I Disturbi della Personalità come Disorganizzazione dell’Attaccamento e Disregolazione degli Affetti

I disturbi della personalità rappresentano oggi un campo molto attivo della ricerca per la loro complessità di cura. Potrebbe esistere un legame con lo sviluppo di un attaccamento disorganizzato e una conseguente disregolazione degli affetti? Ce ne parla la dott.ssa Gwen Adshead in questo interessante articolo.

La storia travagliata dei disturbi di personalità

I disturbi di personalità sono disturbi psichiatrici comuni, specialmente nelle cure primarie (Moran et al, 2000; Singleton et al, 2001), e comportano costi significativi per i servizi sanitari (Moran et al, 2000). Le persone con disturbi di personalità rappresentano un problema per la psichiatria. Questo perché dimostrano sia sintomi di disagio psicologico che comportamenti di violazione delle regole sociali. Pertanto, invitano a risposte punitive così come a risposte terapeutiche, il che può portare a confusione e negatività nei fornitori di servizi (Watts & Morgan, 1994).

In passato, le persone con disturbi di personalità erano spesso escluse dai servizi di salute mentale, con la motivazione che non potevano essere curate o che non erano malate. Tuttavia, l’esclusione non è più un’opzione nel Regno Unito. La politica del Dipartimento della Salute enfatizza che i fornitori di servizi dovrebbero affrontare i bisogni delle persone con disturbi di personalità, specialmente quelli che danneggiano sé stessi (Dipartimento della Salute, 2003; National Collaborating Centre for Mental Health, 2004) o altri (Home Office & Department of Health, 1999).

Come vengono visti oggi i disturbi della personalità

Gli attuali modelli di disturbo di personalità usati dagli psichiatri tendono a concentrarsi in gran parte sui comportamenti problematici. Tuttavia, i comportamenti non possono essere dei sintomi: essi implicano un’intenzione presunta, specialmente quando le regole e le convenzioni sociali vengono violate o infrante. Inoltre, non è chiaro come curare un comportamento, in assenza di una comprensione del suo schema cognitivo sottostante e della sua base neurobiologica.

Ciò che potrebbe essere utile, quindi, è un modello che permetta di comprendere i disturbi di personalità proprio come altre malattie che causano stati disfunzionali dannosi (Wakefield, 1992). Ciò può offrire sia una migliore comprensione del perché i sintomi si verificano e del perché e di come certi trattamenti funzionano, sia ulteriori opzioni per la terapia.

In questo articolo, suggeriamo che la caratteristica principale dei disturbi di personalità è un fallimento della regolazione degli affetti. Presentiamo prove sulla neurobiologia della regolazione degli affetti e sul suo sviluppo nelle relazioni di attaccamento in un modello euristico che spiega sia i sintomi che le strategie di trattamento efficaci per i disturbi di personalità. Essendo di natura euristica, speriamo che questo modello sarà la base di ulteriori ricerche empiriche.

Gli affetti come base dei disturbi di personalità: Cosa sono e dove si formano?

Il termine E(x)motion indica un allontanamento da uno stato di calma di base (Freeman, 1999: p. 124) (emozioni e affetti sono termini essenzialmente simili e li usiamo in modo intercambiabile in questo articolo). Damasio (1994) sostiene che le emozioni sono esperienze corporee (stati somatosensoriali) in risposta a influenze esterne e interne. Diverse aree della corteccia somatosensoriale sono associate al ricordo delle esperienze emotive, in particolare l’insula, la corteccia cingolata, l’ipotalamo e diversi nuclei del rivestimento tronco-encefalico (Damasio, 2003).

Gli stati corporei creati includono risposte autonomiche, neuroendocrine e somatomotorie che sono soggettivamente vissute come sentimenti e sono espresse attraverso una serie di risposte somatomotorie, tra cui reazioni facciali, gestuali, vocali e comportamentali. Così, il comportamento è solo un’espressione di uno stato affettivo, gli individui usano anche le parole (scritte e parlate) e l’espressione facciale per comunicare stati affettivi.

Quali sono le loro funzioni? 

Gli affetti agiscono come forza motrice o catalizzatore per assistere gli esseri umani nel perseguimento di comportamenti orientati all’obiettivo che ci aiutano a trovare fonti di energia, a respingere gli agenti esterni nocivi e a creare e mantenere relazioni sociali per sostenere un’omeostasi vitale (Panksepp, 1998; Rose, 1998; Damasio, 2003). Questo si ottiene attraverso una complessa interazione di molteplici sistemi ed eventi all’interno del corpo che portano ad una regolazione automatica della vita.

Il “macchinario” coinvolto include una serie di sistemi, annidati l’uno nell’altro, che sono in definitiva guidati dalle emozioni. Nessun sistema agisce in modo isolato: i sistemi semplici sono regolati da quelli più complessi (Damasio, 2003). La regolazione degli affetti è un aspetto dei sistemi più complessi necessari per un’omeostasi ottimale. Questo principio annidato, con le emozioni che governano la macchina motivazionale del corpo, include, ma va oltre, la visione riduzionista degli affetti semplicemente come stati suscitati da ricompense e punizioni (Rolls, 2000).

Gli esseri umani sono unici tra gli animali per il loro lungo periodo di totale dipendenza dagli altri per la sopravvivenza dopo la nascita. Come altri primati (non umani) che vivono in gruppi sociali, le persone istintivamente creano e mantengono diversi tipi di relazioni sociali per la sopravvivenza. Queste relazioni sono una funzione del tempo, della complessità e degli attaccamenti interpersonali. Le risposte affettive interpersonali devono essere regolate e organizzate per essere efficaci.

Come le funzioni degli affetti possono collegarsi ai disturbi di personalità

In particolare, la gestione più favorevole delle relazioni richiede la capacità di regolare gli affetti negativi come la rabbia e l’ansia. Questo è particolarmente vero per le relazioni caratterizzate da discrepanze di potere e per quelle che implicano dipendenza e bisogno. Per esempio le relazioni con il partner, con i figli, con i membri della famiglia e con le persone che si occupano di assistenza professionale.

Suggeriamo che il bisogno e la capacità di coesistere con gli altri per sopravvivere in modo ottimale sono fondamentali per lo sviluppo e per il mantenimento della regolazione degli affetti. In altre parole, gli affetti mettono a punto la lotta dell’organismo per la sopravvivenza, ma la regolazione degli affetti può migliorare la qualità di questa sopravvivenza.

Produzione e regolazione degli affetti

La regolazione in qualsiasi sistema omeostatico (compreso quello degli affetti) significa non solo iniziare una risposta per uno stimolo, ma anche modulare in modo appropriato e spegnerla quando non è più necessaria. La regolazione implica anche che la risposta stessa sia organizzata ed efficace. Phillips et al (2003) suggeriscono che l’esperienza affettiva comporta:

1) identificazione del significato emotivo di uno stimolo.

2) produzione di uno stato affettivo in risposta.

3) la regolazione dello stato affettivo.

1)Identificazione del significato emotivo

Due aree del cervello, l’amigdala e l’insula, sono coinvolte nell’identificazione del significato emotivo di uno stimolo. L’amigdala è responsabile della modulazione della vigilanza e dell’attenzione alle informazioni emotivamente salienti. L’insula trasmette informazioni sensoriali negative all’amigdala e le due aree agiscono in sinergia per individuare e rispondere a stimoli minacciosi e avversi. Possono essere concettualizzati come un radar di difesa che avverte l’organismo della presenza di una minaccia nel suo ambiente e stimola una risposta auto-conservativa di lotta o fuga (vedi Phillips et al, 2003).

2)Produzione di uno stato affettivo di risposta

I siti implicati nell’innescare la produzione di stati affettivi in risposta a uno stimolo includono l’amigdala, l’insula, parti del giro cingolato anteriore, lo striato e le cortecce prefrontali orbitofrontali e ventromediali.

L’amigdala sussiste nel condizionamento alla paura (Bechara et al, 1995) e nelle reazioni autonome associate alle sensazioni di paura (Gloor, 1992).

L’insula è implicata nella tristezza indotta e nell’ansia anticipatoria, fobica e traumatica (Charney & Drevets, 2002). Si attiva anche durante il disgusto autodiretto generato internamente, cioè emozioni sociali come il senso di colpa e la vergogna (Shin et al, 2000).

La stimolazione della divisione ventrale (affettiva) del giro cingolato anteriore evoca cambiamenti autonomi e visceromotori e vocalizzazioni emotive spontanee (Bancaud & Talaraich, 1992).

Lo striato ventrale sembra essere coinvolto nel desiderio (Breiter et al, 1997), nell’anticipazione della ricompensa (Pagnoni et al, 2002) e nell’amore romantico (Bartels & Zeki, 2000).

La corteccia orbitofrontale è associata ai cambiamenti autonomi che accompagnano gli stati affettivi come la rabbia (Dougherty et al, 1999) e l’aggressività fisica (Pietrini et al, 2000).

La corteccia prefrontale ventromediale è coinvolta nell’induzione dell’umore triste (Pardo et al, 1993) e del senso di colpa e nella risposta alle espressioni facciali delle emozioni negative (Sprengelmeyer et al, 1996).

3)Regolazione dello stato affettivo

La regolazione degli affetti dipende in gran parte dal funzionamento di due sistemi neurali: un sistema ventrale e uno dorsale (Phillips et al, 2003).

Il sistema ventrale include l’amigdala, l’insula, lo striato ventrale e le regioni ventrali (affettive) del giro cingolato anteriore e della corteccia prefrontale. È importante per la rapida valutazione del materiale emotivo e la regolazione affettiva automatica in risposta alle interazioni sociali, compresa la capacità di empatia interpersonale.

Il sistema dorsale include l’ippocampo e le regioni dorsali (cognitive) del giro cingolato anteriore e della corteccia prefrontale. Supporta l’attenzione selettiva e sostenuta, la pianificazione e la regolazione impegnativa (piuttosto che automatica) degli stati affettivi, e le risposte autonome a questi stati. Qui la regolazione degli affetti coinvolge valutazioni cognitive: usando la logica e le valutazioni razionali, basate sull’esperienza passata e sugli esiti futuri previsti.

Attaccamento, regolazione degli affetti e disturbi di personalità

Schore (2002, 2003) ha stabilito un quadro esplicativo per la disregolazione degli affetti, basato sulla ricerca sullo sviluppo neurale del cervello infantile. Egli passa in rassegna le prove che l’ambiente di crescita (sotto forma di relazione del neonato con la madre o con un altro caregiver primario) ha un effetto diretto sullo sviluppo delle strutture cerebrali e dei percorsi coinvolti nella regolazione degli affetti.

La ricerca sugli animali di Suomi (1999, 2003) ha anche dimostrato l’importanza dell’interazione tra la base genetica per lo sviluppo neurale e sinaptico (temperamento) e l’ambiente socio-emotivo del bambino in via di sviluppo (educazione) nello sviluppo dei sistemi neurotrasmettitoriali e della citoarchitettura.

Attaccamento sicuro

-Di cosa si tratta, in breve

Nell’uomo, l’attaccamento opera attraverso l’interazione di due sistemi comportamentali: il caregiving e il care-eliciting (George & Solomon, 1996). Questi favoriscono l’identificazione degli affetti, la risposta ad essi e la regolazione del sistema affettivo. È utile concettualizzare l’interazione tra il caregiver e il care-elicitor come una interazione che regola l’esperienza delle emozioni attraverso un processo di crescendo-decrescendo (Schore, 2002).

Un bambino angosciato risponde alle minacce nel suo ambiente sperimentando un alto grado di eccitazione, mediato dalla divisione simpatica del sistema nervoso autonomo. Questo è un sistema catabolico, che rende disponibili grandi quantità di energia per preparare il neonato a un repertorio di azioni auto-conservative di una modalità di lotta/fuga. Il bambino sperimenta gli effetti periferici e centrali della noradrenalina (norepinefrina) (per esempio, frequenza cardiaca e del polso più rapida, aumento della pressione sanguigna, dilatazione delle pupille), che sono sgradevoli.

Calmando il bambino, la madre aiuta a reclutare il sistema parasimpatico del bambino, che ha effetti opposti e ripristina l’omeostasi. C’è un ritorno alla velocità e al ritmo normale del sistema autonomo. Il sistema simpatico sostiene uno stato di azione-consumo, mentre il sistema parasimpatico sostiene uno stato di ritiro-conservazione.

-Cosa rappresenta il caregiver nello sviluppo dell’attaccamento sicuro

La prima figura di attaccamento agisce plausibilmente come un regolatore primario degli affetti, uno che migliora e termina l’angoscia del bambino, aumenta entro limiti ragionevoli la sua esperienza di felicità e piacere e offre una regolazione prevedibile e replicabile degli affetti.

Il linguaggio di base delle relazioni di attaccamento consiste quindi in episodi di segnali interattivi prodotti dal sistema nervoso autonomo sia nel bambino che nel caregiver. Questi episodi emergono a circa 2 mesi di età, e sono eventi interpersonali altamente eccitanti, carichi di affetto e brevi che espongono il bambino ad alti livelli di informazione cognitiva e sociale (Feldman et al, 1999). Man mano che il bambino cresce è la relazione stessa, piuttosto che un particolare caregiver, che diventa il regolatore (accessorio) degli affetti.

-Lo sviluppo dell’attaccamento sicuro a livello neurale

Una regolazione della corteccia prefrontale destra del sistema nervoso autonomo è al centro dello sviluppo della regolazione degli affetti in un bambino. L’emisfero destro è anche coinvolto centralmente nell’identità corporea del sé e nella sua relazione con l’ambiente, distinguendo il sé dal non-sé (Devinsky, 2000).

Il comportamento di attaccamento neonato-madre è quasi esclusivamente corpo a corpo, ed è ormai accettato che l’emisfero destro è coinvolto nelle funzioni sociali e biologiche del sistema di attaccamento nel neonato (Wang, 1997). Inoltre, questo emisfero è cruciale nei processi empatici ricettivi ed espressivi (Adolphs et al, 2000), che sono elaborati inconsciamente usando ampie connessioni reciproche con entrambi i sistemi limbici.

Un sistema di regolazione degli affetti di buona qualità, basato su un attaccamento sicuro, porta ad una maturazione ottimale dell’emisfero destro in un periodo critico durante i primi 2-3 anni di vita (Schore, 2002). Qualsiasi esperienza che disturba lo sviluppo dell’attaccamento sicuro in un momento di maggiore dipendenza (ad esempio, l’abuso, la trascuratezza o la cura incoerente) porterà ad uno sviluppo compromesso dei percorsi neurali che servono i comportamenti emotivi, in modo tale che diventa probabile una regolazione emotiva compromessa permanente per tutta la vita dell’individuo.

-L’attaccamento come base per l’interiorizzazione

Il compito finale in termini di elaborazione delle emozioni coinvolge l’interiorizzazione della capacità di regolazione degli affetti. Fino a circa 5 anni, i bambini localizzano sia gli affetti che i loro stimoli al di fuori del sé. Qualsiasi esperienza emotiva negativa viene quindi attribuita all’oggetto (compresi gli esseri umani) che la causa: un’esternalizzazione degli affetti.

Più tardi, i bambini localizzano le emozioni internamente e ancora più tardi possono identificare emozioni miste e conflittuali (Levine et al, 1997). Così, l’emozione è inizialmente percepita come causata, e in realtà regolata, da altri, ma nel corso del primo sviluppo diventa sempre più autoregolata come risultato dello sviluppo neurofisiologico (Thompson, 1990: p. 371).

Attaccamento insicuro

L’esito positivo dell’attaccamento sicuro è lo sviluppo del macchinario di base per autoregolare gli affetti futuri nella vita (Fonagy et al, 2002). L’attaccamento insicuro impedisce lo sviluppo di un’adeguata capacità di regolazione degli affetti. L’individuo è lasciato con un’incapacità di bilanciare l’ipereccitazione simpatica in risposta alla minaccia, o la produzione di una risposta parasimpatica intempestiva o inadeguata.

La disregolazione di questa natura porta alla persistenza prolungata di uno stato catabolico di ipereccitazione di lotta/fuga, o un passaggio improvviso e inappropriato in uno stato anabolico di ritiro-conservazione di “congelamento”. Quest’ultimo si verifica quando una situazione è percepita come senza speranza e la propria agency inadeguata, portando all’inibizione e all’evitamento al fine di diventare ‘invisibile’ (uno stato di dissociazione) come una strategia difensiva di ultima istanza (vedi Schore, 2002).

In alternativa, ci potrebbe essere un rapido passaggio tra stati di ipereccitazione e ritiro, con conseguente grave disorganizzazione sia degli affetti che dei comportamenti associati.

Disregolazione degli affetti e sintomi del disturbo di personalità

Gli individui che hanno sperimentato l’attaccamento insicuro sono a rischio di sviluppare sistemi affettivi disregolati e disorganizzati. Sia studi su piccola scala (Patrick et al, 1994; Fonagy et al, 1997) che studi più ampi (Johnson et al, 1999) hanno ritenuto che le avversità della prima infanzia, specialmente l’abbandono, siano un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi di personalità. L’abuso sessuale infantile è anche un fattore di rischio per lo sviluppo di comportamenti autolesionistici e suicidi in età adulta (Andrews et al, 2003) (comportamento comunemente visto nelle persone con disturbi di personalità).

Uno dei principali risultati è che le persone con disturbi di personalità hanno difficoltà significative a stabilire e mantenere relazioni interpersonali che richiedono una buona regolazione degli affetti. Sembrano ritirarsi e alienare gli altri e/o impegnarsi in relazioni confuse e disorganizzate. Questa caratteristica è osservata in particolare all’interno delle relazioni di dipendenza durante l’età adulta (ad esempio, le relazioni con i coetanei, con i partner, coi bambini e con le badanti), che possono essere vissute come disparità di potere e vulnerabilità, dando origine a un senso di minaccia e paura. L’incapacità di regolare gli affetti negativi all’interno delle relazioni di dipendenza aumenta la possibilità di rispondere con ostilità o rabbia non regolata. Questo mette questi individui in un doppio svantaggio: non solo tendono ad alienare i caregiver, ma è probabile che lo facciano nei momenti di maggior bisogno.

Nell’esibire questo comportamento, gli individui con disturbi di personalità si allontanano dal recente (in termini evolutivi) comportamento adattivo specie-preservativo visto nei mammiferi verso un più antico comportamento auto-preservativo. Come suggerisce il nome, il comportamento conservativo della specie si è evoluto per migliorare le possibilità di sopravvivenza di una specie, e si basa sulle cure parentali, l’allattamento, l’interazione sociale, il legame di coppia e la difesa reciproca (Henry & Wang, 1998). Se un trauma si traduce in una stressante perdita di controllo, la risposta auto-conservativa di lotta/fuga della catecolamina ha la priorità. I problemi sorgono quando questo stile diventa la risposta di default ad una vasta gamma di eventi, persone e circostanze. È quindi disadattivo e viene utilizzato in modo inappropriato.

Regolazione dell’affetto negativo e conseguenze per i disturbi di personalità

Il problema non è che le persone con disturbi di personalità sono “senza affetto”, ma che hanno troppo o troppo poco affetto, a seconda della stimolazione sociale percepita, cioè il sistema affettivo è disregolato e le risposte disorganizzate. La disregolazione affettiva implica anche un’imprevedibilità che va oltre una risposta eccessiva o ridotta.

Un’elevata percezione della minaccia sembra essere un problema importante per le persone con disturbi di personalità, che sottolinea una mancanza di sicurezza con gli altri e una sostanziale inaffidabilità degli stessi. Questo è aggravato dall’incapacità di riparare gli stati emotivi stimolati dalla minaccia o dalla paura. Sembra che manchi loro la capacità di calmarsi dopo esperienze di paura (van der Kolk & Fisler, 1994), diventando e rimanendo ipereccitati in modo incontrollabile e disregolato. La loro difficoltà nel fornire un discorso interno a se stessi per gestire gli affetti negativi porta all’aspettativa o alla richiesta di una soluzione esterna quando si sentono male, preferibilmente da un’altra persona che identificano come avente un ruolo di cura.

Nelle persone con disturbi di personalità sembra esserci un deficit, se non un’assenza, dello spostamento del locus dalla regolazione esterna a quella interna degli affetti. Sembra che continuino a credere che le emozioni siano quasi sempre un risultato di sviluppi esterni causati da altre persone. Questo è un problema di eccessiva esternalizzazione dell’esperienza di affetti negativi, un compito che avrebbe dovuto essere risolto intorno ai 5 anni di età. Tali risposte sono quindi inappropriate per l’età e immature.

Regolazione e disturbi specifici di personalità

Sia l’ICD-10 (Organizzazione Mondiale della Sanità, 1992) che il DSM-IV (Associazione Psichiatrica Americana, 1994) implicitamente approvano, senza dare priorità, i disturbi caratteristici della regolazione degli affetti che si trovano nella maggior parte dei disturbi di personalità e in tutti i cluster di personalità (Geiger & Crick, 2001) (Box 3).

Cluster A

I disturbi di personalità del cluster A (paranoico, schizoide, schizotipico) sono caratterizzati da una maggiore paranoia e sospetto verso gli altri. Le persone con disturbi paranoici di personalità hanno un sospetto aumentato e un’eccitazione basata sull’eccessiva paura che deriva dalla loro percezione accentuata della minaccia, dalla sottoregolazione della paura e da uno schema di risposta “lotta/fuga”. Le persone con disturbi di personalità schizoide e schizotipica hanno anche un affetto prevalentemente costrittivo. Gli individui con il disturbo schizoide di personalità sperimentano anche la mancanza di piacere e un’indifferenza affettiva verso gli altri, suggerendo forse un mutismo di tutte le risposte affettive a causa di una sovraregolazione degli affetti. Il disturbo schizotipico di personalità è caratterizzato da affetti inappropriati e da un’ansia sociale accentuata, secondaria alla paranoia e dalla mancanza di assuefazione.

Cluster B

I disturbi di personalità del cluster B (borderline, antisociale, istrionico e narcisistico) sono il classico esempio di disregolazione, e il disturbo di personalità borderline è il prototipo. In questo cluster c’è evidenza clinica di disregolazione di tutti gli affetti negativi, che coinvolgono principalmente la paura e la rabbia, ma che includono anche la depressione e l’ansia.

Le persone con disturbo borderline di personalità si alternano tra il non avere fiducia negli altri o una tendenza altamente rischiosa a non vedere la minaccia quando è presente. Sperimentano anche disturbi dell’umore prevalentemente depressivi e rabbia scarsamente controllata, e formano attaccamenti intensi e sottoregolati negli altri che sono spesso una fonte di ulteriore angoscia affettiva ed eccitazione.

Il disturbo istrionico di personalità è caratterizzato da un affetto superficiale o labile, dalla ricerca dell’eccitazione e da un’espressione emotiva esagerata.

Gli individui con il disturbo antisociale di personalità mostrano un’eccessiva capacità di incolpare gli altri (esternalizzazione degli affetti) e hanno poca o nessuna considerazione per i sentimenti degli altri, come esemplificato dalla compromissione dell’empatia, del rimorso e del senso di colpa.

Condividono alcune caratteristiche con le persone con disturbo narcisistico di personalità, che mostrano poca empatia, ma anche eccessiva invidia e gelosia.

Le persone con entrambi i disturbi sembrano vedere gli altri come fonti altamente rischiose e instabili di aggressione o minaccia e la loro stessa aggressività, paranoia e crudeltà verso gli altri è probabilmente dovuta alla sottoregolazione dell’eccitazione in risposta alla minaccia. Sembrano avere difficoltà a regolare le emozioni che hanno una valenza sociale, suggerendo una disfunzione basata sulla corteccia prefrontale. Non sorprende che le persone con questi particolari disturbi abbiano le maggiori difficoltà ad adattarsi alle norme e ai costumi sociali.

Cluster C

Il comportamento di evitamento così caratteristico dei disturbi di personalità del cluster C (evitante, dipendente e anacastico) può essere visto come l’evitamento di situazioni, persone e pensieri che provocano un affetto non modulato, di solito grave ansia e panico, in uno stile comportamentale classico.

Mentre le persone con disturbi di personalità anacastici mostrano eccessivo dubbio e cautela, evitando del tutto i rischi, quelle con disturbi di personalità evitanti hanno una paura accentuata delle critiche e della disapprovazione, con un possibile senso accentuato di vergogna e ridicolo.

Le persone con disturbi di personalità dipendenti hanno paure esagerate della propria capacità di prendersi cura di sé stessi e quindi evitano di essere soli, dipendendo dagli altri per convalidare la loro esistenza.

Altre caratteristiche comuni dei disturbi di personalità

Abuso di sostanze

L’abuso di sostanze è una caratteristica comune dei disturbi di personalità. È probabile che le vie che mediano le proprietà edoniche degli psicostimolanti si siano evolute come sistemi neurali per l’attaccamento sociale. Ci sono prove che i modelli di attivazione cerebrale negli adulti che rispondono alle figure di attaccamento (partner o figli) sono simili alle risposte neurali all’euforia indotta dalla cocaina (Bartels & Zeki, 2000).

Le strutture cerebrali coinvolte includono l’attivazione bilaterale nel giro cingolato anteriore, nell’insula mediale e nello striato ventrale. Questi risultati suggeriscono che gli alti tassi di abuso di sostanze da parte di persone con disturbi di personalità possono quindi risiedere, in parte almeno, nei loro legami sociali disfunzionali o assenti.

L’uso di sostanze (e l’abuso) agisce come un “integratore” sociale, sia esternamente con i coetanei che internamente attraverso l’induzione di uno stato piacevole. Questo stato sostituisce la qualità umana di base della socialità. Inoltre, le sostanze sono usate come regolatori esterni degli affetti negativi perché l’individuo percepisce questi affetti come causati dall’esterno e non dall’interno.

Violenza

Alcuni disturbi di personalità sono associati ad alti tassi di violenza e alla violazione delle regole. Blair (2001) suggerisce che la violenza può assumere una di queste due forme: la violenza reattiva, che è provocata in risposta alla frustrazione o alla minaccia, e la violenza strumentale, che è diretta all’obiettivo, intenzionale e apparentemente non provocata.

La violenza reattiva è stata concettualizzata come una risposta alla minaccia percepita, mediata dal sistema ipotalamo-periacqueduttale. L’amigdala fornisce informazioni al sistema della materia grigia periacqueduttale sullo stato attuale della minaccia, determinando così se la risposta è di lotta o di fuga. La corteccia orbitofrontale ha ampie proiezioni verso i centri di controllo autonomo nell’ipotalamo mediale e nella materia grigia periacqueduttale, ed è un danno specifico a questa parte del lobo frontale che porta al maggior rischio di violenza reattiva (Grafman et al, 1996). Così, la violenza reattiva è una conseguenza della regolazione inadeguata degli affetti basati sulla minaccia, in gran parte da parte della corteccia prefrontale dorsale.

La violenza strumentale è una funzione della crudeltà e della mancanza di empatia (Hare et al, 1991), che a sua volta è stata collegata a risposte autonome silenziose alle espressioni facciali tristi e paurose. In questo tipo di violenza, è stato ipotizzato che il sistema di regolazione degli affetti della corteccia prefrontale rimane intatto, ma c’è un problema fondamentale all’interno dell’amigdala, l’area interessata a identificare correttamente le emozioni di paura e tristezza (Blair, 2001). Altri studi hanno implicato strategie cognitive bilaterali a base frontotemporale per l’elaborazione del materiale affettivo (Blair et al, 1997), e una connettività funzionale disturbata delle aree cerebrali legate all’elaborazione delle emozioni (Müller et al, 2003). Chiaramente, non è stata detta l’ultima parola su questo argomento.

Implicazioni per la terapia dei disturbi di personalità

La psicoterapia

Essenzialmente, tutti gli interventi terapeutici in psichiatria cercano di regolare gli affetti con vari mezzi (Bradley, 2000: p. 146), e non è diverso per i disturbi di personalità. Le psicoterapie cognitive probabilmente coinvolgono il sistema prefrontale dorsale, che è coinvolto nell’uso della ragione, della logica e della previsione, per influenzare la regolazione degli affetti. Le terapie basate sulle relazioni (comprese le terapie psicodinamiche individuali e di gruppo), che sono basate su esperienze emotive, sono probabilmente elaborate nelle cortecce prefrontali ventrali. Questo è coerente con l’evidenza che gradi da lievi a moderati di disturbo di personalità possono essere trattati usando una combinazione di psicoterapie (Bateman & Tyrer, 2004).

La farmacoterapia

Un modello di regolazione degli affetti del disturbo di personalità aiuta anche a spiegare l’uso della polifarmacoterapia per trattarlo. Questo include tutte le classi di psicofarmaci, che sono spesso usati per tentativi ed errori (Tyrer & Bateman, 2004). È stato proposto che, sebbene la maggior parte degli psicotropi abbia una certa specificità per i disturbi psichiatrici, la maggior parte ha una funzione generica di regolazione degli affetti (ansia).

I farmaci antipsicotici sono più efficaci per l’ansia più intensa e disorganizzante (reazioni psicotiche), mentre gli antidepressivi e i sedativi hanno un effetto ansiolitico nei tipi meno disorganizzanti (LeDoux, 1996). Questo può spiegare l’efficacia degli agenti stabilizzanti dell’umore nella gestione dei disturbi di personalità. Data la prevalenza dell’abuso di sostanze nel disturbo di personalità, non è sorprendente che qualsiasi farmaco prescritto che riduca l’eccitazione o regoli l’affetto sarà efficace (o inefficace) quanto le droghe illecite, né è sorprendente che le persone con disturbi di personalità possano abusare dei farmaci prescritti.

Le comunità terapeutiche

La regolazione degli affetti è anche rilevante nei processi di gruppo come le comunità terapeutiche, efficaci per i disturbi di personalità da lievi a moderati (Lees & Manning, 1999). I membri della comunità riferiscono di sentirsi più sicuri nell’affrontare i propri sentimenti negativi (comprensione) e quelli degli altri (empatia), specialmente l’ostilità e la rabbia. Il beneficio terapeutico di tali comunità per le persone con disturbi di personalità può derivare dall’attaccamento sicuro alla comunità che possono fare, che permette loro di sviluppare una maggiore capacità di gestire internamente gli effetti negativi.

Conclusioni sui disturbi di personalità e la teoria dell’attaccamento

Il nostro modello euristico si basa su una sintesi integrativa delle recenti prove empiriche provenienti dai campi dell’attaccamento e della neurobiologia, mettendole in relazione con le attuali strategie di trattamento dei disturbi di personalità. Propone un sistema biologicamente fondato che è tuttavia sufficientemente basato sui risultati clinici per essere clinicamente rilevante.

La regolazione degli affetti è solo uno, ma probabilmente il più critico, aspetto del disturbo di personalità. Date le sue origini evolutive, è un fondamento chiave su cui sono costruiti gli altri aspetti della personalità, pensieri, percezioni e comportamento.

La nostra conclusione chiave è che un disturbo di personalità è come molte altre condizioni mediche complesse. Ha diversi gradi di gravità e può manifestarsi con vari livelli di disfunzione comportamentale e disagio sintomatico. Gradi lievi di disturbo di personalità sono probabilmente compatibili con una ragionevole salute mentale e funzionamento, un disturbo più grave o condizioni psichiatriche in comorbilità causeranno più disfunzioni e risulteranno in un rinvio ai servizi di salute mentale.

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Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Sarkar, Jaydip & Adshead, Gwen. (2006). Personality disorders as disorders of attachment and affect regulation. Advances in Psychiatric Treatment. 12. 297-305. 10.1192/apt.12.4.297.