Terapia ACT per il cambiamento del comportamento
La promozione del cambiamento verso un comportamento sano rappresenta una sfida importante per la teoria e la ricerca nel campo della psicologia della salute. In questo documento, introduciamo un approccio guidato dal contesto, il modello di terapia di accettazione e impegno (ACT) che si basa sulla teoria del frame relazionale.
L’intervento basato su ACT mira a promuovere nuovi modelli comportamentali di salute degli individui attraverso il miglioramento del costrutto chiave della flessibilità psicologica. Essa è definita come la capacità di contattare il momento presente in modo più completo con l’accettazione e la consapevolezza come essere umano cosciente.
Basandosi sul modello di flessibilità psicologica, implementato attraverso i sei processi ACT fondamentali, gli individui migliorano il mantenimento del cambiamento del comportamento di salute a lungo termine attraverso atti impegnati al servizio dei valori scelti. Viene allo stesso tempo riconosciuta e accettata l’esistenza di pensieri, regole ed emozioni contrari come parte di se stessi ma non determinante dei loro comportamenti.
Interventi psicologici per il cambiamento del comportamento nel tempo
L’utilità pragmatica degli interventi psicologici sui cambiamenti del comportamento sano è giudicata dalla loro efficacia nel promuovere un cambiamento del comportamento sostenuto e desiderato per un periodo di tempo prolungato. Ad esempio, gli interventi efficaci non sono solo quelli che inducono le persone ad aumentare i propri passi ogni giorno o a consumare un pasto sano. Ma sono anche quelli che mantengono tali guadagni mesi o anni dopo l’intervento iniziale.
Gli approcci tradizionali al cambiamento del comportamento si sono concentrati principalmente sul contenuto delle variabili cognitive ed emotive che si ritiene supportino il cambiamento del comportamento a lungo termine. Tradizionalmente, gli interventi di cambiamento del comportamento prendono di mira le variabili sociali cognitive e basate sulle convinzioni per:
- aumentare l’intenzione degli individui (cioè, la motivazione di una persona verso il comportamento target in termini di direzione e intensità);
- e l’autoefficacia (cioè la fiducia di essere in grado di eseguire un nuovo comportamento) nella speranza del mantenimento del cambiamento del comportamento (Schwarzer, 2008).
Sebbene questi approcci possano essere utili in una certa misura, l’entità dei problemi di salute e il mantenimento del cambiamento del comportamento di salute suggeriscono che sono necessarie alternative (Kwasnicka et al., 2016). Un approccio importante che acquista sempre più slancio è applicare l’approccio guidato dal contesto per comprendere e prevedere il cambiamento del comportamento (Hayes, 2004).
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con Steven Hayes
Caratteristiche di un approccio basato sul contesto
Nell’approccio guidato dal contenuto, il cambiamento del comportamento si basa sul contenuto del pensiero unico per ogni comportamento particolare (Ellis, 1962; Beck, 1976). In un approccio guidato dal contesto, invece, si esamina il contesto sociale, psicologico e situazionale che regola l’impatto comportamentale del pensiero e delle emozioni (Hayes et al., 1999).
Per il cambiamento del comportamento di salute, invece di cercare di cambiare direttamente pensieri o sentimenti difficili, è possibile coltivare abilità basate sull’accettazione e sulla consapevolezza per promuovere una maggiore regolazione comportamentale.
La flessibilità psicologica
Forse l’insieme più studiato di processi contestuali di questo tipo è la flessibilità psicologica. Essa è definita come “la capacità di contattare il momento presente in modo più completo come essere umano cosciente e di cambiare, o mantenere, il comportamento quando ciò serve a fini preziosi” (Biglan et al., 2008).
La flessibilità psicologica è contestuale nel senso che si riferisce agli individui che cambiano le loro relazioni con eventi privati (cioè pensieri, ricordi, sentimenti e sensazioni corporee). E non si riferisce agli eventi stessi.
Ad esempio, la flessibilità psicologica può concentrarsi sull’insegnare a una persona a dieta a essere consapevole e osservare l’impulso a mangiare una torta al cioccolato senza necessariamente tentare di sbarazzarsi di quella voglia. Il contenuto che circonda una tentazione di mangiare qualcosa di delizioso può includere cose come giudizi sul fatto che questa voglia è buona o cattiva. La flessibilità psicologica suggerisce che l’attenzione dovrebbe essere concentrata su come l’individuo interagisce con questi pensieri, piuttosto che sulla loro forma o frequenza. Di conseguenza, l’obiettivo finale per gli individui è avviare e mantenere il cambiamento del comportamento salutare. E rendere tali cambiamenti coerenti con i valori scelti (ad esempio, avere uno stile di vita sano) anche di fronte a pensieri o emozioni difficili.
Flessibilità psicologica per la salute
Il cambiamento del comportamento di salute è un processo dinamico. La flessibilità psicologica ha molto da offrire nel contesto del cambiamento del comportamento sanitario come guida teorica per coltivare miglioramenti a lungo termine nel comportamento.
Secondo Kashdan e Rottenberg (2010), quattro aspetti della flessibilità psicologica possono essere visti come fondamentali per la salute, tra cui:
- riconoscere e adattarsi a varie esigenze situazionali;
- cambiare mentalità o prospettiva quando il funzionamento personale o sociale è compromesso;
- bilanciare desideri, bisogni e ambiti di vita in competizione;
- essere consapevoli, aperti e impegnati in comportamenti congruenti con valori profondamente radicati.
Questi quattro aspetti della flessibilità psicologica sono ben posizionati per spiegare il mantenimento del comportamento di successo verso una vita sana in un contesto di vita reale (Kwasnicka et al., 2016).
In linea di principio, la flessibilità psicologica può facilitare un cambiamento duraturo in tre modi:
- aumentando l’impegno e migliorando il mantenimento di comportamenti guidati dal valore;
- rafforzando un metodo disposto, aperto e accettante di sperimentare eventi psicologici riducendo così barriere psicologiche al cambiamento del comportamento;
- dando una migliore consapevolezza del proprio ambiente interno ed esterno attraverso processi di consapevolezza che consentono di adattare meglio le scelte comportamentali alla situazione contestuale (Butryn et al., 2011).
Funzionalmente parlando, questi processi vengono valutati empiricamente, in parte, esaminando se la flessibilità psicologica serve come meccanismo di cambiamento per il mantenimento di comportamenti adattivi e sani (Ciarrochi et al., 2010).
ACT e cambiamento del comportamento
Gran parte del lavoro iniziale di ACT era rivolto alla salute mentale. Nonostante ciò, fin dall’inizio in ACT ci si è concentrati anche sul cambiamento del comportamento di salute. Infatti, dei primi tre studi condotti su ACT negli anni ’80 uno era sulla dieta e un altro su come affrontare la tolleranza al dolore fisico. Tale interesse è cresciuto solo negli ultimi anni (ad esempio, Butryn et al., 2011; Manlick et al., 2013; Bricker et al., 2014, 2017; Moffitt e Mohr, 2015).
ACT offre un’alternativa ai tradizionali tentativi di controllare le esperienze psicologiche indesiderate. Piuttosto che cercare di controllare il contenuto del pensiero e delle emozioni, ACT mira ad aiutare gli individui a cambiare la loro relazione con questi eventi (Hayes, 2004). In ACT, gli obiettivi degli interventi di cambiamento del comportamento sanitario non sono la sostituzione esplicita di eventi psicologici malsani precedenti con eventi nuovi e sani. Piuttosto, la contemporanea coltivazione dell’accettazione verso il verificarsi di eventi psicologici malsani, la defusione dalla stretta aderenza a quegli eventi (es. osservare gli eventi per quello che sono come solo pensieri della nostra mente, piuttosto che impigliarsi e fondersi con essi), e l’azione impegnata di comportamenti che supportano la vita in modi che servono valori sani predeterminati. In questo modo si possono stabilire abitudini per i nuovi comportamenti sani con maggiore resilienza alle barriere psicologiche.ù
Efficacia dell’ACT per il cambiamento del comportamento: alcuni esempi
Sono state valutate le prove preliminari dell’ACT su un cambiamento diretto e iniziale dei comportamenti come promozione di un mantenimento comportamentale. L’ACT è stata analizzata in numerosi domini relativi alla salute con risultati positivi a lungo termine.
Per esempio, l’efficacia di un intervento rapido focalizzato sull’attività fisica e basato sull’ACT ha prodotto un aumento significativo nel livello dell’attività fisica di queste persone. Le abilità insegnate in questo intervento sono state la mindfulness, la chiarezza dei valori e la disponibilità verso l’angoscia dell’esperienza in un intervento faccia a faccia (Butryn et al., 2011) o via DVD (Moffitt and Mohr, 2015).
Nei trattamenti per smettere di fumare, l’efficacia dell’ACT in comparazione ad altri interventi (es. il trattamento di sostituzione della nicotina, la psicoterapia funzionale analitica e la terapia cognitivo-comportamentale) è stata dimostrata in una serie di ricerche.
L’ACT è stata raccomandata come un quadro di autoregolazione basata sull’accettazione per il controllo del peso (Lillis and Kendra, 2014), con la consapevolezza dei pensieri decisionali e dell’impegno verso i valori prescelti visti come le due componenti chiave (Forman and Butryn, 2015). Per esempio, un workshop di un giorno basato sulla mindfulness e l’accettazione rivolta verso lo stigma correlato all’obesità e l’angoscia psicologica è efficace sulla perdita di peso e sulle strategie di coping relative all’accettazione del peso; gli effetti dell’intervento sulla perdita di peso è anche mediato dalla flessibilità psicologica (Lillis et al., 2009).
ACT, Relational Frame Theory e il cambiamento del comportamento sano
Come base fondante dell’ACT, la RFT è una relazione comportamentale del linguaggio e della cognizione umana. La RFT sostiene che il linguaggio non è basato sulle associazioni assunte o sulle contingenze dirette di una specifica varietà. Si basa piuttosto sulle reazioni relazionali – pattern di risposte a un evento rispetto a un altro (Hayes et al., 2001).
Nel contesto del cambiamento comportamentale, la RFT fornisce dei vantaggi sul grado di precisione resi possibili quando si analizzano i contributi verbali ai comportamenti umani complessi. Quando si applica al topic dei comportamenti correlati alla salute, fornisce una relazione preliminare dei comportamenti su come alcune regole verbali specifiche prendono il controllo sulle risposte (Barnes and Keenan, 1993; Carpentier et al., 2002).
Per esempio il suono della parola “sigaretta” è posizionato in un “quadro di coordinazione” o “ripetizione” con un cilindro sottile di tabacco finemente tagliato e arrotolato in una cartina. Da una prospettiva RFT, questa risposta relazionale non dipende dal suono del nome perché è sotto controllo contestuale arbitrario, non la forma degli eventi correlato o anche il diretto contatto con loro.
La parola “è” in questa frase “questa è una sigaretta” regola le reazioni relazionali della correlazione tra il nome e l’oggetto. Queste relazioni reciproche e combinate si trasformano nella rete di relazioni ed effetti di eventi correlati. Se ti viene detto che un brand specifico di sigarette usa del veleno, avrai paura di essere in contatto con quelle sigarette anche se non hai un’esperienza diretta di questo fatto. Da un punto di vista RFT, il mantenimento e il cambiamento comportamentale salutare dipende non da un solo fattore scatenante come l’intenzione di comportarsi, ma dal rafforzamento o dall’indebolimento delle reazioni relazionali pre-esistenti e dall’imparare nuove reazioni relazionali nel contesto dei comportamenti target.
Cambiamento di reti cognitive nella RFT
La RFT fornisce anche le basi per considerare le forme contestuali degli interventi ACT rispetto alle forme basate sul contenuto. Se le relazioni cognitive sono apprese, non è pienamente possibile rimuovere le relazioni psicologiche già stabilite. Inoltre, se la relazione si può basare su dei segnali arbitrari è difficile immaginare come alterare volontariamente una rete cognitiva senza effetti inaspettati. Questo rende i cambiamenti duraturi difficili.
Per esempio, dire a se stessi di non mangiare cibo spazzatura (dire “non pensare alle patatine”) può paradossalmente aumentare la possibilità di pensare al cibo spazzatura, dato che la regola contiene lo stimolo verbale (la parola “patatina”) che è connessa al cibo spazzatura. E ogni volta che controlliamo se stiamo seguendo la regola, la stiamo in realtà quasi violando (Wegner, 1994). Questo paradosso del controllo emotivo o cognitivo può aiutare a comprendere perché provare a controllare i comportamenti insalubri può in realtà causare l’effetto opposto. Ed è il motivo per cui le persone che scelgono di cambiare i loro comportamenti alimentari, da una dieta insalubre e una sana, possono avere difficoltà a mantenere queste scelte di vita nonostante siano molto motivati.
L’intervento basato sull’ACT per modificare le reti cognitive
Per superare il problema dell’effetto paradosso, la RFT fornisce una spiegazione teorica per l’importanza di usare degli interventi basati sull’ACT per sviluppare una flessibilità psicologica verso le reti verbali/cognitive che stabiliscono le relazioni tra gli stimoli, le regole e i comportamenti.
Le persone possono apprendere come rafforzare o diminuire gli impatti comportamentali delle regole piuttosto che provare a correlare la loro presenza o la loro assenza a successo o fallimento. Questa serie di applicazioni è una delle ragioni per cui l’ACT viene usata per promuovere la flessibilità psicologica degli individui attraverso un ampio dominio di comportamenti salutari.
Per esempio, una persona diabetica può rafforzare i valori correlati come “Se prendo troppo peso potrei non vedere i miei figli crescere” e può ridurre con successo il mangiare eccessivo durante il giorno.
Molto recentemente, i metodi impliciti di valutazione cognitiva derivati dalla RFT sono stati usati per predire l’impatto motivazionale delle descrizioni verbali in relazione tra l’attività atletica e le sue conseguenze, alternando il livello di esercizi e persistenza attraverso operazioni motivazionali (Jackson et al., 2016). Secondo ciò, gli effetti delle conseguenze percettive e sensoriali del mangiare possono essere alterate sulla base di come le persone inquadrano le conseguenze verbalmente, e di come le persone si relazionano al proprio processo verbale.
ACT per il cambiamento del comportamento sano: il modello della flessibilità psicologica
Il modello della flessibilità psicologica è un modello di cambiamento del comportamento basato sulla RFT e sulla terapia ACT.
Stando al modello di flessibilità psicologica, che sostiene l’ACT, la flessibilità psicologica consiste in 6 componenti primarie:
- il disinnesco;
- l’accettazione;
- l’Io come contesto;
- il contatto con il presente;
- i valori;
- le azioni impegnate.
L’inflessibilità psicologica è esattamente l’opposto:
- fusione;
- evitamento delle esperienze;
- l’Io concettualizzato;
- attenzione rigida al passato o al futuro;
- valori non chiari e inazione;
- impulsività o evitamento persistente.
La flessibilità psicologica promuove i comportamenti che si allineano con i valori individuali piuttosto che permettere pensieri sugli eventi di dominare la loro utilità. Da ricordare, l’ACT è il modello di intervento con maggiore ricerca riguardo la flessibilità psicologica. La flessibilità psicologica viene descritta come l’abilità di contattare il presente più pienamente come essere umano cosciente, e cambiare o persistere nei comportamenti come quelli che vengono svolti in modo consistente ai propri valori prestabiliti e identificativi (Hayes et al., 1996).
Disinnesco
Un concetto fondamentale della flessibilità psicologica è il disinnesco. Nella situazione in cui c’è una fusione, le persone rispondono al proprio contenuto linguistico come se queste descrizioni fossero letterali. Per esempio, una persona che prova a smettere di fumare può provare un’angoscia fisiologica. E può intraprendere comportamenti verbali che descrivono il contesto come “troppo difficile, non riesco a smettere”. Questo comportamento verbale può essere visto come una descrizione delle capacità. Quando questo accade, la persona può tornare a fumare come una funzione della descrizione degli eventi. E non come una funzione di ciò che sono fisicamente capaci di raggiungere.
Il disinnesco è l’uso di segnali che alterano la funzione e di strategie che riducono la trasformazione della funzione di stimolo in questi casi, perciò cambiando l’impatto degli eventi verbali sui processi comportamentali. Detto in un senso più generico, il disinnesco è il modo di osservare i pensieri con un comportamento di curiosità spassionata. I metodi di defusione come il ripetere il nome dell’oggetto temuto finché non perde significato, possono ridurre l’impatto di questi pensieri (Blackledge, 2015).
Accettazione
L’accettazione avviene quando una persona sperimenta volontariamente, a volte non volendo, emozioni e sensazioni senza provare a controllarne la forma, la frequenza e la sensività situazionale di queste esperienze (Bond et al., 2006).
Il modello di flessibilità psicologica sottolinea che non è il contenuto delle emozioni ad essere problematico per la qualità della vita. Ma piuttosto i problemi che sorgono quando la persona interagisce con questi eventi in modo evitante (Bond et al., 2006).
Un esempio di questi comportamenti che non sono indicativi dell’accettazione è quando una persona obesa, che prova ansia a fare esercizio e palestra, evita queste situazioni nei casi di ansia. Diversamente, un individuo che prova ansia riguardo l’esercizio fisico e compie un comportamento di accettazione invece riconoscerebbe l’ansia con un senso di curiosità spassionata. Perciò permetterebbe a se stesso di sperimentare queste emozioni e situazioni quando occorrono. I risultati degli studi hanno dimostrato che queste strategie aumentano la persistenza degli obiettivi (Levin et al., 2012).
Attenzione flessibile al presente
Gli esseri umani sono portati in modo unico alla pianificazione e al problem solving. Mentre questi comportamenti sono spesso beneficiali, possono a volte essere disadattivi, soprattutto quando i pattern linguistici sono fusi con dichiarazioni temporali e valutazioni.
Il problem solving richiede sempre l’esaminazione del passato e del futuro (es. “Come sono arrivato qui?”, “Dove vado?”), ma possono sopraffare l’attenzione flessibile all’ambiente attuale, interno ed esterno. Lavorando in coordinazione con l’accettazione e il disinnesco, il contatto con il presente aiuta la persona a rispondere mentre è in contatto con l’ambiente attuale piuttosto che il mero “e se…” contestualizzato nella ruminazione riflessiva sul passato e l’anticipazione ansiosa del futuro (Bond et al., 2006). Quando le persone reagiscono in modo fluido, flessibile e volontario all’ambiente interno ed esterno immediato, l’azione può essere meglio indirizzata a ciò che accade nel presente.
Il concetto di sé nella terapia ACT
Il concetto di sé come contesto si riferisce alle abilità prospettiche necessarie ad un individuo per riferire sul proprio comportamento da una prospettiva o punto di vista coerente.
La ricerca RFT (Relational Frame Theory; Hayes et al., 2001) mostra che sono coinvolti tre quadri di relazione specializzati chiave: io / tu, qui / lì e ora / poi (Hayes et al., 2006). Quando “io / qui / ora” si riunisce, crea un senso di sé come osservatore. Gli individui che possono vedere e rendersi conto che le loro descrizioni verbali di se stessi sono completamente differenti dal punto di vista di “io / qui / ora” possono essere meno minacciati dall’autoaffermazione negativa.
Ad esempio, qualcuno che diventa dipendente dicendo “sono un alcolista” può trattare più facilmente questa affermazione come un pensiero che non può essere generalizzato. Cambiando la frase a “Ho la consapevolezza di essere un alcolista”, possono concentrarsi nuovamente sul miglioramento della qualità della vita. Questi primi quattro processi di flessibilità forniscono la definizione operativa della coscienza nel modello di flessibilità mentale. Il processo di adozione di valori selezionati e di partecipazione a comportamenti sani implica l’avvio e il mantenimento di cambiamenti comportamentali sani.
I valori in ACT
Il valore è definito come la qualità della selezione immediata di modelli di comportamento sostenuto che sono determinati verbalmente come stimolatori (Hayes et al., 1999). Ad esempio, una persona potrebbe considerare di “investire nella vita familiare“. Questa affermazione è diversa dall’obiettivo. Infatti il valore non è il risultato tangibile di “Guardare un film con la famiglia venerdì sera”, ma la qualità dell’azione. I valori noti aumentano la persistenza del compito per più comportamenti correlati alla salute (ad esempio Chase et al., 2013; Jackson et al., 2016).
Gli individui che apprezzano investire nella vita familiare parteciperanno a una varietà di comportamenti che aiutano a realizzare questo valore stabilito. Ad esempio aiutare i bambini a fare i compiti, partecipare a lezioni di calcio e danza, appuntamenti serali, comunicazione, ecc. Pertanto, una vita basata sui valori vive in modo tale che il valore fornisca una direzione come una bussola.
L’impegno nell’azione
In un contesto clinico, il comportamento di partecipazione è molto simile ai metodi di comportamento tradizionali (Bond et al., 2006). La partecipazione alle attività è parte della flessibilità psicologica. Come tale, assume il ruolo di espandere le preziose risposte degli individui in modalità di attività sempre più ampie. Modelli più grandi possono essere costruiti da obiettivi intermedi raggiungibili adatti a valori predeterminati.
Ad esempio, una persona che ha sviluppato “ansia da esercizio” e ha smesso di fare esercizio può ora fissare l’obiettivo di camminare per un’ora. Camminare tre volte a settimana è in linea con mantenere il valore dello stile di vita “vivere sano attraverso l’esercizio”.
Conclusione
ACT è stato originariamente sviluppato nel campo della psicologia clinica (Hayes, 2004). Tuttavia, ACT ha mostrato risultati promettenti nel promuovere il cambiamento del comportamento sano degli individui, con maggiore efficacia e risultati nell’ambiente di vita reale dell’individuo. L’autore chiede l’ulteriore applicazione di ACT e del suo potenziale modello di flessibilità psicologica nella promozione di cambiamenti comportamentali sani. Soprattutto al fine di migliorare l’attività fisica benefica, il comportamento sano delle persone con sintomi clinici (come il dolore cronico) cambierà.
Infine, sottolineiamo che c’è un’urgente necessità di raccogliere prove empiriche (ad esempio, studi randomizzati controllati) sull’efficacia e la resilienza/durata degli interventi ACT sul cambiamento del comportamento sano attraverso un disegno di ricerca affidabile.
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Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Zhang, C. Q., Leeming, E., Smith, P., Chung, P. K., Hagger, M. S., & Hayes, S. C. (2018). Acceptance and Commitment Therapy for Health Behavior Change: A Contextually-Driven Approach. Frontiers in psychology, 8, 2350. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.02350
