Perché l’etica del trauma sta diventando sempre più importante come fattore da considerare nel suo trattamento?
Alcune esperienze traumatiche possono essere tanto complesse quanto diverse, e possono includere disastri naturali, violenza domestica, abuso sessuale, traffico di esseri umani, abbandono e negligenza, incidenti stradali, immigrazione, così come essere testimoni di uno di questi eventi (Covington, 2012). Il lavoro sul trauma richiede una cura aggiuntiva nelle aree di navigazione del campo minato dell’esperienza del paziente, mantenendo l’autoconsapevolezza come operatore e rispettando le linee guida etiche. Alcuni dei rischi inerenti al trattamento del trauma includono il rischio di ri-traumatizzazione del paziente (M. Black, 2007; McLain, Laughon, Steeves, & Parker, 2007) e la traumatizzazione vicaria del terapeuta (McCann & Pearlman, 1990; Meichenbaum, 2007; Moulden & Firestone, 2007; Slattery & Goodman, 2009).
È quindi imperativo che il terapeuta del trauma aderisca consapevolmente agli standard etici per proteggere il paziente e il professionista da tali danni psicologici.
Lo scopo dell’articolo: perché l’etica del trauma
Il seguente articolo esplorerà come è nato il Codice Etico Canadese per gli Psicologi (CCEP) come documento aspirazionale, il rischio nel trattamento del trauma per il paziente e il terapeuta e le conseguenti implicazioni etiche per la pratica. È nelle implicazioni per la pratica che saranno fornite raccomandazioni specifiche per affrontare i fattori di rischio per i pazienti e gli operatori discussi di seguito.
I termini terapeuta, operatore e psicologo sono usati in modo intercambiabile in questo documento per riferirsi a qualsiasi persona legata dalla professione ai principi del CCEP. È anche importante notare che mentre c’è una discussione riguardante l’applicazione del CCEP alle questioni discusse di seguito, l’imperativo etico più in generale implica la consapevolezza, l’aderenza e l’acculturazione generale di uno psicologo ai suoi principi morali intrinseci più che a qualsiasi documento etico. Questo è anche discusso in maggior dettaglio di seguito.
Rischio di ri-traumatizzazione del paziente
Anche se molti studi notano che il rischio di ri-traumatizzare un paziente è basso nel processo di consulenza sul trauma (Griffin, Resick, Waldrop, & Mechanic, 2003; Newman, Walker, & Gefland, 1999), rimane comunque un rischio. Si può considerare simile al rischio di morte durante una comune e semplice procedura chirurgica, anche un semplice intervento chirurgico richiede l’abilità e la competenza del medico in quanto i pazienti contano di ricevere le dovute cure e attenzioni che vengono promesse dal campo medico. Il rischio di una comune procedura aumenterebbe esponenzialmente nel caso in cui il medico sviluppasse un atteggiamento di compiacenza, fosse distratto durante la procedura, o fosse poco preparato.
È quindi fondamentale che i terapeuti del trauma diventino e rimangano consapevoli di come un paziente possa essere ritraumatizzato durante il processo terapeutico, e che i terapeuti frenino l’autocompiacimento nel momento in cui il recupero del trauma diventa un bisogno/problema sempre più specifico nel loro studio (T. Miller, 2007). Il trauma sta travolgendo il campo della psicologia mentre ci muoviamo in quella che T. Miller (2007) ha definito una “cultura dell’odio” che viene evidenziata da un aumento di episodi di crudeltà come la violenza del proprio partner, sparatorie nelle scuole e in pubblico, pedopornografia e altra pornografia sessualmente violenta.
Ci sono un certo numero di variabili che aumentano il rischio di ri-traumatizzazione del paziente, compresi i fattori del paziente e dell’operatore. I fattori del paziente includono la capacità del paziente traumatizzato di fornire veramente il consenso informato (McLain et al., 2007), e la rivisitazione ed elaborazione dei ricordi traumatici (Aoki, 2008; Becker-Blease, 2007), mentre i fattori del terapeuta includono l’atteggiamento (Tjeltveit & Gottlieb, 2010) e la competenza (Campesino, 2007; T. Miller, 2007) mentre si attiene al codice etico.
Fattori del paziente: Stress e Vulnerabilità
Trauma e consenso informato.
Come menzionato sopra, lavorare attraverso un’esperienza traumatica può risultare emotivamente caotico per il paziente, ed è prudente considerare se un paziente che sperimenta il caos emotivo è capace di dare il suo consenso alla terapia (McLain et al., 2007). Scoprire le ferite psicologiche del trauma può aumentare i livelli di stress di alcuni pazienti a tal punto da rendere quasi impossibile un’adeguata comprensione dei rischi e dei benefici della terapia, come indicato nel processo di consenso informato previsto dal CCEP (CPA, 2000) (M. Black, 2007; McLain et al., 2007).
I genitori di bambini traumatizzati possono anche richiedere ulteriore assistenza per comprendere l’obbligo del terapeuta agli standard etici del consenso informato (Morris, Hegarty, & Humphreys, 2012). Se il genitore o il caregiver sono stati esposti al trauma, il loro giudizio può essere offuscato per quanto riguarda i rischi e i benefici, nonché i limiti di riservatezza che riguardano il paziente bambino (McLain et al., 2007).
I pazienti possono avvicinarsi al processo terapeutico con fiducia disinibita e firmare qualsiasi modulo messo davanti a loro per iniziare il processo di guarigione se sono disperati e quindi pronti a fare qualsiasi cosa per far sparire il dolore prima per loro stessi o per i loro figli. Come tale, alcuni pazienti (o genitori di pazienti bambini) possono iniziare il processo di trattamento del trauma disinformati e ingenui rispetto alla possibilità di un aumento del dolore e dell’agitazione psicologica che può verificarsi una volta che l’elaborazione dell’evento traumatico è iniziata (Goldsmith, Barlow, & Freyd, 2004).
Memorie traumatiche.
Judith Herman (1997) è una psichiatra rinomata nell’area del trattamento del trauma e afferma che è necessario per il terapeuta e il paziente scavare nei ricordi del trauma dopo che i pazienti hanno sperimentato un danno psicologico come risultato di un evento traumatico o di una prolungata esposizione al trauma. Lavorare attraverso tali ricordi può essere angosciante e sconvolgente, e può anche essere debilitante nella complessità e nella realizzazione (Aoki, 2008; Becker-Blease, 2007).
L’inconsapevolezza ha una funzione di sopravvivenza all’interno della psiche (Becker-Blease, 2007), il che significa che una maggiore cognizione e comprensione dei ricordi traumatici può essere devastante. Il “trauma da tradimento”, per esempio, è definito come un profondo e intenzionale tradimento della fiducia causato da qualcuno in una relazione così significativa per la vittima che la vittima diventa “cieca” o consapevolmente ignorante dell’evento (Freyd, 1996). Inoltre, le vittime di tradimento e di altri tipi di trauma sono spesso istruite dal perpetratore a mantenere il loro silenzio a tal punto che l’incidente può non essere così traumatizzante come sia invece la paura di rivelarlo (Becker-Blease, 2007).
Ricordare eventi traumatici per alcuni pazienti può farli “diventare punti di riferimento psicologici, che diventano punti di riferimento minacciosi per eventi futuri nella vita di un individuo” (Aoki, 2008, p. 351).
Alcuni metodi di trattamento includono la terapia di esposizione per alleviare i flashback o gli incubi, o le terapie cognitive e narrative per esplorare e sviluppare il significato dell’evento traumatico nella vita del paziente (Aoki, 2008). Questo lavoro potenzialmente difficile e doloroso giustifica la considerazione di chi determina quando il danno psicologico si sta verificando nel paziente durante il processo terapeutico (McLain et al., 2007).
Senza dubbio il paziente ha il diritto di terminare la sessione o la consulenza, ma data la natura sconvolgente del lavoro sul trauma e il possibile stato di sconvolgimento emotivo del paziente, si deve determinare se il paziente sta incontrando una ri-traumatizzazione o sentimenti intensi comuni nel trattamento del trauma (McLain et al., 2007). Inoltre, il contesto del trauma nella vita del paziente e il potenziale di danno continuo devono essere considerati e compresi a livello individuale e culturale (Strom et al., 2012).
Trappole per terapeuti: dove sta l’etica del trauma?
Educazione e formazione.
Mentre tutti i tipi di lavoro terapeutico sono difficili per quanto riguarda la ricerca di aiutare le persone ad aiutare sé stesse, forse nessuno è più impegnativo del lavoro sul trauma. Le persone esposte a eventi traumatici spesso entrano nello studio del terapeuta emotivamente danneggiati, vulnerabile e a volte instabili (Goldsmith et al., 2004). A causa del limitato curriculum sul trauma nei programmi di laurea, pochissimi terapeuti hanno una formazione formale sul trattamento del trauma e quindi finiscono per sviluppare i propri programmi educativi basati su conferenze, libri e articoli (Courtois & Gold, 2009) nonostante la raccomandazione specifica del CCEP (CPA, 2000) che uno psicologo dovrebbe praticare solo nell’area di sua competenza.
Questo può mettere il terapeuta in pericolo di non avere né un’adeguata esperienza pratica, né un supervisore esperto che supervisioni il processo di trattamento. Come tale, un professionista del trauma alle prime armi con buone intenzioni può finire per causare più danni che benefici cercando di esplorare troppo a fondo e troppo in fretta, per il desiderio di capire e aiutare, così come per saziare la sua curiosità (Campesino, 2007; T. Miller, 2007).
Questo approccio può anche mettere l’operatore a rischio di perdere eventi contestuali chiave e fattori scatenanti come l’esposizione mediatica in corso relativa all’evento traumatico, le apparizioni in tribunale del paziente, così come le successive risposte del paziente come fantasie di vendetta e/o ideazione omicida (Campesino, 2007). Non è solo l’operatore non addestrato ad essere a rischio di ri-traumatizzare i pazienti.
Anche i terapeuti esperti in traumi possono diventare indulgente nella loro pratica e quindi vulnerabili al cattivo giudizio a causa della natura faticosa del lavoro e/o della compiacenza (Tjeltveit & Gottlieb, 2010). L’aver “sentito tutto” mette il terapeuta a grande rischio di ignorare o minimizzare l’impatto del trauma sulla vita del paziente (Tjeltveit & Gottlieb, 2010), mettendo così il paziente a rischio di ri-traumatizzazione attraverso l’abbandono emotivo.
I pazienti che sono ri-traumatizzati dall’esposizione ripetuta a eventi traumatici o a causa della negligenza del terapeuta sono a maggior rischio di sviluppare dipendenze da droghe/alcol, di sperimentare una crisi di salute mentale, o di agire con violenza verso sé stessi e/o gli altri (Covington, 2012).
C’è bisogno di un curriculum informato sul trauma negli studi universitari e di studi continui sulle migliori pratiche per garantire una cura responsabile dei pazienti anche per i terapeuti più esperti (Goldsmith et al., 2004). Come menzionato prima, la pratica etica richiede che i terapeuti cerchino, raggiungano e mantengano la competenza nella loro area di pratica (CPA, 2000). La pratica etica riguarda la cura responsabile del paziente e del terapeuta del trauma.
Rischio del terapeuta per il trauma vicario (VT) VT
Definizione e sintomi
Il VT si verifica quando le prospettive e le convinzioni dei professionisti sul mondo che li circonda vengono profondamente alterate nel tempo a causa del coinvolgimento e dell’esposizione ripetuta e prolungata al trauma degli altri (McCann & Pearlman, 1990). Il VT può anche risultare in una ri-traumatizzazione del terapeuta nel caso in cui questi abbia subito un proprio trauma o un evento traumatico.
Gli individui sperimentano i sintomi in modo diverso, ma i sintomi generalmente includono disturbi fisici/psicosomatici come mal di testa, sudorazione, ritmo cardiaco irregolare e affaticamento (Meichenbaum, 2007; Moulden & Firestone, 2007; Slattery & Goodman, 2009), disturbi emotivi come la sensazione di distacco dalle proprie emozioni (Slattery & Goodman, 2009), aumento dei sentimenti o irritabilità, frustrazione, ansia e depressione (Moulden & Firestone, 2007), disturbi cognitivi come immagini intrusive o flashback relativi alla storia del paziente (Moulden & Firestone, 2007), giudizio distorto riguardo al comportamento e alle intenzioni degli altri (Morran, 2008), e cambiamenti di comportamento come un aumento dell’uso di droghe e alcol in una piccola percentuale di terapeuti (Edmunds, 1997; Follette, Polusny, & Milbeck, 1994; L. Miller, 1998). Come e se il VT o la ri-traumatizzazione del terapeuta vengono sperimentati a livello individuale è ampiamente influenzata da una serie di fattori personali.
Fattori di rischio del terapeuta
Ci sono un certo numero di fattori variabili che aumentano il rischio di VT per il terapeuta, come la quantità di esposizione a materiale traumatico, le esperienze del terapeuta stesso, e confini vaghi o ridotti (T. Black, 2008; Meichenbaum, 2007). La terapia del trauma può essere profondamente sconvolgente in quanto può comportare l’ascolto ripetuto di resoconti grafici delle più terribili tragedie e atti di crudeltà umana immaginabili (T. Black, 2008; Courtois & Gold, 2009; Covington, 2012; Meichenbaum, 2007).
Covington (2012) riconosce che il coinvolgimento empatico aumenta la vulnerabilità del terapeuta, quando i terapeuti si aprono alla comprensione del dolore del loro paziente, ciò che inizia come un processo di cura profonda può svilupparsi in cinismo e apatia per un periodo di tempo prolungato. La storia o l’esperienza personale di un terapeuta con un trauma può aumentare la sua suscettibilità a ereditare e personalizzare il trauma degli altri, poiché ascoltare la storia traumatica di un altro può innescare i pensieri e i sentimenti delle esperienze del terapeuta stesso (McCann & Pearlman, 1990; Meichenbaum, 2007). La chiarezza dei confini professionali può essere offuscata quando il senso di responsabilità del terapeuta diventa più alto a causa dello stato di vulnerabilità del paziente e l’ammirevole assunzione di rischio emotivo del paziente nell’impegnarsi nel processo terapeutico.
Campesino (2007) ha condotto una ricerca con le vittime di traumi e ha evidenziato il rischio di diventare profondamente connessi con loro. Campesino ha dichiarato che ci sono state volte in cui ha esaminato le sue motivazioni per voler mantenere la connessione con il paziente, come il voler essere il soccorritore, il voler sentire un senso di scopo e necessità, o il voler soddisfare qualche altro desiderio individuale. È per questa ragione che l’etica riguardante i chiari confini tra paziente e terapeuta è stata stabilita per aiutare e proteggere il paziente e il professionista (CPA, 2000).
Implicazioni e raccomandazioni per la pratica: fondere l’etica del trauma nella propria identità professionale
Salvaguardia etica
Il termine salvaguardia è definito come “(a) qualcosa che serve come protezione o difesa o che garantisce la sicurezza, (b) un permesso per un passaggio sicuro” (Dictionary.com, 2012).
Credo che quando si lavora con le vittime di traumi, salvaguardare significa innanzitutto ancorare il processo terapeutico a principi etici come il CCEP (CPA, 2000) per creare uno spazio sicuro per il paziente per condividere la sua storia così come un luogo di integrità per l’operatore.
Un’analogia appropriata può essere quella di usare la gabbia di un sommozzatore per coloro che studiano il comportamento degli squali, il lavoro è probabilmente pericoloso e spaventoso, ma la gabbia crea uno spazio sicuro per i sommozzatori e gli squali per lo studio e l’interazione in modo che i sommozzatori siano in grado di trarre intuizioni e comprensione usate poi a beneficio degli squali.
Trattare la pratica etica come l’aspetto più importante del processo terapeutico permette all’operatore di aumentare i propri fattori protettivi e il senso di integrità, diminuendo la propria vulnerabilità a diventare un rischio per se stesso e per il paziente (Tjeltveit & Gottlieb, 2010). I quattro principi gerarchici del CCEP:
(a) Rispetto per la dignità delle persone
(b) Cura responsabile
(c) Integrità nelle relazioni
(d) Responsabilità verso la società (CPA, 2000, p. 8)
Questi costringono gli psicologi ad affidarsi al codice come guida “nella loro condotta, pensiero e pianificazione quotidiana” per affrontare questioni come l’autonomia del paziente, la vulnerabilità del paziente, la competenza dell’operatore e la cura di sé nel tentativo di salvaguardare il paziente e l’operatore dal danno.
Integrare l’etica del trauma nel trattamento
Integrare l’etica nel trattamento del trauma può offrire un’esperienza di guarigione in sé e per sé per il paziente, poiché il potere e/o il controllo che è stato perso durante l’evento traumatico viene ripristinato mentre l’operatore onora l’autonomia del paziente e offre empatia e rispetto al paziente (Goldsmith et al., 2004; Gottlieb, Handelsman, & Knapp, 2008).
Gottlieb et al. (2008) hanno discusso sul concetto di acculturazione etica in cui il terapeuta adotta l’etica come parte del suo modo di essere. Hanno affermato che la pratica etica dovrebbe essere più focalizzata sulla gestione del rischio piuttosto che sulle regole, e che dovrebbe definire la migliore pratica possibile piuttosto che funzionare come una guida per evitare la disciplina (Gottlieb et al., 2008). L’etica vista come regole può rispondere solo a domande come “cosa dovrei fare?” mentre l’etica vista come virtù inerenti al carattere del professionista risponde a domande come “chi dovrei essere?” (Jordan & Meara, 1990).
Mentre il CCEP può riflettere gli standard etici a cui aspirare (CPA, 2000), Jordan e Meara (1990) hanno affermato che perseguire gli ideali è un’azione imperativa che definisce il professionista e non dovrebbe essere visto come una semplice opzione per i professionisti. I professionisti che considerano la loro virtù e la loro etica come un tutt’uno dimostreranno rispetto e cura per tutti, il che non solo servirà a salvaguardare il percorso terapeutico della vittima del trauma, ma anche a salvaguardare ogni individuo che l’operatore incontra, compreso se stesso.
Creare studenti informati sul trauma e sull’etica del trauma
Come accennato in precedenza, sembra esserci poca formazione formalizzata a livello universitario che affronti il trattamento del trauma nella profondità necessaria. I programmi di formazione per coloro che sono interessati al trattamento del trauma richiedono una trasformazione per produrre studenti che siano pronti, desiderosi e capaci di praticare (T. Miller, 2007).
Tali programmi di formazione devono combinare la scienza degli approcci basati sull’evidenza e le migliori pratiche con un’educazione all’etica e alla morale (Litz & Salters-Pedneault, 2008; T. Miller, 2007), prestando particolare attenzione alla rilevanza culturale, alla consapevolezza e alla sensibilità (Mattar, 2010). Questa lacuna nell’educazione e il crescente numero di pazienti che accedono ai servizi a causa del trauma sono la prova della necessità che i programmi di laurea in psicologia includano un corso sul trauma come parte del loro curriculum di base.
T. Black (2008) ha completato uno studio con i suoi studenti riguardo ai modi efficaci per insegnare la pratica del trauma senza traumatizzare gli studenti nel processo. Lo studio ha riconosciuto che senza un’adeguata attenzione e controllo gli studenti sarebbero stati a rischio di essere traumatizzati a causa dell’esposizione ripetuta a immagini orribili e racconti inquietanti di incidenti traumatici a livello personale e globale (T. Black, 2008).
T. Black ha scoperto che attraverso l’esposizione diluita, monitorando le reazioni degli studenti, incoraggiando l’autoconsapevolezza e la riflessione degli studenti stessi e offrendo “scelta, controllo, messa a terra e risorse” (p. 48) gli studenti sono stati in grado di rimanere aperti all’apprendimento del trattamento del trauma. Questo supporta ulteriormente l’evidente necessità di includere un corso sul trauma nei programmi di laurea o almeno un corso di specializzazione per coloro che intendono lavorare sul trauma.
Cura di se stessi
Per quanto riguarda la cura di sé, il CCEP afferma che gli psicologi dovrebbero “impegnarsi in attività di cura di sé stessi che aiutino ad evitare condizioni (ad esempio, burnout, dipendenze) che potrebbero compromettere il giudizio e interferire con la loro capacità di beneficiare e non danneggiare gli altri” (CPA, 2000, p. 17).
Anche se c’è una grande quantità di letteratura che sostiene l’importanza di una buona pratica di auto-cura (T. Black, 2008; Bowman & Roysircar, 2011; Covington, 2012), sembra essere la cosa che più comunemente cade nel dimenticatoio quando gli psicologi cercano di soddisfare le altre richieste nella loro vita. Trascurare la cura di se stessi aumenta significativamente alcuni rischi come il burnout del terapeuta e l’esperienza della VT, che può portare a una serie di effetti negativi sulla vita del terapeuta come precedentemente detto (Meichenbaum, 2007).
Bowman e Roysircar (2011) hanno affermato che la cura di sé può essere vista come una parte essenziale della giornata lavorativa, insieme all’incontro con i pazienti, al lavoro d’ufficio e così via. Questo sentimento è ripreso da Meichenbaum (2007) che ha suggerito che il datore di lavoro è in grado e ha la responsabilità di incoraggiare la cura di sé nei suoi dipendenti dando il tempo al personale di fare “check-up emotivi” (p. 20) durante le riunioni, fornendo attrezzature per la salute e il fitness in loco, e fornendo opportunità educative focalizzate sullo sviluppo professionale, personale e spirituale.
Bowman e Roysircar (2011) hanno discusso uno specifico programma di formazione sul lavoro offerto dal Disaster Shakti Multicultural Centre, che è un programma gestito dall’Antioch University del New England che offre un’azione di sensibilizzazione sui temi della giustizia sociale nelle comunità che sono state colpite da un disastro naturale. Al Disaster Shakti Multicultural Centre, gli operatori vengono formati per quanto riguarda la cura di sé efficace in sette ambiti: emotivo, fisico, spirituale, intellettuale, sociale, relazionale e della sicurezza (Bowman & Roysircar, 2007).
Una formazione e un’educazione così dettagliate dimostrano che la cura di se stessi si estende ben oltre il concetto comune di cura di sé vista come fare un bagno caldo, leggere un buon libro o fare una passeggiata. Piuttosto, credo che la cura di sé sia l’effetto cumulativo dell’attenzione e della compassione per se stessi in tutti gli ambiti elencati sopra, in modo che i terapeuti siano in sintonia con le loro emozioni, coi loro pensieri e con le loro esperienze, e che siano in grado di impegnarsi in una pratica riflessiva che porti avanti il significato, lo scopo e il valore di impegnarsi in un lavoro così difficile su base continua.
Supervisione e altre attività professionali
Sia che siano nuovi o esperti nella pratica del trattamento del trauma, è essenziale che i terapeuti ricevano una formazione continua sulle nuove ricerche e sui risultati delle migliori pratiche per raggiungere, aumentare o mantenere i loro livelli di competenza (Canadian Centre on Substance Abuse, 2012; CPA, 2000; Mattar, 2010).
Basandosi sul lavoro della dottoressa Stephanie Covington, il Canadian Centre on Substance Abuse (2012) ha citato quattro principi chiave che sono ritenuti essenziali per gli operatori nel fornire cure informate sul trauma, come la consapevolezza del trauma, compreso il suo ampio impatto sugli esseri umani, la capacità di stabilire un ambiente di sicurezza fisica ed emotiva e la fiducia, l’importanza di fornire ai pazienti “opportunità di scelta, collaborazione e connessione” (p. 3), e l’uso di approcci basati sulla forza e sullo sviluppo delle abilità nel trattamento del trauma.
Goldsmith et al. (2004) hanno sostenuto che la “comprensione approfondita del trauma, dei suoi effetti e del suo potenziale di influenzare le dinamiche del trattamento è essenziale per la terapia delle vittime di traumi” (p. 457). Anche Allmark et al. (2009) hanno riconosciuto la necessità di una formazione continua del terapeuta, ma hanno anche affermato che i terapeuti dovrebbero ricevere supporto a livello individuale e di gruppo come parte della politica del datore di lavoro, oltre a mettere in atto politiche a un livello più alto per fornire supporto ai terapeuti privati che potrebbero non avere accesso a un team. Il supporto può essere fornito ai terapeuti utilizzando un approccio di gruppo interdisciplinare che comprende un certo numero di professionisti dell’aiuto in diversi campi (T. Miller, 2007) che può massimizzare i risultati per il paziente mentre fornisce intuizione, significato e sentimenti di scopo per gli operatori coinvolti.
È anche importante per gli operatori del trauma impegnarsi in una regolare e intensa supervisione per mantenere la loro integrità etica. Un supervisore può garantire che il terapeuta mantenga un carico di lavoro equilibrato di pazienti traumatici e non traumatici per ridurre la probabilità di VT e burnout (Meichenbaum, 2007). Inoltre, una supervisione efficace e significativa non solo fornisce un’opportunità per l’elaborazione, il debriefing e il lavoro verso i propri obiettivi professionali, ma può anche proteggere indirettamente i pazienti da terapeuti inesperti (Allmark et al., 2009).
I terapeuti possono anche contattare la loro associazione per avere supporto nel prendere decisioni etiche e per cercare supervisione quando lavorano con le vittime di traumi (McLain et al., 2007). Molti organismi professionali come la CPA e l’American Psychiatric Association forniscono supporto ai professionisti fornendo un codice etico per la pratica, pubblicazioni, corsi online, così come molti altri servizi per i membri.
Un supporto addizionale può essere necessario tra una sessione e l’altra o dopo il completamento/termine della sessione di terapia per i pazienti ad alto bisogno/alto rischio. Fornire a questi pazienti un numero verde per le crisi e altri servizi 24 ore su 24, come i centri di supporto per le crisi, è di massima importanza. Forse la cosa più importante è che terapeuti e pazienti devono trovare un modo per parlare apertamente di esperienze traumatiche per diminuire il tabù che la società ha posto su di esse (Becker-Blease & Freyd, 2006).
Non chiedere dell’elefante nella stanza (il trauma) lascia il paziente a grande rischio di essere calpestato da esso. Tale libertà e accettazione incondizionata di parlare del trauma aumenta la capacità del paziente e del terapeuta di imparare dall’esperienza, tenendo presente che è responsabilità etica del terapeuta assicurarsi che il paziente sia in grado di gestire la rivelazione (Becker-Blease & Freyd, 2006). Mentre si lavora attraverso la rivelazione del paziente, è essenziale per i terapeuti essere consapevoli che non è necessario essere protetti da tutte le emozioni negative e dolorose, perché mentre alcuni sentimenti sconvolgenti come la rabbia, il senso di colpa e la vergogna possono essere negativi, non sono sempre dannosi e possono anche essere una parte necessaria del processo terapeutico (Becker-Blease & Freyd, 2006).
Considerazioni culturali
Ci sono una serie di fattori che il terapeuta culturalmente competente deve conoscere quando tratta le vittime di traumi (Brown, 2008; Goldsmith et al., 2004; T. Miller, 2007). Forse la più grande barriera culturale da superare è il riconoscimento che alcune etnie mantengono valori che impediscono o inibiscono alle persone di quella cultura di parlare apertamente dell’esperienza traumatica, se è permesso loro di parlarne (Goldsmith et al., 2004).
Prima di esplorare esperienze e ricordi traumatici, il terapeuta dovrebbe prima stabilire una chiara comprensione di quali prospettive, credenze e valori componevano la realtà del paziente prima dell’incidente o delle esperienze traumatiche (Brown, 2008). Questo è ancora più pertinente con i pazienti delle minoranze culturali la cui esposizione al trauma può non essere evidente, come Brown (2008) ha affermato, le oppressioni possono sembrare così familiari alle persone come un rumore di fondo della loro vita che possono non avere alcun costrutto cognitivo in cui collocare questi incontri, hanno semplicemente il disagio post trauma e la disfunzione derivante dalla battaglia quotidiana contro un esercito di piccoli agenti tossici (p. 106).
Covington (2012) ha affermato chiaramente l’importanza di valutare la prontezza e la capacità del paziente di iniziare ad elaborare il trauma. Per valutare il livello di prontezza ha suggerito che il terapeuta faccia una serie di considerazioni tra cui assicurarsi che il paziente sia in grado di utilizzare alcune abilità di coping, non abbia crisi incombenti o emergenze di vita come la minaccia di rimanere senza casa, voglia fare il lavoro, sia in grado di accedere ai supporti se dovesse cadere in crisi, non stia abusando di droghe o alcol in misura tale da compromettere la sua capacità di fare il lavoro, non sia attualmente o recentemente stato suicida, e abbia un piano di cura e supporto stabile in atto (Covington, 2012).
Anche se il paziente è attualmente considerato stabile, è importante assicurarsi che lavorare attraverso l’evento o le esperienze traumatiche non metterà il paziente in nessun tipo di crisi di emergenza prevedibile come un aumento dell’uso di droga o di alcol a causa dell’incapacità di far fronte alla natura angosciante del processo di trattamento del trauma (Covington, 2012).
Trattare il trauma in modo culturalmente competente e rispettoso implica offrire ai pazienti “scelta, controllo, empatia e rispetto” (Goldsmith et al., 2004, p. 458) nel processo terapeutico. Quando i terapeuti intraprendono azioni coerenti con i principi del CCEP (CPA, 2000), i pensieri, i sentimenti e i comportamenti di impotenza e inutilità che i pazienti hanno provato durante l’esperienza traumatica possono essere messi in discussione, e questo può incoraggiare i pazienti a prendere in mano la propria vita dentro e fuori l’ufficio del terapeuta (Goldsmith et al., 2004).
L’empowerment delle vittime di traumi e dei sopravvissuti può anche estendersi ben oltre le mura dello studio quando la consapevolezza, la difesa e la comprensione sono create a livello sociale, spesso attraverso i media che toccano i cuori e le case delle masse (Goldsmith et al., 2004). Il trauma di uno è spesso simile al trauma di molti e T. Miller (2007) ha forse detto meglio di tutti che “i bisogni psicologici e sociali degli individui sono strettamente legati ai bisogni della comunità mondiale (p. 895)”.
Riassunto e conclusione – come fondere quindi l’etica del trauma nella propria pratica professionale?
La terapia e il trattamento del trauma possono essere difficili e hanno rischi intrinseci per i pazienti e gli operatori sotto forma di
ri-traumatizzazione e VT, rispettivamente. Ci sono una serie di fattori che sono stati discussi che aumentano questi rischi, come la capacità del paziente di fornire un consenso veramente informato, l’elaborazione dei ricordi traumatici, e la mancanza di istruzione e di formazione del terapeuta.
Altri fattori di rischio che riguardano il terapeuta sono legati all’autoconsapevolezza e al monitoraggio della gestione del carico di lavoro, conoscendo i propri fattori scatenanti legati al trauma personale e ai confini vaghi o scadenti.
Ci sono, comunque, un certo numero di misure protettive che possono essere prese per mitigare questi rischi e per rinforzare il legame etico dell’operatore alla sua pratica. Queste misure includono che gli operatori si acculturino eticamente (integrando la pratica etica nel loro modo di essere), offrendo un curriculum di livello universitario per creare studenti informati sul trauma, rendendo la cura di sé una priorità, impegnandosi in una regolare supervisione a più livelli, ed essendo consapevoli in ogni momento dell’identità culturale, delle percezioni e dei valori del paziente e di se stessi.
Quando gli operatori vedono l’etica come un documento di governance per scopi legali che è qualcosa di separato da loro stessi, col tempo possono sviluppare sentimenti di risentimento per la costrizione percepita e quindi non riescono a dare il dovuto rispetto al potere che detengono e alle vulnerabilità dei loro pazienti (Gottlieb et al., 2008). Questo può essere particolarmente pericoloso o dannoso quando si lavora con le vittime di traumi. Ma quando i terapeuti abbracciano, aderiscono e integrano i principi etici nella loro identità professionale, comunicano una profonda empatia e rispetto per le esperienze e l’autonomia di tutti.
La dottoressa Jean Pettifor (1996) ha saggiamente notato che “interiorizzare le virtù professionali è un prerequisito per l’applicazione competente dei principi etici” (p. 4) e che un buon terapeuta considererà costantemente come i pazienti sono influenzati dalle sue azioni.
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Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Mailloux, Sharon. (2014). The ethical imperative: Special considerations in the trauma counseling process. Traumatology: An International Journal. 20. 50. 10.1177/1534765613496649.
