L’ictus è accompagnato da ansia in circa il 25% delle persone e da depressione nel 29%.

Il disagio psicologico è associato a:

• riabilitazione impedita
• esiti funzionali compromessi
• attività limitate della vita quotidiana
• aumento della mortalità

Durata delle degenze ospedaliere e spese sanitarie sono anche maggiori in presenza di sfide come problemi cognitivi, disturbi affettivi, affaticamento e disabilità associati a disagio psicologico. Il deterioramento cognitivo si verifica comunemente dopo l’ictus (Nys et al., Reference Nys, van Zandvoort, de Kort, Jansen, de Haan e Kappelle2007); circa il 15% dei sopravvissuti all’ictus aveva punteggi dei test cognitivi indicativi di attività compromesse della vita quotidiana e della necessità di una sistemazione abitativa supportata (Liman et al., Riferimento Liman, Endres, Schwab e Kolominsky-Rabas2012). La fatica è spesso un altro ostacolo al riadattamento dopo l’ictus (Acciarresi et al., Riferimento Acciarresi, Bogousslavsky e Paciaroni2014).

Nonostante l’importanza di affrontare i fattori psicologici dopo l’ictus, diverse revisioni hanno identificato pochi approcci terapeutici psicologici con una solida base di prove. Di conseguenza, le linee guida nazionali raccomandano pochi trattamenti psicologici specifici per l’ictus. Ad esempio, l’ICSWP raccomanda quattro trattamenti o approcci preventivi per l’umore basso:

• colloquio motivazionale basato su uno studio randomizzato controllato (RCT), per il quale un successivo RCT pilota non è riuscito a trovare alcun beneficio;
• terapia comportamentale basata su un RCT;
• terapia di problem solving basata su due RCT.

Mentre una meta-analisi ha suggerito il beneficio della terapia cognitivo comportamentale (CBT) dopo l’ictus per il campione di persone cinesi (Wang et al., Riferimento Wang, Wang, Zhang, Wu, Ng e Xiang2018), gli autori sollecitano cautela a causa dell’eterogeneità e della bassa qualità ( 61%) degli studi e mancanza di conferme in due studi europei. Ad oggi, la CBT non è stata raccomandata per i disturbi psicologici specifici dell’ictus nella guida per l’ictus nel Regno Unito.

Sono urgentemente necessari approcci economicamente vantaggiosi ai disturbi psicologici dopo l’ictus in considerazione della loro elevata prevalenza e impatto nel contesto di risorse limitate per l’assistenza psicologica (The Royal College of Physicians, 2015). Approcci terapeutici transdiagnostici come la terapia dell’accettazione e dell’impegno (ACT) (Steven Hayes, Reference Hayes2004) hanno il potenziale per affrontare un’ampia gamma di problemi psicologici e comportamentali senza richiedere la formazione del personale in diversi protocolli terapeutici specifici per diagnosi. Per le persone con elevato disagio psicologico dopo una lesione cerebrale, la terapia ACT è stata benefica a breve termine rispetto a una condizione di controllo dell’amicizia, sebbene altri indici di recupero non abbiano mostrato miglioramenti (Whiting et al., Reference Whiting, Deane, McLeod, Ciarrochi e Simpson2020).

Sander et al. ( Sander, Clark, Arciniegas, Tran, Leon-Novelo, Ngan, Bogaards, Mark Sherer e Walser2020) hanno scoperto che l’ACT per le persone che mostrano disagio psicologico dopo una lesione cerebrale traumatica riduce il disagio psicologico, rispetto a un intervento di consulenza/educazione. Tuttavia, l’intervento di controllo in questo studio mancava di equivalenza con l’intervento ACT. Ora ci sono anche prove crescenti dell’efficacia dell’ACT nel ridurre il disagio psicologico e migliorare il benessere psicologico dopo l’ictus (Graham et al., Riferimento Graham, Gouick, Krahe e Gillanders2016; Majumdar e Morris, Riferimento Majumdar e Morris2019). Le recensioni hanno concluso che ACT è conveniente, si traduce facilmente in diverse impostazioni (Ruiz, Reference Ruiz2010) e può essere fornito in formati a bassa intensità (Dindo et al., Reference Dindo, Van Liew e Arch2017). Inoltre, i sopravvissuti all’ictus hanno riferito che l’ACT li ha aiutati ad adattarsi alle conseguenze dell’ictus (Large et al., Reference Large, Samuel e Morris2019).

Coerentemente con i suoi fondamenti transdiagnostici, l’attenzione di ACT non è su una singola difficoltà o sintomo psicologico. Invece, affronta processi psicologici più ampi racchiusi come “flessibilità psicologica”. La flessibilità psicologica deriva dalla capacità di impegnarsi positivamente con sei processi psicologici fondamentali che costituiscono i principi centrali del modello ACT (Hayes, Reference Hayes2004). La rilevanza della flessibilità psicologica e dei suoi processi costitutivi per le persone con disagio psicologico dopo un ictus è stata sinteticamente riassunta da Majumdar e Morris (Riferimento Majumdar e Morris2019). Hanno sottolineato che il modello di salute alla base dell’ACT è favorevole alla promozione del benessere piuttosto che alla semplice riduzione dei sintomi.

L’enfasi sull’accettazione del disagio psicologico e sul “andare avanti con la vita” trova applicazione laddove vi sono disabilità permanenti a seguito di un ictus. L’attenzione alla consapevolezza e allo “stare nel presente” incoraggia una persona a entrare in contatto con l’ambiente circostante e con esperienze al di là della propria disabilità e disagio psicologico. La costruzione del “sé come contesto”, un sé osservante separato dall’esperienza del disagio psicologico, contrasta i cambiamenti negativi nell’identità personale dopo l’ictus. Infine, la scoperta dei valori fondamentali di una persona per perseguire “azioni impegnate” guidate dal valore può rappresentare un miglioramento rispetto all’attuale pratica di definizione degli obiettivi nell’ictus.

Training intensivo sull’ACT – Acceptance and Commitment Therapy

Un altro vantaggio dell’ACT è la sua facile diffusione e somministrazione in diversi formati (Assaz et al., Reference Assaz, Roche, Kanter and Oshiro2018; Dindo et al., Reference Dindo, Van Liew and Arch2017). L’erogazione di interventi psicologici a costi contenuti è fondamentale nel contesto delle ristrettezze dei fondi sanitari (Luchinskaya et al., Reference Luchinskaya, Simpson, Stoye, Emmerson, Johnson and Joyce2017). Molti dei formati di somministrazione delle terapie esistenti sono ad alta intensità di risorse e richiedono la somministrazione individuale, oltre all’adattamento e alla formazione specializzata per le diverse condizioni (Majumdar and Morris, Reference Majumdar and Morris2019).  È possibile risparmiare sui costi grazie alla somministrazione di gruppo, alla somministrazione da parte di personale associato che lavora sotto supervisione o alla biblioterapia (con il supporto di un terapeuta o da soli).

La biblioterapia ha il potenziale per essere economicamente vantaggiosa nell’ictus. È stato dimostrato che è efficace dal punto di vista dei costi per i disturbi comportamentali nei bambini rispetto agli interventi guidati da terapisti (Sampaio et al., Reference Sampaio, Enebrink, Mihalopoulos and Feldman2016). Inoltre, una revisione (Latchem and Greenhalgh, Reference Latchem and Greenhalgh2014) ha concluso che l’autogestione è efficace nelle condizioni neurologiche tra cui trauma cranico, demenza e ictus. Diverse meta-analisi che includono la biblioterapia hanno confermato che, da sola o con il supporto del terapeuta, è efficace per il trattamento psicologico dei disturbi emotivi (Cuijpers et al., Reference Cuijpers, Donker, Van Straten, Li and Andersson2010; Den Boer et al., Reference Den Boer, Wiersma and Van den Bosch2004; Hirai and Clum, Reference Hirai and Clum2006).

La biblioterapia, che consiste nell’offerta di terapia psicologica attraverso libri o altri materiali scritti, può essere particolarmente adatta alla popolazione colpita da ictus in quanto può essere autogestita ed è accessibile anche a persone con limitazioni motorie (Jacobs and Mosco, Reference Jacobs, Mosco, O’Donohue and Cummings2008). Inoltre, può essere erogato attraverso le reti di biblioteche pubbliche esistenti (Chamberlain et al., Reference Chamberlain, Heaps and Robert2008).

Lo scopo del presente studio è stato quello di indagare l’efficacia di un libro sull’autogestione dell’ictus che utilizza l’ACT come modello centrale. La sezione ACT del libro è stata ampiamente basata sul materiale utilizzato in uno studio sulla terapia di gruppo (Majumdar and Morris, Reference Majumdar and Morris2019) che ha dimostrato la sua efficacia con un gruppo di sopravvissuti all’ictus. L’accettazione del disagio psicologico è un obiettivo chiave dell’ACT ed è stata identificata come un’alta priorità di ricerca da un gruppo di sopravvissuti all’ictus, caregiver e medici (Pollock et al., Reference Pollock, St George, Fenton and Firkins2014). Il programma ACT contenuto nel libro mirava ad aumentare l’accettazione degli effetti dell’ictus come aspetto della flessibilità psicologica che promuove esiti positivi (Kashdan, Reference Kashdan2010).

Si ipotizzava che la biblioterapia, utilizzata con il supporto del terapeuta, avrebbe ridotto il disagio psicologico e migliorato la soddisfazione della vita. La biblioterapia è stata autosomministrata e autogestita e il libro è composto da due sezioni terapeutiche distinte con otto capitoli. Pertanto, per facilitarne l’uso effettivo durante il periodo di intervento, questo studio ha utilizzato un disegno replicato “a piccole N”, a caso singolo e non ricorrente, a base multipla (MBD) (Watson and Workman, Reference Watson and Workman1981)  con il supporto del terapeuta, invece di un RCT di gruppo. Le misure di esito primario erano misure brevi scelte per valutare i cambiamenti nel disagio e nella soddisfazione della vita nel corso della biblioterapia. Invece, le misure di esito secondario fornivano una valutazione più dettagliata dei cambiamenti nei problemi psicologici comuni dopo l’ictus, così come del benessere e dell’impatto dell’ictus.

Metodo

Progettazione e analisi

Lo studio si è avvalso di un MBD non concorrente a caso singolo e di piccole dimensioni. Il progetto era non ricorrente per migliorare la fattibilità (Watson and Workman, Reference Watson and Workman1981). In questo progetto, il controllo delle minacce alla validità interna è migliorato attraverso :

1. una fase basale di durata casuale
2. misurazioni frequenti durante le fasi basale e di intervento

La randomizzazione è stata ottenuta randomizzando la durata della fase basale e l’inizio dell’intervento. In questo modo si è scaglionato l’intervento tra i partecipanti e si sono potuti effettuare confronti controllati randomizzati. Per migliorare la sensibilità al cambiamento, gli esiti sono stati misurati frequentemente a brevi intervalli di tempo.

Tutti i partecipanti hanno iniziato con una fase di base randomizzata e di durata prestabilita in modo che l’ingresso nella fase di intervento fosse scaglionato e randomizzato. Ciò consente un quasi-controllo degli effetti del tempo e della maturazione (Rhoda et al., Reference Rhoda, Murray, Andridge, Pennell and Hade2011). Lo scaglionamento della linea di base ha comportato che alcuni partecipanti rimanessero nella fase di base quando è iniziato l’intervento per altri.

Questo processo consente l’interpretazione attraverso il controllo dei fattori confondenti dell’intero campione. Ad esempio, l’alterazione della pratica di assistenza generale nell’ictus e gli eventi attuali. Le misure primarie sono state rilevate settimanalmente e le misure secondarie all’inizio e alla fine di ogni fase. Il metodo di analisi statistica è stato progettato specificamente per le MBD e ha parzializzato gli effetti basali dai risultati dell’intervento (www.singlecase.org; calcolatori)  (Vannest et al., Reference Vannest, Parker, Gonen and Adiguzel2016).

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) per Bambini e Adolescenti

Discussione

I risultati omnibus dell’intero campione TAU-U per entrambe le misure primarie hanno mostrato dimensioni di effetto moderate dell’intervento sia su GHQ-12 che su SWLS su una mediana di 11 settimane di utilizzo del libro con sei contatti del terapeuta (mediana 4,5 ore in totale). Le analisi individuali supportano l’analisi omnibus con la maggior parte dei partecipanti che mostrano cambiamenti in una direzione positiva su entrambe le misure. Ciò supporta l’ipotesi che la biblioterapia basata sull’ACT, con il supporto del terapeuta, fosse benefica per il benessere psicologico e la qualità della vita dei sopravvissuti all’ictus a breve termine. Il risultato estende la conclusione delle meta-analisi della biblioterapia nel contesto della salute mentale alle sequele psicologiche di una condizione di salute fisica.

Supporta inoltre le conclusioni di Majumdar e Morris (Reference Majumdar and Morris2019) secondo cui gli interventi basati sull’ACT sono utili per i sopravvissuti all’ictus, almeno a breve termine. Questo risultato è stato raggiunto con un mezzo di sole 4,5 ore di contatto con il terapeuta nella fase di intervento. E’ incoraggiante per lo sviluppo di interventi economici e a bassa intensità per il disagio psicologico ( Latchem e Greenhalgh, Reference Latchem e Greenhalgh2014; Sampaio et al., Reference Sampaio, Enebrink, Mihalopoulos and Feldman2016), erogato attraverso schemi di prescrizione di libri (Chamberlain et al., Reference Chamberlain, Heaps and Robert2008).

Tutte le misure di esito secondarie hanno mostrato un grande cambiamento statisticamente significativo in una direzione positiva. Sebbene questi risultati pre-post possano essere una conseguenza di cambiamenti temporali non collegati all’intervento, sono congruenti con quelli della MBD controllata. Insieme questi risultati supportano l’efficacia della biblioterapia.

In questo studio, la scala di benessere WEMWS e la misura della qualità della vita SWLS hanno entrambi mostrato cambiamenti significativi nel tempo. Invece, Majumdar e Morris (Reference Majumdar and Morris2019) hanno scoperto di non mostrare benefici in uno studio controllato di ACT basato sul gruppo. Hanno attribuito la mancanza di beneficio a tempi di intervento insufficienti (4 settimane) per sviluppare benefici secondari nel benessere generale. Il periodo di studio più lungo qui potrebbe aver concesso tempo sufficiente per questo. Il miglioramento del SWLS può anche riflettere l’approccio individualizzato dell’attuale studio in contrasto con l’approccio didattico basato sul gruppo adottato da Majumdar e Morris (Riferimento Majumdar e Morris 2019). Questo perchè i sopravvissuti all’ictus sono stati in grado di discutere e pianificare attività basate sui valori individuali e sull’impegno sociale durante le sessioni di supporto del terapeuta.

Generalmente, in assenza di intervento psicologico, la soddisfazione di vita post-ictus rimane bassa nonostante l’ampia riabilitazione (  Langhammer et al., Reference Langhammer, Sunnerhagen, Stanghelle, Salstrom, Becker and Fugi-Meyer2017). Migliorare la qualità della vita è una priorità in considerazione dell’elevata prevalenza di disabilità post-ictus (  Carmo et al., Reference Carmo, Morelato, Pinto e Araujo de Oliviera2015) e l’approccio biblioterapico è promettente in questo senso.

La Stroke Impact Scale (SIS) ha mostrato cambiamenti positivi nelle percezioni e nelle esperienze di disabilità dopo l’ictus e include dimensioni della qualità della vita correlata alla salute (Salter et al., Reference Salter, Moses, Foley and Teasell 2008). Questa scoperta può attestare il ruolo dell’accettazione e della defusione  (Graham et al., Reference Graham, Gouick, Krahe and Gillanders2016) nel miglioramento dei processi psicologici negativi derivanti da disabilità persistente e perdita di funzione che sono frequenti conseguenze dell’ictus (American Heart Association, 2011; Feigin et al., Riferimento Feigin, Norvving e Mensah2017).

L’attenzione di ACT sull’identificazione dei valori per sostenere la definizione degli obiettivi e la vita basata sui valori può essere particolarmente utile nel promuovere l’impegno attivo nel contesto delle disabilità durature (Clarke et al., Reference Clarke, Kingston, James, Bolderston and Remington2014). La vita basata sul valore è associata al benessere psicologico e al miglioramento della funzione nelle persone dopo una lesione cerebrale traumatica (Pais et al., Reference Pais, Ponsford, Gould and Wong2019).

Nel loro insieme, i risultati di SWLS, WEMWS e SIS supportano provvisoriamente l’intervento biblioterapico-ACT come intervento efficace per migliorare il benessere e la qualità della vita per i sopravvissuti all’ictus.

La breve indagine ha mostrato che il libro è stato percepito favorevolmente dai partecipanti, con l’81% del campione che riporta la parte 3 (intervento ACT) come la parte più utile. ACT si adatta particolarmente bene all’ictus da un punto di vista teorico e pratico. Le sue tecniche terapeutiche non mirano principalmente ad alleviare il disagio psicologico (Guadiano, Riferimento Guadiano2011). Piuttosto, mira a migliorare la flessibilità psicologica per cambiare la relazione tra una persona, il suo disagio e i comportamenti che il disagio genera. Ciò promuove la natura transdiagnostica dell’ACT richiedendo meno specificità per gli interventi rispetto agli approcci psicologici basati su processi cognitivi e contingenze di rinforzo.(Assaz et al., Reference Assaz, Roche, Kanter and Oshiro2018).

L’enfasi di ACT sull’apprendimento esperienziale consente di utilizzarlo con successo con disturbi cognitivi generalizzati in contesti di disabilità dell’apprendimento (Brown e Hooper, Reference Brown e Hopper2009). Ad esempio, il processo di defusione ACT (distinguendo tra pensieri e realtà) non richiede la riformulazione cognitiva di pensieri psicologicamente angoscianti al fine di ridurre le risposte negative ai pensieri  (Assaz et al., Reference Assaz, Roche, Kanter and Oshiro2018). Inoltre, ha dimostrato di produrre cambiamenti più rapidi rispetto alla ristrutturazione cognitiva (  Deacon et al.,  Reference Deacon, Fawzy,  Lickel e Wolitzcky-Taylor2011). I fattori cognitivi possono anche sostenere il successo di ACT con presentazioni complesse, cioè popolazioni resistenti al trattamento (Clarke et al., Reference Clarke, Kingston, James, Bolderston and Remington2014).

Limiti e ricerca futura

Questo studio MBD ha fornito un livello di controllo sperimentale, ma un disegno simultaneo, in cui tutti i partecipanti iniziano la linea di base allo stesso tempo, avrebbe fornito prove più definitive. Sono necessarie ulteriori ricerche che utilizzano condizioni di controllo randomizzate, accecando a ipotesi e fasi / condizioni, linee di base più lunghe e follow-up e campioni più grandi per affrontare i limiti di questo studio e rafforzare le prove dell’efficacia della biblioterapia supportata da ACT nell’ictus. Sebbene tutti i valori basali fossero di 3 settimane o più, avrebbe aggiunto un maggiore controllo per garantire che le lunghezze al basale randomizzate pianificate  fossero fissate a un minimo di 3 settimane.

Tuttavia, il minimo di 2 settimane è stato dettato da preoccupazioni etiche sul logoramento durante un periodo di non trattamento per questa fragile popolazione. Inoltre, l’inclusione solo di quelli con livelli clinici di disagio psicologico migliorerebbe la generalizzabilità alle popolazioni cliniche. Tuttavia, i dati del presente studio possono essere preziosi per stabilire aspetti di fattibilità di futuri studi randomizzati, nonché la durata dell’intervento richiesto. Sono inoltre necessarie indagini sulla biblioterapia senza il supporto del terapeuta per determinare se l’efficacia viene mantenuta in sua assenza. In quanto ciò potrebbe limitare il rapporto costo-efficacia dell’approccio. Sebbene tre delle misure utilizzate non fossero state completamente convalidate nell’ictus, tutte erano state precedentemente utilizzate con successo con questa popolazione. Le persone con grave afasia e che non sapevano leggere non sono state incluse nello studio. La ricerca che utilizza ausili di comunicazione per questo campione estenderebbe i risultati.

L’attuale studio non includeva una misura dei processi ACT relativi alla flessibilità psicologica poiché, quando lo studio è stato progettato, nessuno è stato convalidato specificamente per l’ictus o si era dimostrato accettabile per questa popolazione. L’inclusione di misure convalidate del processo ACT aumenterebbe la fiducia che i fattori specifici di ACT siano responsabili dei benefici. Mentre i valori di base sono stati randomizzati prima dello studio, non è stato possibile per tutti i partecipanti passare all’intervento nella settimana identificata a causa di eventi non pianificati come malattie individuali o familiari. In questi casi, la linea di base e la raccolta dei dati sono state continuate (mediana 1 settimana) fino a quando il partecipante ha potuto iniziare l’intervento. Si è ritenuto che tali proroghe non pianificate non inciderebbero sulle conclusioni, in quanto le fasi di riferimento estese consentono confronti rigorosi.

Implicazioni del servizio

La comorbilità dell’ictus e delle difficoltà basate sull’umore è elevata (Hackett e sottaceti, Riferimento Hackett e sottaceti 2014). Il costo sanitario è aumentato dalla comorbilità psicologica in condizioni a lungo termine (Naylor et al. , Reference Naylor, Parsonage, McDaid, Knapp, Fossey and Galea2012). Il Royal College of Physicians (2016) suggerisce che ai pazienti colpiti da ictus dovrebbe essere offerta una scelta di interventi per difficoltà psicologiche. I risultati del presente studio indicano che la nuova biblioterapia basata su ACT, con il supporto del terapeuta, è efficace a breve termine. L’intervento può essere adattato alle esigenze individuali e richiede meno tempo.

Fonte: Gladwyn-Khan, M., & Morris, R. (2023). The efficacy of therapist-supported acceptance and commitment therapy-based bibliotherapy for psychological distress after stroke: A single-case multiple-baseline study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 51(1), 87-104. doi:10.1017/S135246582200042X