I Disturbi di Personalità nel DSM-5

Il DSM-5 nella sua forma proposta presenta un cambiamento significativo nell’approccio alla diagnosi dei disturbi di personalità.

I criteri diagnostici delineati nel DSM-III e nel DSM-IV e l’introduzione dell’asse II avevano lo scopo di focalizzare l’attenzione su queste sindromi nella pratica clinica e promuovere la ricerca rispetto la loro diagnosi, epidemiologia, psicobiologia, decorso clinico e trattamento.

Un sistema diagnostico dovrebbe:

• essere clinicamente rilevante;
• comprendere lo spettro delle sindromi di personalità osservate nella pratica;
• facilitare il riconoscimento;
• essere abbastanza semplice da essere utilizzato dai medici, compresi quelli che non sono specializzati nella valutazione e nel trattamento della personalità.

Allo stesso tempo, lo schema diagnostico deve riflettere e supportare i progressi nella ricerca che portano a una maggiore comprensione e a un miglior trattamento di questi disturbi. Purtroppo, il sistema proposto per classificare i disturbi di personalità è troppo complicato, include un approccio alla diagnosi basato sui tratti senza un razionale clinico adeguato e omette le sindromi di personalità che hanno una significativa utilità clinica.

I disturbi di personalità nel DSM-5

Lo schema diagnostico proposto per i disturbi di personalità nel DSM-5 è un ingombrante conglomerato di modelli disparati che non possono coesistere felicemente. E aumenta la probabilità che molti clinici non abbiano la pazienza e la persistenza per farne uso nelle loro pratiche. La bozza di criteri risultante comprende:

• 5 livelli di funzionamento della personalità;
• 5 tipi di personalità;
• 6 scale di valutazione dei tratti di personalità;
• 4-10 sottoscale di valutazione dei tratti o scale di valutazione dei tratti, per tratto.

Un approccio clinicamente utile dovrebbe concentrarsi sui tipi di persone, non sui tipi di scale di valutazione. L’unità primaria di diagnosi dovrebbe essere una sindrome di personalità, una configurazione o un modello di processi di personalità funzionalmente correlati che comprendono cognizione, affettività, funzionamento interpersonale, comportamento, coping e difesa.

Diagnosi dei disturbi di personalità

I professionisti della salute mentale pensano in termini di sindromi o schemi (come riconosciuto da tutte le versioni precedenti del DSM), non in termini di sottocomponenti decostruite o in termini di oltre 30 dimensioni di tratti separati da valutare (come nell’attuale proposta dei disturbi di personalità nel DSM-5). I medici vedono modelli coerenti di processi correlati in cui le persone non addestrate possono vedere confusione. La valutazione diagnostica dovrebbe anche riconoscere le gradazioni di gravità, come fa la revisione proposta (un gradito miglioramento rispetto al DSM-IV). Un paziente con disturbo narcisistico può essere lievemente compromesso socialmente o così gravemente compromesso da non essere in grado di impegnarsi efficacemente in qualsiasi tipo di interazione personale.

L’approccio prototipo proposto per i disturbi di personalità nel DSM-5 fornisce le descrizioni di cinque disturbi della personalità:

1. antisociale/psicopatico;
2. evitante;
3. borderline;
4. ossessivo-compulsivo;
5. schizotipico.

Esiste un supporto empirico per l’utilità di un approccio prototipo alla diagnosi. La ricerca nelle scienze cognitive ci dice che il processo decisionale diagnostico, che è intrinsecamente un giudizio sull’appartenenza alla categoria, si basa generalmente sulla corrispondenza del prototipo. I diagnostici sviluppano prototipi cognitivi di sindromi diagnostiche e fanno diagnosi misurando la corrispondenza tra un individuo e un particolare prototipo. I prototipi cognitivi sono costrutti di sindrome che catturano molte caratteristiche diverse ma interconnesse di una sindrome di personalità. In questo ambito, il Gruppo di lavoro sulla personalità e sui disturbi di personalità nel DSM-5 è stato attento alla necessità di un approccio che possa lavorare con, piuttosto che contro, i processi cognitivi dei clinici che lo utilizzeranno.

Disturbi di personalità nel DSM-5: sistemi basati sui tratti

La proposta riguardo ai disturbi di personalità nel DSM-5 combina questo approccio prototipo clinicamente fondato con un secondo modello di valutazione multidimensionale organizzato attorno alle dimensioni dei tratti (scale di valutazione) piuttosto che alle sindromi. I modelli di tratto sviluppati all’interno della psicologia accademica hanno la loro origine nella ricerca su popolazioni normali (non cliniche). Le sei dimensioni proposte sono:

1. emotività negativa, che include “sfaccettature” di depressione, ansia, vergogna e senso di colpa;
2. introversione, che include il ritiro dall’interazione sociale;
3. antagonismo, che include un esagerato senso di presunzione;
4. disinibizione, che include l’impulsività;
5. compulsività, che include perfezionismo e rigidità;
6. schizotipia, che include percezioni e credenze strane.

Questi tratti rappresentano uno sforzo per sintetizzare e fare compromessi tra vari modelli basati sui dati. Tuttavia, le dimensioni e le sfaccettature dei tratti proposti e il sistema di valutazione generale non sono stati studiati empiricamente. Il modello risultante non si basa più su decenni di ricerca, che era stata la ragione principale per includerlo.

Inoltre, vi sono buone ragioni per dubitare che i sistemi basati sui tratti, anche se validati, possano trasformarsi in un sistema diagnostico clinicamente utile. Mentre favoriamo la continua ricerca sugli approcci ai tratti dimensionali, la creazione del sistema diagnostico dei disturbi di personalità nel DSM-5 deve riconoscere che i medici trovino gli approcci ai tratti dimensionali significativamente meno rilevanti e utili, e li considerino peggiori, rispetto al sistema DSM-IV.

Disturbi di personalità nel DSM-5: approccio prototipo e approccio basato sui tratti

La combinazione di un approccio prototipo sindromico con un secondo approccio concettualmente distinto dei tratti dimensionali complica inutilmente la proposta del DSM-5. E pensiamo che renderà un sistema già sottoutilizzato per la diagnosi della personalità inattuabile nella pratica clinica. Le strategie dei tratti dimensionali sono certamente strumenti di ricerca preziosi, in particolare nell’identificazione di relazioni tra variabili in una popolazione. Ma dovrebbero essere fornite in un modo che non interferiscano con l’utilità clinica primaria del DSM nel descrivere le interrelazioni dei processi psicologici in un individuo.

Condividiamo un’ulteriore preoccupazione che i cinque prototipi di personalità proposti dal Gruppo di lavoro siano insufficienti per comprendere lo spettro della patologia della personalità osservata nella comunità. Assenti dal sistema diagnostico sono il disturbo di personalità narcisistico, paranoico, dipendente e istrionico (storicamente definito “isterico”). Le combinazioni delle scale di valutazione dei tratti dimensionali proposte non produrranno facilmente le sindromi omesse, per le quali negli ultimi decenni si è accumulata una quantità significativa di dati empirici e un corpo ancora più significativo di saggezza clinica.

Ampliare il sistema prototipo

Sosteniamo fortemente che il sistema prototipo venga ampliato per comprendere la gamma di sindromi di personalità osservate nella comunità e identificate empiricamente. Inoltre, le descrizioni dei prototipi che sono emerse nella ricerca empirica in campioni nazionali, scritte in un linguaggio clinicamente familiare, non dovrebbero essere alterate dall’aggiunta di terminologia da modelli di tratti dimensionali che non sono stati testati empiricamente per l’uso nelle descrizioni dei prototipi.

Presumiamo che alcuni disturbi di personalità siano stati omessi a causa della limitata ricerca disponibile, ma l’assenza di prove non è prova di assenza. Ad esempio, il disturbo narcisistico di personalità potrebbe aver ricevuto meno attenzione della ricerca empirica perché è difficile ottenere campioni al di fuori delle impostazioni della pratica clinica e perché è difficile da valutare tramite i metodi di autovalutazione come questionari e interviste strutturate che vengono utilizzati dalla maggior parte dei ricercatori sulla personalità. Se questo razionale viene utilizzato per escludere sindromi specifiche ben note e ampiamente osservate, i disturbi comunemente osservati nella pratica possono scomparire dalla revisione proposta, creando potenzialmente un cuneo tra la realtà clinica e le diagnosi ufficialmente autorizzate.

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Una definizione legittima della personalità

Questo commento rappresenta le opinioni consensuali e collettive di clinici esperti e ricercatori di diversa estrazione che hanno esperienza nei disturbi della personalità. Vogliamo assicurare che la personalità assuma un posto più importante e legittimo nella diagnosi e nel trattamento psichiatrico. Siamo preoccupati che un approccio ai tratti dimensionali non funzionerà per la diagnosi clinica del mondo reale. Siamo inoltre preoccupati che la proposta relativa ai disturbi di personalità nel DSM-5 includa troppi pochi prototipi di disturbo di personalità per coprire lo spettro della patologia della personalità osservata nella pratica. Appoggiamo il valore della dimensionalizzazione di costrutti clinici ben riconosciuti (ad es. Gravità). Ma non siamo d’accordo con l’uso di concetti non clinici tratti dalla psicologia accademica della personalità.

A meno che il sistema per la diagnosi delle sindromi di personalità non venga riformulato in termini che i professionisti della salute mentale riconoscano come clinicamente utili e rilevanti, e a meno che i metodi per fare diagnosi non siano progettati tenendo conto dell’usabilità del mondo reale e dell’efficienza temporale, potremmo vedere la personalità sempre più aggirata e trascurata nella pratica clinica, a scapito della comprensione globale dei pazienti psichiatrici.

Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: “Personality Disorders in DSM-5” (2010) by Jonathan Shedler, PH.D., Aaron Beck, M.D., Peter Fonagy, PH.D., Glen O. Gabbard, M.D., John Gunderson, PH.D., Otto Kernberg, M.D., Robert Michels, M.D., and Drew Westen, PH.D. The American Journal of Psychiatry https:// doi.org/ 10.1176/ appi.ajp.2010.10050746