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Flash Technique e Terapia EMDR: 4 Casi Clinici

Psicoterapeuta con più di 40 anni di esperienza, Senior EMDRIA Trainer e ideatore della FLASH TECHNIQUE. È autore o editore di cinque libri su Psicoterapia e uso dell’EMDR ed è un trainer interna...
Flash Technique e Terapia EMDR

Lo scopo di questo articolo è introdurre la Flash Technique, una nuova tecnica utilizzata durante la fase di preparazione della terapia EMDR per facilitare l’elaborazione di ricordi traumatici, che possono risultare difficili da accedere per i pazienti.

Evidenze suggeriscono che la Flash Technique può essere utile ai pazienti per accedere inizialmente ai loro ricordi traumatici con meno difficoltà, riducendo l’intensità emotiva in modo tale da favorire una più facile elaborazione utilizzando la terapia EMDR. La Flash Technique sembra essere ben tollerata da pazienti di tutte le età, tra cui anche bambini, è breve e relativamente indolore anche per coloro che hanno ricordi target particolarmente disturbanti e può essere insegnata facilmente ai clinici. La caratteristica più distintiva è la possibilità di permettere al paziente di elaborare un ricordo altamente disturbante senza accedervi in modo vivido. In questo articolo verranno presentati brevemente 4 casi, in cui la Flash Technique è stata usata da 4 diversi terapeuti. Il presente articolo ipotizza vari meccanismi di azione e discute gli effetti nei termini della teoria del riconsolidamento della memoria.

 

Le Otto Fasi dell’EMDR

Le Prime Quattro Fasi

Questo articolo tratta le prime quattro fasi del protocollo standard EMDR. Le prime due fasi permettono al terapeuta di formulare il caso, preparare il paziente per l’elaborazione EMDR e a selezionare i ricordi target idonei (target) per l’elaborazione. La terza fase, l’assessment, determina quali sono i componenti del ricordo e stabilisce una linea di base di misura per valutare successivamente il miglioramento.

La scala di controllo dell’Unità di Disturbo Soggettiva (Subjective Unit of Disturbance – SUD; Wolpe, 1958) è utilizzata per valutare il livello di disturbo vissuto dal paziente. Durante la quarta fase relativa alla desensibilizzazione, il ricordo viene elaborato tramite la stimolazione bilaterale, a volte accompagnata da commenti da parte del terapeuta (P. Manfield, 2013; descritti in Shapiro, 2001, p. 175), intercalati equidistantemente senza un significato particolare, come ad esempio “Semplicemente nota”, “E’ vero”, “Molto bene”.

Le ultime Quattro Fasi

Quando un’elaborazione EMDR è ben riuscita, vengono implementate le tre fasi successive dopo che un ricordo traumatico è stato completamente desensibilizzato. L’installazione rafforza la prospettiva adulta che era stata probabilmente sostituita originariamente da una distorsione cognitiva associata al ricordo. La scansione corporea controlla se ci sono delle sensazioni disturbanti residuali collegate al ricordo.

La chiusura prepara il paziente a lasciare la seduta in uno stato emotivo equilibrato e fornisce istruzioni per la gestione del tempo tra una seduta e l’altra. L’ottava fase, la rivalutazione, avviene durante la successiva seduta, in cui il terapeuta verifica come si sono mantenuti i risultati della precedente elaborazione, e se serve un’ulteriore elaborazione di quel ricordo.

 

Affrontare il Trauma Intenso

Elaborare il Trauma Soverchiante

Ci sono alcuni clienti il cui materiale traumatico è troppo disturbante per riuscire a restare emotivamente stabili quando lo accedono e tendono a esserne soverchiati, oppure si bloccano. Diverse terapie includono elementi che permettono al paziente di elaborare il trauma soverchiante attraverso un livello più moderato di attivazione. Alcune di queste sono le stimolazioni bilaterali dell’EMDR, il metodo del contare (Ochberg, 1996), il conteggio progressivo (Greenwald, 2008), terapie che sembrano sottoporre ad un compito la memoria di lavoro in modo tale da non permettere al paziente di svolgere simultaneamente un compito e di mantenere un ricordo vivido e disturbante del trauma (Maxfield, Melnyk, & Hayman, 2008; Shapiro, 2001).

Nella terapia EMDR, diverse tecniche sono state sviluppate per aiutare quei pazienti il cui ingaggio terapeutico sembra essere compromesso da una sovra o sotto modulazione. In aggiunta ad un’ampia fase di preparazione, alcune procedure vengono applicate quando la desensibilizzazione si blocca. Alcune tecniche prevedono un’esposizione graduata, oppure sostituiscono il ricordo originale con uno modificato e meno disturbante (Forgash, 2004; Gomez, 2014; Shapiro, 2001). Alcune limitano il tempo con cui il paziente pensa al ricordo, fino a soli 2 secondi e poi gradualmente aumentano la quantità di tempo (Greenwald, 2008; Kinowski, 2003; Knipe, 2008).

Altri rafforzano le connessioni dei pazienti con le loro identità adulte positive durante l’elaborazione, in modo tale che il materiale traumatico possa essere visto da una certa distanza, piuttosto che essere rivissuto (Forgash, 2004; Korn & Leeds, 2002; U. Lanius, 2005; Leutner & Cronauer, 2010; P. Manfield, 2010; P. Manfield & Shapiro, 2003; Shapiro, 2001). Importanti ai fini del presente articolo, sono le tecniche della titolazione abbinata (spezzettare tanti piccoli momenti per l’elaborazione; n.d.t.) (Kinowski, 2003) e la posizione dell’osservatore (Shapiro, 2001).

Titolazione Abbinata

Kinowski (2003), prendendo spunto dall’approccio di  Peter Levine dell’esperienza somatica (1997), nel suo processo di titolazione abbinata, ha adattato l’esercizio della pendolazione all’EMDR. Inizialmente aiutò il paziente a sviluppare una connessione con un’immagine-risorsa al fine di far sentire il paziente più resiliente, e per limitare la sua esposizione al materiale traumatico, lo istruiva ad andare “ai bordi” del ricordo traumatico.

In aggiunta, limitò la quantità di trauma a cui esporre il paziente, guidandolo verbalmente in tempo reale nel connettersi alla risorsa, proseguendo “ai bordi” del trauma, per poi ritornare alla risorsa. Nel suo protocollo, i pazienti ripetutamente si spostavano dalla risorsa al materiale traumatico e viceversa. Con il tempo, Kinowski ha progressivamente allungato le esposizioni rendendole più centrali al trauma. Durante tutto il processo, valutava se ogni contatto con il trauma fosse troppo intenso, verificando se il paziente riportava difficoltà nel ritornare allo stato-risorsa.

Mantenere la Posizione dell’Osservatore

Shapiro (2001) ha sostenuto che “le componenti [dell’EMDR] sono volte a convincere il paziente che è più grande della sua patologia e che può rimanere un osservatore dei suoi effetti precedentemente vissuti come soverchianti” (p. 141). Il ruolo dell’osservatore (orientamento al presente) sembra prevenire il rivivere l’esperienza dolorosa legata all’esperienza traumatica. Shapiro ipotizza che la posizione dell’osservatore aumenta un’attenta consapevolezza.

 

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L’EMDR Può Modificare in Modo Permanente i Ricordi Traumatici

L’impatto osservato relativo all’efficacia dell’EMDR, suggerisce quanto faciliti la cancellazione permanente (cancellazione), soddisfacendo quindi entrambe queste condizioni necessarie. L’EMDR è un trattamento che, durante le fasi dell’assessment e della desensibilizzazione, permette di accedere al ricordo traumatico nella sua pienezza durante le fasi dell’assessment e della desensibilizzazione, tra cui il vivere un’esperienza disattesa (contraddittoria).

Durante l’EMDR, rievocare un ricordo tramite la stimolazione bilaterale, assieme all’assenza delle emozioni soverchianti, o di un intenso senso di un pericolo imminente oppure di vergogna, probabilmente costituisce l’errore di previsione necessario.

Caratteristiche Necessarie per il Recupero dei Ricordi

La ricerca sul riconsolidamento della memoria ha mostrato che la memoria deve essere recuperata affinché avvenga la cancellazione, ma non è chiara rispetto a come avviene il recupero. Ad esempio, nella terapia EMDR, il recupero del ricordo è esplicito, manifesto e solitamente emotivo.

La fase di assessment stimola il recupero del ricordo, tra cui gli aspetti visivi, cognitivi, emotivi e somatici legati al ricordo target, tutti aspetti che, assieme alla stimolazione bilaterale, contribuiscono al recupero del ricordo da parte del paziente. Infatti, i più esperti terapeuti EMDR confermano che quando i pazienti evitano di accedere gli aspetti legati ad un ricordo target durante la terapia EMDR, verosimilmente i miglioramenti in terapia si bloccano.

Tuttavia, è necessario includere tale associazione conscia ed emotiva al ricordo per recuperarlo? Uno studio sugli animali conclude che il riconsolidamento e la cancellazione possono avvenire anche se il richiamo emotivo (“espressione”) del ricordo traumatico viene bloccato chimicamente. Ciò sembra essere il caso anche con la Flash Technique (FT) descritta qui di seguito.

Qual è la quantità minima di tempo necessaria per la ritenzione di un ricordo all’interno della memoria di lavoro, per soddisfare le condizioni necessarie per il recupero? Vi sono diversi studi che dimostrano che anche solo 4 millisecondi di accesso ad uno stimolo visivo sono sufficienti per stimolare il recupero dell’informazione completa e l’elaborazione dello stimolo (D. Manfield, 1986; Silverman & Weinberger, 1985; vedi Mansfield, 1997). Inoltre, uno stimolo visivo di meno di 37 millisecondi, viene difficilmente percepito consciamente.

Tuttavia, avrà un impatto psicologico maggiore rispetto alla stimolazione consciamente riconosciuta, la quale infatti non avrà un impatto significativo (Mansfield, 1997). Gran parte di questa ricerca è stata fatta con messaggi subliminali, visivi e verbali, sia positivi che negativi, tra cui alcuni prevedevano l’esposizione subliminale a stimoli di immagini visive (Meyer & Waller, 1999). Nonostante la ricerca di messaggistica subliminale focalizzata sulla percezione di stimoli esterni, è ragionevole sospettare che simili soglie temporali siano applicabili anche a stimoli che provengono dalla memoria a lungo termine.

Ciò che risulta importante ai fini di questo articolo è che

  1. negli animali è possibile recuperare i ricordi traumatici senza la componente emotiva, ed essere comunque modificati e riconsolidati;
  2. è possibile accedere completamente ad un’immagine o ad un messaggio da avere un impatto sullo spettatore, anche se l’esposizione è stata così breve da non permettere allo spettatore di ricordare ciò che è ha visto; e
  3. immagini o messaggi che sono apparsi per un tempo sufficiente per essere stati riconosciuti, non hanno avuto alcun effetto osservabile sullo spettatore.

In base a questi risultati della ricerca e alle nostre esperienze con la Flash Technique, possiamo sospettare che l’estremamente breve esposizione al ricordo traumatico durante la Flash Technique, possa essere sufficiente per soddisfare le condizioni necessarie per il recupero proposto da Ecker et al. (2012), Lee (2009), e altri.

 

La Flash Technique

La Flash Technique viene somministrata durante la fase di preparazione dell’EMDR come modalità rapida e relativamente indolore per ridurre l’intensità dei ricordi molto disturbanti, per facilitare l’elaborazione durante tutte le fasi del trattamento standard EMDR. Viene consigliata per quei pazienti che temono di accedere il loro materiale traumatico, che si dissociano quando accedono il ricordo, che si sentono emotivamente soverchiati, o che sono resistenti nel accedere al ricordo.

Può essere impiegata anche per prolungare la fase di preparazione. L’obiettivo dell’intervento è di ridurre in modo indolore il disturbo associato al target ad un livello che permette al paziente di essere meno resistente ad accedere al ricordo e nell’elaborazione con il protocollo standard EMDR. Ai pazienti può essere spiegato che questo intervento può aiutare a ridurre il disagio legato al ricordo senza dover pensare al ricordo. Se rispondono con un scetticismo pronunciato, il terapeuta suggerisce che questa procedura può non funzionare, ma che il paziente non ha nulla da perdere, se non 10 minuti.

Prima che un ricordo si attivi significativamente, al paziente viene chiesto di iniziare da uno stato-risorsa o neutrale e, quando pronto, eseguire i “flash” (n.d.t. aprire e chiudere velocemente gli occhi) sul ricordo per una frazione di un secondo e riferire al terapeuta quando è ritornato ad uno stato-risorsa o neutrale. Uno stato-risorsa può essere creato partendo da un pensiero, da un ricordo oppure da un’immagine che dona al paziente un senso di benessere o di calma.

Prima e durante il “flash”, la stimolazione bilaterale viene utilizzata per guidare il paziente nell’eseguire lentamente i movimenti oculari (circa 2-3 secondi per ogni movimento da destra a sinistra). Al paziente viene chiesto di far sapere quando è ritornato ad uno stato neutrale o di risorse. Il set completo è di 4 o 5 passaggi, e il paziente accede al ricordo in un flash dopo il terzo o quarto passaggio, anche se alcuni pazienti potrebbero impiegarci più tempo.

Come Fare in Modo che il “Flash” sia Breve

Al paziente viene chiesto di non pensare al ricordo o di ripeterselo prima di fare flash. Quando si sente pronto, può pensare semplicemente al ricordo o al disturbo per una minima frazione di secondo e poi ritornare ad uno stato neutrale o di risorsa. Il “flash” può essere descritto come uno sfarfallio delle palpebre. Ai pazienti si può spiegare che un errore frequente è soffermarsi troppo a lungo sul ricordo mentre fanno flash, rendendo il “flash” più disturbante del voluto.

Possiamo rassicurarli che fare flash talmente velocemente da non essere sicuri se si è veramente connessi al ricordo va bene: infatti è questa la modalità con cui spesso si ottiene l’effetto più rapido. Una metafora utile è quella di equiparare flash ad un dito che passa attraverso una fiamma di una candela. Se viene fatto rapidamente, non dovrebbe fare male.

Gli Stimoli Subliminali

Quando un paziente viene invitato ad accedere ad un ricordo così velocemente, può succedere che il ricordo sia sfuocato. Un effetto simile viene descritto nella ricerca dei messaggi subliminali descritta precedentemente (Mansfield, 1997). Questa ricerca ha trovato che, se gli stimoli restano visibili per un tempo sufficiente affinché il paziente li riconosca consciamente, non si verifica alcun effetto psicologico. Perché abbia un effetto, il messaggio deve essere sufficientemente breve da far in modo che il soggetto non sia riuscito a pensarci consciamente e quindi a difendersi da questi. Similmente, la Flash Technique sembra lavorare meglio quando il flash è talmente rapido, che il paziente non ha tempo per pensare al ricordo o a richiamarlo in modo vivido.

Come nella titolazione abbinata, ai pazienti viene chiesto se hanno avuto difficoltà a tornare ad uno stato neutrale dopo ogni flash. Se affermativo, gli viene chiesto di fare flash molto più brevemente. Dopo un set, il terapeuta non chiede né i livelli SUD, né “cosa ha notato/cosa nota?”, dato che queste domande possono incoraggiare il paziente a pensare al disturbo, ostacolando quindi l’intento della Flash Technique. Una volta che il paziente riesce a fare flash e a ritornare più volte ad uno stato neutrale senza difficoltà, il terapeuta può chiedere di fare flash 3 volte durante ogni set. Dopo circa 3 di queste triplette di Flash, al paziente viene chiesto se nota qualcosa di diverso nel livello di disturbo legato al ricordo traumatico. Se il paziente riporta un livello di

disturbo significativamente più basso nell’accedere il ricordo, il terapeuta può chiedere il livello del SUD associato al ricordo. Nel procedere verso la fase di assessment dell’EMDR, una volta che il livello di disturbo iniziale è stato ridotto, il paziente è più in grado di elaborare il livello di disturbo restante, in parte associato a canali secondari del ricordo target, in parte invece collegato a distorsioni cognitive, oppure a sensazioni corporee associate al ricordo traumatico.

Le Abreazioni Sono Rare

Solitamente i pazienti non si attivano durante l’elaborazione Flash Technique. In rare occasioni durante un flash iniziale, un paziente potrebbe rievocare un ricordo più a lungo rispetto a quanto richiesto, e dare inizio ad un’abreazione. Ad oggi, tali abreazioni sono state lievi, perché in questi casi i pazienti non stavano ancora accedendo alla forza intera del ricordo traumatico, e l’intensità emotiva si era dissolta dopo una o due set di movimenti oculari rapidi, accompagnati da commenti cadenzati. Inoltre, i movimenti oculari rapidi accompagnati da commenti cadenzati, sembrano aiutare il paziente a contenere l’emotività come nella fase 4 del protocollo standard EMDR.

 

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La Flash Technique Viene Somministrata Partendo da uno Stato Neutrale o di Risorse

Idealmente, la Flash Technique parte da uno stato neutrale o di risorse durante la fase di preparazione della terapia EMDR. Inizialmente, in particolare per quanto concerne i ricordi disturbanti, il terapeuta può aiutare il paziente a creare un posto sicuro o calmo su cui focalizzarsi prima di iniziare con la Flash Technique. Al paziente viene chiesto in modo specifico di non descrivere o di non pensare al ricordo target prima di fare flash e di non ripetersi mentalmente cosa penserà durante il flash. Questo serve per evitare che la paura delle emozioni soverchianti vengano stimolate, per scongiurare l’evitamento o la dissociazione.

Se il paziente si mostra in qualche misura attivato sin dall’inizio, può essere invitato a pensare ad uno stato sicuro, calmo o piacevole e poi somministrare dei movimenti oculari lenti (Kreyer, & Egon, 2008; Schubert, Lee, & Drummond, 2011) per aiutarlo a rilassarsi ulteriormente prima di procedere con il flash. La maggior parte dei pazienti sembrano in grado di riuscire a fare questo.

Velocità dei Movimenti Oculari

Durante la Flash Technique, i movimenti oculari sono lenti, circa 2–3 secondi per ogni passaggio. Questa velocità è troppo lenta per tassare la memoria di lavoro (van Veen et al., 2015), quindi non sembra impedire il breve accesso al ricordo traumatico del paziente durante la Flash Technique. Come verrà spiegato successivamente, ingaggiare la memoria di lavoro con movimenti oculari più rapidi non sembra essere ideale per la Flash Technique. I movimento oculari lenti sembrano aiutare il paziente a rilassarsi prima di fare flash con gli occhi (Kreyer & Egon, 2008), utile per la FT, oltre a fornire una struttura che sembra essere utile molti pazienti.

I Pazienti si rassicurano tramite una Spiegazione della Flash Technique

Per aiutare i pazienti a comprendere che la Flash Technique è stata sviluppata per evitare che venissero travolti da emozioni soverchianti, i terapeuti possono spiegare che il loro contatto con il disturbo sarà così breve che non ci sarà tempo per loro di (a) agitarsi, (b) far emergere un’immagine ben formata, oppure (c) avere pensieri spiacevoli. Non ci sarà tempo sufficiente affinché il ricordo diventi intrusivo. Dopo queste rassicurazioni, i pazienti sono solitamente disposti ad accedere ai ricordi che altrimenti eviterebbero. Dopo 6–12 passaggi flash brevi, i pazienti solitamente riportano una riduzione significativa del disturbo associato al ricordo e sono pronti a procedere con la fase di assessment e a continuare con le successive fasi del protocollo standard dell’EMDR.

 

Descrizione di Quattro Casi

Segue una presentazione breve di quattro casi, in cui è stata utilizzata la Flash Technique da 4 terapeuti diversi durante la fase di preparazione al trattamento EMDR. I targets in tutti i quattro i casi avevano un livello SUD pari a 9

 

Descrizione Caso 1

Presentazione Caso. Martin era un uomo di 35 anni, intelligente, colto, il quale aveva richiesto un trattamento un anno dopo un incidente stradale che danneggiò la sua spina dorsale e portò a diversi interventi chirurgici. Nonostante la sua condizione medica era ancora irrisolta al momento dell’inizio del trattamento, pensava che un percorso terapeutico lo avrebbe aiutato a gestire il trauma dell’incidente e rendere la sua vita attuale meno difficile. Descrisse la sua vita come un disastro, non riusciva a dormire e a mangiare, aveva continui flashback ogni volta che entrava in una macchina e non era in grado di fare un lavoro a tempo pieno dopo l’incidente.

Aspetti Dissociativi. Martin raccontava di essere sempre stato moderatamente dissociativo già da un’età precoce, a volte disorientandosi, non sapendo dove fosse o per quale motivo si trovasse in un determinato posto. Riportava anche di non essere a volte in grado di sentire dolore fisico. La diagnosi precisa dei sintomi dissociativi era poco chiara. Soddisfaceva i criteri per un DSPT. Valutò il disturbo legato all’incidente con un SUD pari a 12 su una scala da 0 a 10. Tuttavia, sembrava disporre di buone risorse, in quanto era in grado di raccogliere un ampio repertorio di ricordi positivi.

Gli aspetti dissociativi correlati al PTSD erano già presenti molto tempo prima dell’incidente. Tuttavia, Martin diceva di sentirsi abbastanza presente nella stanza del terapeuta, a meno che non gli venisse ricordato l’incidente. Bastavano piccoli indizi, per portarlo a rivivere l’incidente e a esserne travolto. La parte più disturbante dell’incidente era il momento dell’impatto.

Decisione di Utilizzare la Flash Technique. Martin avrebbe sicuramente beneficiato da un trattamento articolato con installazione delle risorse, psicoeducazione e un lavoro con le parti dissociative, ma non si sentiva in grado di intraprendere un trattamento a lungo termine. Il terapeuta (PM) quindi voleva fornirgli un sollievo immediato nel rispetto della richiesta specifica di Martin.

Il terapeuta gli anticipò che procedere con la fase di assessment della terapia EMDR richiedeva pensare all’incidente, quindi rivivere il trauma con il rischio di bloccarsi, modalità che Martin usava spesso per proteggersi. Piuttosto che ingaggiarsi in un processo elaborato per gestire la dissociazione, installare le risorse, e titolare il disturbo associato al ricordo, fu deciso di utilizzare la FT durante la fase di preparazione del protocollo standard EMDR, al fine di ridurre rapidamente i livelli alti del disturbo.

Venti Minuti di Flash Technique. Non fu fatta la fase di assessment prima di usare la FT. Dopo alcuni esercizi di stabilizzazione, restavano 20 minuti per iniziare la FT. Al paziente veniva chiesto di focalizzarsi sul sentirsi al sicuro e a suo agio, e poi di fare flash rapidamente sul ricordo dell’impatto e tornare ad uno stato in cui si sentiva a suo agio. Il terapeuta sottolineò l’importanza di fare flash così velocemente, da evitare che il ricordo diventasse disturbante, da non avere il tempo per richiamare alcune sequenze dal ricordo, e preferibilmente da riuscire a non pensare al ricordo.

Pur essendo riuscito a far ritorno ad uno stato neutrale, il primo set di flash è stato l’unico in cui Martin ha riportato delle difficoltà. Successivamente, riuscì sempre a tornare ad uno stato calmo. Dopo il quarto set, riferì di sentire il ricordo lontano e di fare fatica ad accedervi. Al 14. set, il momento dell’impatto era diventato difficile per lui da ricordare e Martin si sentiva pronto a elaborare il ricordo intero, essendo transitato dalla rievocazione dall’impatto, all’intravedere dallo specchietto retrovisore l’altra macchina che stava per urtarlo, un momento prima dell’impatto. Terminato il tempo a disposizione, il terapeuta e Martin si accordarono di elaborare quest’altra componente del ricordo la volta dopo. Durante la seduta successiva, Martin riuscì a elaborare in modo lineare. Prima di andarsene, disse di sentirsi più stabile e di provare un senso di benessere.

Successiva Elaborazione EMDR Senza la Flash Technique. Due settimane dopo, Martin riferì che, dopo anni di flashback, non aveva più reazioni al pensiero dell’incidente. Aveva pochissime difficoltà nel trovarsi all’interno di una macchina, ma si agitava ancora quando vedeva movimenti dallo specchietto retrovisore. Nonostante questa parte del ricordo legato all’incidente venisse valutato con un livello SUD pari a 9, era comunque vissuto come meno disturbante rispetto al ricordo dell’incidente. Martin non sembrava mostrare resistenza nell’elaborarlo direttamente con il protocollo standard EDMR senza la FT, abbassando il livello SUD a 0 alla fine della stessa seduta.

Quando si è Resa Necessaria la Flash Technique. Una settimana dopo, durante la rivalutazione dell’elaborazione, Martin riferì un livello SUD 6 associato all’immagine nello specchietto retrovisore. Il terapeuta concettualizzò che il livello SUD 0 riportato durante la seduta precedente, fu il risultato di una dissociazione per evitare l’intensità del disturbo e che l’attuale SUD di 6 sarebbe stato più alto, se Martin si fosse permesso di “tornare lì”. La FT è stata nuovamente utilizzata per aiutarlo a tollerare il disturbo senza evitarlo. Con la FT, il disturbo è sceso ad un punteggio 6 ecologicamente valido. Successivamente è stato somministrato il protocollo standard EMDR, riducendo il SUD a 0. Al termine della seduta, il paziente si sentì pienamente risolto nei confronti del ricordo.

Follow-Up. Anche durante la settimana successiva, Martin non ebbe alcuna difficoltà nel pensare all’incidente in tutte le sue parti, e il livello SUD era ancora 0. Il terapeuta gli ricordò che la prima volta in cui elaborò l’immagine nello specchietto retrovisore, il SUD era sceso a 0, ma che risalì subito ad un 6 nella seduta successiva. Gli chiese se secondo lui ciò sarebbe potuto risuccedere. Martin gli fu grato della domanda rispondendo, “No, questa volta è diverso. Quando sono in macchina non mi spavento più”. Questi risultati si sono mantenuti ad un follow up di 3 mesi.

 

 

Descrizione del Caso 2

Storia del Paziente. Mason era un bambino di 6 anni i cui genitori adottivi lo portarono in terapia per un lavoro sull’attaccamento e EMDR. Precedentemente, Mason aveva fatto un percorso di terapia di gioco per 2 anni, ma continuava ad avere problemi con scatti d’ira prolungati una o due volte alla settimana, mostrava comportamenti aggressivi, nascondeva il cibo, aveva sintomi di ipervigilanza, enuresi notturna, bassa autostima, sonno disturbato e una paura intensa del buio, che rendeva l’andare a dormire molto problematico. Questi sintomi erano coerenti con una storia di trauma complesso dello sviluppo, una diagnosi di PTSD e disturbo dell’attaccamento.

La paura intensa di Mason del buio sembrava nascere da un’esperienza vissuta in uno degli orfanatrofi: era stato rinchiuso in una stanza buia da solo di notte. Ricorda di essersi sentito terrorizzato nell’essere da solo al buio senza poter uscire per andare in bagno, facendosi la pipì addosso di notte. Ora, nonostante fosse stato adottato da una famiglia che lo amava e lo faceva sentire al sicuro, era disturbato da questo ricordo.

Livello di Disturbo. Il terapeuta (JL) chiese a Mason di indicargli quanto era disturbante ricordare di essere rinchiuso in una stanza buia da solo, utilizzando come misurazione la distanza tra le proprie braccia, partendo dalle mani unite come segno del sentirsi calmi e neutrali, con le mani distanti per segnalare un disagio tra il 5 e il 10. Mason allargò le sue braccia il più possibile per indicare un disagio soverchiante. Il terapeuta temeva che l’elaborazione con l’EMDR potesse essere troppo soverchiante per Mason, visto il livello elevato del SUD e l’età precoce in cui avvenne la traumatizzazione.

Costruire un Senso di Sicurezza nel Presente. Il terapeuta iniziò con la costruzione delle risorse e di un senso di sicurezza. Chiese al padre di Mason se sarebbe mai potuto accadere di nuovo, che Mason sarebbe stato rinchiuso in una stanza buia. Naturalmente il padre rassicurò il bambino e aggiunse, “puoi rilassarti la notte e sapere che sei al sicuro”. Il terapeuta suggerì al padre di stringere il braccio intorno a Mason per rassicurarlo che ora lui era al sicuro. Chiese a Mason di sentire i suoi piedi sul pavimento e il braccio del padre intorno alle sue spalle e disse, “Tu e il tuo papà ed io siamo nella mia stanza ora, e tu sei al sicuro, e tutto è a posto. Riesci a sentire questo?”. Mason annuì.

Implementare la Flash Technique. Il terapeuta chiese a Mason di “dare un sbirciatina veloce” al suo disagio dell’essere chiuso in una stanza buia nell’orfanatrofio e poi ritornare subito nella stanza con lei e il suo papà. Gli disse sbirciare così velocemente da non avere il modo di sentire nulla o pensare a nulla. Una volta ritornato doveva dire “Sono tornato” oppure “Flash.” Mentre “sbirciava”, la terapeuta gli fece tapping sulle ginocchia, e quando lui disse “sono tornato,” lei si fermava. Poi gli chiese di sentire il papà che lo teneva e di sentire i suoi piedi che toccavano il pavimento e gli chiese, “Sei pronto a sbirciare?”. Quando annuì, venne ripetuta la sequenza, continuando l’alternanza tra il sentirsi presente e al sicuro nella stanza e il “dare una sbirciatina.”

Risultati. Dopo 10 minuti, il livello SUD di Mason scese da 10 a 0, confermando che il ricordo non lo disturbava più. L’elaborazione rapida non è inusuale nei bambini, ma questa seduta era particolarmente degna di nota, perché durante il flashing, Mason non sembrava vivere alcun disturbo. Il resto del protocollo standard EMDR non fu somministrato, in quanto il bambino non riferiva ulteriori immagini, emozioni o sensazioni fisiche disturbanti. Il livello SUD era a 0 e la scansione corporea era pulita. Seppur l’intenzione iniziale fu quella di somministrare l’intero protocollo standard EMDR, tra cui la desensibilizzazione, la rielaborazione, ciò non si rivelò necessario. Non accedere alle emozioni e alle sensazioni fisiche, presentava un chiaro vantaggio per poter lavorare con un bambino che aveva vissuto un’esperienza così traumatica.

Follow-Up. A diversi follow up condotti a 1, 2 e 3 settimane, i genitori di Mason hanno riferito che andare a dormire era diventato più facile e che Mason non aveva più paura del buio. Dormiva anche un’ora in più a notte, probabilmente segno del fatto che si sentiva più rilassato. Questi risultati si sono mantenuti anche dopo 6 mesi.

 

Descrizione del Caso 3

Presentazione del Caso. Jenna era una donna di 34 anni, direttrice delle risorse umane in una piccola azienda tech. Tre anni prima, sua sorella era stata uccisa brutalmente da un fidanzato geloso e alterato dall’assunzione di sostanze stupefacenti. Jenna era stata depressa, irritabile e preoccupata a tal punto da compromettere la sua performance lavorativa e il suo matrimonio.

Trattamento Iniziale. Nelle prime due sedute, il terapeuta raccolse la sua storia personale, tra cui le sue 10 peggiori esperienze, fece un lavoro volto a sviluppare un senso di sicurezza personale, il contenitore, e fornì una psicoeducazione sulle abilità di comunicazione nella coppia. Durante la seduta, 3 il terapeuta (LE) ha iniziato l’elaborazione dei suoi ricordi traumatici. Un ricordo traumatico che partiva da un punteggio SUD 6, fu elaborato con successo utilizzando il protocollo standard EMDR.

Disturbo Soverchiante. Il secondo ricordo, l’omicidio di sua sorella, venne valutato inizialmente con un punteggio SUD pari a 7, ma era naturalmente più alto. Servirono due sedute di protocollo standard EMDR per ottenere una risoluzione totale. Tuttavia, evitava di focalizzarsi sulla parte più dolorosa di quell’insieme di eventi, tra cui l’identificazione del corpo martoriato della sorella presso l’obitorio municipale. Quest’ultima parte dell’evento era così dolorosa, da causarle ricordi intrusivi quotidiani. Disse che semplicemente non voleva riportare alla sua mente questi ricordi, cosa che invece sarebbe stata necessaria al fine di poter procedere con il protocollo standard EMDR. Jenna soddisfaceva chiaramente una diagnosi di PTSD.

Elaborazione con la Flash Technique. A Jenna acconsentì a provare la FT dopo che le venne spiegato che poteva fare la FT senza dover richiamare il ricordo in maniera vivida. Il punteggio SUD era 9. Dopo i primi tre set di FT, non riferì alcun cambiamento e mostrò un po’ di difficoltà nel rientrare dopo le esposizioni flash. Le venne chiesto di contattare il ricordo per molto meno tempo. Dopo il 5. set, era in grado di accedere al ricordo nell’attimo del flash senza vederne i dettagli e senza sentire il dialogo.

I set di flash successivi erano solo lievemente disturbanti. Dopo il nono set di flash, il punteggio SUD era sceso a 2. Dopo altri 4 set, Jenna riuscì a vedere l’immagine senza sentire il disturbo: “è ancora terribile, ma non non sento il dolore.” Ulteriori canali di target erano rimasti ancora irrisolti, incluso uno con un punteggio SUD pari a 7: le fasi dell’assessment da protocollo standard EMDR, tra cui la desensibilizzazione e la fase di installazione, permisero infine di completare l’elaborazione. I punteggi del SUD erano a 0 e non sembrava esserci alcun disturbo alla fine della seduta di 45 minuti. La scansione corporea era “pulita”.

Follow-Up. Ad un follow up dopo 10 giorni, la paziente riportò di non avere alcuna reattività in risposta al ricordo. Questi risultati si sono mantenuti ad un follow up di 6 mesi.

 

Descrizione del Caso 4

Presentazione del Paziente. Charles era un uomo di 48 anni che presentava ipervigilanza, incubi e comportamenti evitanti. Si descriveva come depresso per la maggior parte della sua vita adulta. La diagnosi primaria era un PTSD in seguito ad una sparatoria da un’auto, vissuta a 20 anni. Per motivi che divennero più chiari dopo, il paziente era restio a descrivere i dettagli dell’incidente con il terapeuta (DM). Raccontò dopo, che uno dei suoi amici era rimasto ucciso. Charles era stato mitragliato da un arma automatica e ricordava di essere fuggito per salvarsi la vita. Da quel incidente in poi, diceva di “guardarsi sempre alle spalle”, “di controllare ogni stanza” e di essere sempre a conoscenza di tutte le vie di uscita nei posti in cui si trovava.

Scelta nell’Utilizzare la Flash Technique. Charles sapeva che questo incidente era la fonte dei suoi sintomi attuali, in particolare dei flashback, dei comportamenti di evitamento e del suo stato di ipervigilanza. Nonostante questo, era ambivalente verso l’EMDR e non era assolutamente disposto a rivivere il ricordo. Durante la seconda seduta, dopo aver somministrato efficacemente il protocollo standard dell’EMDR per altro materiale meno minaccioso, il terapeuta suggerì a Charles un nuovo approccio che avrebbe potuto permettergli di avvicinarsi al ricordo della sparatoria senza sentirsi travolto dai dettagli. Charles acconsentì ad una terza seduta, ma ammise in un secondo momento di essere stato tentato a non presentarsi.

Implementazione della Flash Technique. Al paziente non venne chiesto né di identificare il momento traumatico, né di creare un’immagine target e non venne fatto un assessment. Con un riferimento indiretto al ricordo, gli venne semplicemente chiesto di “fare flash al mio 3”. Come accade spesso durante una seduta di FT, i punteggi SUD iniziarono a scendere, ma non vi era alcuna abreazione o una manifestazione emotiva. In altre parole, non vi era alcuna indicazione visibile che qualcosa stesse cambiando. Inizialmente, il paziente riportava un punteggio SUD di 12, su una scala da 0 a 10. Dopo il primo flash e i primi set di movimenti oculari, riportava poco cambiamento. Tuttavia, dopo il secondo set, Charles commentò che il ricordo era leggermente meno disturbante. Ulteriori set hanno successivamente ridotto il disagio a 6.

A questo punto, Charles era disposto a condividere i dettagli del ricordo e l’elaborazione è continuata usando il protocollo standard EMDR, senza la FT. Altri set hanno affrontato la vista delle pozze di sangue, il fracasso delle pallottole e la morte dell’amico. Per fornirgli un senso di sicurezza, è stato utile elaborare la percezione di pericolo per lavorare su eventuali eventi futuri e potenziali.

Follow-Up. Durante la rivalutazione nella settimana successiva, Charles non riferì alcun disturbo associato al ricordo. Si sentiva molto più rilassato e presentava una completa risoluzione dei suoi sintomi legati alla paura e all’iperarousal. Questi risultati si sono mantenuti al follow up di 3 mesi.

 

Discussione

Sono stati descritti quattro casi di pazienti con diagnosi di PTSD causati da eventi traumatizzanti. In ognuno dei casi, era evidente che il paziente evitava consciamente o inconsciamente di accedere al disturbo, rendendosi quindi idonei all’uso della FT, una tecnica che elude la resistenza del paziente.

Il paziente del 1. caso, che presentava aspetti moderatamente dissociativi, elaborò l’aspetto più disturbante di un incidente in macchina con la FT. Successivamente, al fine di elaborare il secondo aspetto più disturbante dell’incidente, gli venne somministrato l’EMDR senza FT, con scarsi risultati. Nella seduta successiva, quel secondo aspetto venne elaborato efficacemente con la FT, e successivamente con il protocollo standard EMDR. In tutti i 4 casi, la FT ha velocemente ridotto i livelli di disturbo nei pazienti, oltre ad averli aiutati a sperimentare poco disturbo durante l’elaborazione con la FT (vedi Tabella 1).

 

Meccanismi di Azione Proposti

Diversi Meccanismi Proposti. La maggior parte dei pazienti con un DSPT, rivivono gli aspetti traumatici legati ai ricordi traumatici quando ci ripensano (Hackmann, Ehlers, Speckens, & Clark, 2004; R. A. Lanius et al., 2010; Shapiro, 2001). Noi suggeriamo che ciò che spiega l’efficacia della FT è il non far rivivere i ricordi traumatici, riducendo in tal modo radicalmente la quantità di tempo a disposizione per accedere al ricordo. In aggiunta, la FT non permette al paziente di far in tempo a far emergere un ricordo nitido del target o di poterci pensare. Noi crediamo che questo aspetto della FT interrompa l’utilizzo di quelle difese consce che impediscono di accedere al ricordo. Inoltre, la ripetuta alternanza tra uno stato neutrale, focalizzato sul presente e l’accedere al ricordo passato con relativamente poca emotività, aiuta a diventare più consapevoli che “questa cosa è accaduta ieri e questo è ciò che accade oggi”. Nonostante non possiamo escludere la possibilità che gli effetti della FT possano essere spiegati dalla memoria di lavoro, secondo il nostro parere, la memoria di lavoro non può spiegare gli effetti. Dati gli effetti rapidi, crediamo fermamente che la FT abbia un meccanismo d’azione unico.

Ecker et al. (2012) e Lee (2009) hanno proposto che per un’efficace riconsolidamento della memoria, ci deve essere un’esperienza contraddittoria. La FT sembra produrre diverse possibili esperienze contraddittorie, in particolare:

  • Una riduzione dell’affetto e dell’emotività grazie agli effetti della memoria di lavoro, in quanto risorsa esecutiva centrale per accedere/respingere il ricordo, assieme ai movimenti oculari somministrati contemporaneamente (Gunter & Bodner, 2008; Shapiro, 2001)
  • Uno stato di rilassamento grazie agli effetti fisiologici dei movimenti oculari (Kreyer & Egon, 2008; Schubert et al., 2011)
  • Un senso di efficacia dato dall’abilità di accedere e respingere ripetutamente il ricordo
  • La posizione dell’osservatore e una posizione di consapevolezza, fornendo un nuovo senso di distanza e di accettazione
  • Inibizione dei meccanismi di difesa consci, prevenendo una possibile dissociazione, evitamento e/o abreazione
  • Consolidamento della   prospettiva   passato-presente,    grazie   ai    frequenti   e    brevi   cambiamenti nell’attenzione.

 

Elaborazione dell’Informazione Adattiva. In linea con il modello dell’Elaborazione dell’Informazione Adattiva della risoluzione del trauma sottostante al protocollo standard EMDR, il paziente, assumendo ripetutamente la posizione dell’osservatore nei confronti del ricordo traumatico, aumenta la prospettiva adattiva dell’adulto, aumentando quindi la sua consapevolezza. Applicando il modello di Shapiro (2001), ipotizziamo che la procedura FT potrebbe instaurare nuove traiettorie neurali tra la rete mnestica del trauma e le reti mnestiche associate a nuove prospettive adattive, facilitando quindi la guarigione, in parte anche una correzione delle distorsioni cognitive.

Differenze tra la Tecnica Flash e Altre forme di Titolazione

Al contrario di altre forme di titolazione, la FT aiuta il paziente a focalizzarsi sul ricordo disturbante nella sua pienezza per un tempo molto limitato. La quantità di tempo di contatto con il ricordo è ciò che viene titolato. La quantità di tempo nella FT è molto più breve rispetto a qualsiasi altra forma di titolazione. Al contrario di altre forme di titolazione, la FT è estremamente rapida. Inoltre, con la FT, il paziente sembra essere quasi disconnesso emotivamente dal ricordo e può a volte succedere che sia difficile capire tramite l’osservazione, se è avvenuto un cambiamento.

Facile da Imparare

Questa tecnica è semplice da imparare, in particolare per i terapeuti EMDR. 20 terapeuti formati in EMDR, a cui sono state date istruzioni per almeno 20 minuti e a cui sono stati mostrati tre video brevi dimostrativi, hanno riferito di aver ottenuto dei risultati positivi una volta utilizzata la FT con i pazienti, Una formazione più dettagliata migliorerebbe ulteriormente i risultati.

 

Conclusioni

Questo articolo ha presentato quattro casi di trattamento con l’utilizzo della FT, un metodo che riduce rapidamente livelli di disturbo durante la preparazione per l’elaborazione EMDR del trauma. La tecnica sembra essere efficace, rapida, facilmente tollerata e semplice da insegnare ai clinici. Ad oggi, non abbiamo identificato alcun fattore di rischio associato al suo utilizzo. Si raccomandano più studi futuri.

 

Autori:

  • Philip Manfield – John F. Kennedy University, Berkeley, California
  • Joan Lovett – Healthy Perspectives, Berkeley, California
  • Lewis Engel – San Francisco, California
  • David Manfield – EMDR Associates, Lake Oswego, Oregon

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