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Principi di trattamento psicodinamico per i pazienti con disturbo narcisistico di personalità

Glen O. Gabbard
Dr. Gabbard is Clinical Professor of Psychiatry at Baylor College of Medicine in Houston, Texas. He is also a Training and Supervising Analyst at the Center for Psychoa...
disturbo narcisistico di personalità

Principi di trattamento psicodinamico per i pazienti con disturbo narcisistico di personalità

Il disturbo narcisistico di personalità (NPD) richiede al terapeuta psicodinamico di adattare l’approccio alle caratteristiche del singolo paziente.Il trattamento psicodinamico include conflitti inconsci, deficit e distorsioni delle strutture intrapsichiche e relazioni oggettuali interne (Gabbard, 2014).

La psicoanalisi, la psicoterapia espressiva e la psicoterapia di supporto sono tutte modalità psicodinamiche che vengono applicate ai pazienti sulla base di un’attenta valutazione delle capacità psicologiche, della motivazione e dei limiti neuropsicologici. I disturbi di personalità, in particolare, sono caratterizzati da una notevole variabilità che richiede un adattamento  flessibile del proprio approccio terapeutico a seconda delle esigenze del singolo paziente.

Il disturbo narcisistico di personalità

Caligor, Levy e Yeomans (2015) hanno sottolineato che di tutti i disturbi di personalità, il più ampio spettro di gravità si verifica nel NPD. Kernberg (1998) suggerisce che il narcisismo maligno risieda un passo avanti nel continuum del disturbo di personalità antisociale. Questa entità è caratterizzata da sadismo ego-sintonico e da un orientamento paranoico.

All’estremità superiore del continuum narcisistico, i clinici possono osservare individui che hanno ottenuto un notevole successo nei loro campi. Possono avere difficoltà a mantenere un senso di autostima quando non ricevono il riconoscimento che sentono di meritare;  inoltre, dimostrano un intenso bisogno di approvazione e convalida. A questo proposito, i clinici devono riconoscere che il punto in cui il narcisismo patologico sfuma nel narcisismo sano o normale è altamente arbitrario (Gabbard & Crisp, 2018).

Il sottotipo grandioso e il sottotipo vulnerabile o ipervigile

In parallelo con questo continuum c’è una tipologia di disturbo narcisistico di personalità che è emersa da scritti e ricerche cliniche. È ormai ampiamente accettato che esista un sottotipo grandioso e un sottotipo vulnerabile o ipervigile (Dickinson & Pincus, 2003; Gabbard, 1989, 1998; Pincus & Lukowitzky, 2010; Wink, 1991).

Il pleomorfismo del disturbo narcisistico di personalità, cioè la tendenza di diverse forme di narcisismo a comparire nello stesso paziente a seconda del contesto, rende difficile prevedere in anticipo come un paziente specifico risponderà alle delusioni o alle offese.

Coloro che si adattano alla variante grandiosa del disturbo narcisistico di personalità possono sembrare ignari delle opinioni degli altri e nascondersi dietro una vera e propria armatura, la quale fornisce protezione dalle ferite e dai sentimenti di dolore . Tuttavia, possono collassare in uno stato altamente vulnerabile di fronte a critiche o mancanza di convalida (Bernardi & Eidlin, 2018; Gabbard & Crisp, 2018).

I pazienti narcisisti vulnerabili

I pazienti narcisisti vulnerabili possono apparire timidi e introversi al punto da essere erroneamente diagnosticati come affetti da disturbo evitante di personalità. Questi pazienti sono stati anche designati come ipervigilanti (Gabbard, 1989, 1998) perché spesso scrutano attentamente il volto del terapeuta alla ricerca di segni di irritazione o noia.

La ricerca si è spesso basata su questionari self-report che possono essere fuorvianti. Russ, Shedler, Bradley e Westen (2008) hanno affrontato questo problema di eccessivo affidamento sui questionari di autovalutazione utilizzando la procedura di valutazione Shedler-Westen-II (SWAP-II) . Milleduecento psichiatri e psicologi clinici hanno partecipato e hanno utilizzato lo SWAP-II per caratterizzare i pazienti che ritenevano più caratteristici della disturbo narcisistico di personalità.

I prototipi sono stati raccolti sulla base di prospettive cliniche piuttosto che di autovalutazione. Attraverso questo esercizio, un totale di 255 pazienti ha soddisfatto i criteri del DSM-IV per il disturbo narcisistico di personalità.

Sono stati poi identificati tre sottotipi: i sottotipi grandiosi e vulnerabili, come anticipato, ma anche una terza categoria descritta come una variante ad alto funzionamento. Gli individui di questa terza categoria avevano un esagerato senso di importanza personale, ma erano anche energici, estroversi e articolati. Il loro narcisismo era usato come forte motivazione per avere successo, e spesso erano abili a livello interpersonale e orientati al successo.

La psicoterapia psicodinamica e la vergogna

Tutti e tre i sottotipi hanno come tema di fondo la vergogna e la terapia psicodinamica deve affrontarla.

Gli individui grandiosi tendono a rispondere alle minacce dell’ego con rabbia, mentre gli individui vulnerabili al narcisismo mostrano una più ampia varietà di risposte – vergogna, tristezza e rabbia – a seconda del significato della minaccia (Hyatt, 2018). I pazienti vulnerabili con narcisismo spesso vedono una potenziale critica in agguato dietro ogni angolo, tenendosi costantemente in guardia (Gabbard & Crisp, 2018).

Cosa vuole un paziente vulnerabile?

I pazienti vulnerabili con narcisismo possono provare un desiderio segreto di esibirsi in modo grandioso. Quando l’individuo narcisista si sente “catturato” da qualcuno che lo osserva, può emergere un doloroso senso di umiliazione che può essere analizzato nella terapia come vergogna o imbarazzo.

Vedere ed essere visti sono centrali per i pazienti narcisisti (Steiner, 2006), i cui trattamenti spesso ruotano intorno alla sensibilità acuta a come sono visti e percepiti dagli altri.

I pazienti narcisisti vogliono essere visti, ma la vulnerabilità che sentono li rende terribilmente ambivalenti sull’essere esposti.

La vergonga dei pazienti

La vergogna è spesso definita come un senso di non essere all’altezza di ciò che si pensa di dover essere, un senso di confronto con un ideale grandioso.

Centrale nella vergogna è un intrinseco senso di difettosità, e nei costanti confronti che questi pazienti fanno con gli altri e con la loro idea di se stessi, la perfezione che perseguono non viene mai raggiunta.

In uno studio che ha coinvolto 34.365 soggetti, Eaton e coll. (2017) hanno scoperto che il disturbo narcisistico di personalità è un disturbo che crea disagio sia per gli uomini che per le donne. Il livello di sofferenza nelle persone con disturbi narcisistici è molto variabile, coerente con il pleomorfismo dei problemi narcisistici.

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Adattare la terapia al paziente

Quando si considera l’approccio ottimale alla terapia psicodinamica per pazienti NPD, dobbiamo considerare che non ci sono studi randomizzati controllati.

Alcune teorie eziologiche, come quelle che prendono in considerazione il temperamento e l’attaccamento, ancora attendono delle ricerche a conferma, specialmente per il narcisismo realmente patologico, e perciò non dovrebbe a questo punto dirigere le strategie di terapia psicodinamica per i pazienti con NPD.

L’utilizzo nella teoria psicoanalitica del NPD

In assenza di trial randomizzati controllati, il NPD è stato trattato nella teoria psicoanalitica per molti decenni. Gran parte della letteratura è emersa tra il 1970 e il 1980. In particolare, Heinz Kohut (1971, 1977) ha suggerito che i terapeuti hanno bisogno di empatizzare con i tentativi del paziente di attivare una relazione genitoriale fallimentare.

L’invidia del paziente

Al contrario, Kernberg (1975) sottolinea che i terapeuti devono concentrarsi sull’invidia che previene il paziente dal ricevere o riconoscere l’aiuto. Il suo approccio si è evoluto nel tempo fino alla psicoterapia focalizzata sul transfert (TFP).

In questo modello, l’obiettivo finale è promuovere l’integrazione delle rappresentazioni non integrate di Sé e degli altri, e assistere il paziente a tollerare le emozioni negative come l’aggressività, l’invidia e l’ansia. Il trattamento si focalizza anche sulle relazioni interpersonali e sul lavoro in modo che entrambi siano migliorate nel funzionamento complessivo del paziente.

La psicoterapia focalizzata sul transfert (TFP)

Questa forma di terapia dinamica bisettimanale per il BPD è stata adattata al NPD. Il processo di trattamento nella TFP con i pazienti narcisisti è simile a quello condotto con il paziente borderline.  L’interpretazione del transfert è centrale.

Ha inizio con una richiesta di chiarimenti che riguarda l’esperienza soggettiva del paziente, seguita da un confronto sulle contraddizioni apparenti nella comunicazione, e infine con l’interpretazione che connette ciò che sta succedendo nel transfert alle determinanti inconsce nel paziente.

La psicoterapia psicodinamica in generale, slegata da un manuale, è orientata a ciò che è unico, particolare e idiosincratico dell’individuo. Non si può semplicemente applicare una tecnica generica basata sull’etichetta diagnostica. La flessibilità è essenziale nel trattamento dei pazienti con NPD.

L’importanza della flessibilità

I terapeuti con i migliori risultati adattano il loro approccio in base alla loro comprensione delle particolari esigenze del paziente nel contesto del trattamento.

Molti pazienti narcisisti non si adattano perfettamente alle tre categorie sopra delineate. Quindi, i terapeuti dinamici concordano sul fatto che si tratta di un trattamento a lungo termine che spesso richiede flessibilità quando compaiono diversi aspetti della condizione.

Il setting deve essere ugualmente flessibile

Anche questioni come la frequenza e l’uso di un lettino analitico rispetto a una sedia possono essere adattate alla natura del paziente.

Il ruolo della relazione terapeutica

La ricerca che coinvolge la terapia dinamica ha dimostrato che il ruolo della relazione terapeutica è più importante di qualsiasi tecnica specifica nel produrre risultati terapeutici (Horvath, 2005; Wampold, 2015; Zuroff & Blatt, 2006).

La ricerca correlata sull’alleanza terapeutica ha identificato una serie di approcci che sembrano promuovere una solida relazione terapeutica (Hilsenroth & Cromer, 2007): Ascoltare con sensibilità e trasmettere fiducia. Anche l’esplorazione del processo e dell’affetto del paziente in modo non giudicante favorisce un’alleanza.

L’impatto della comorbidità sulla terapia

Uno dei concetti principali che deve essere preso in considerazione quando si adatta la terapia al paziente è che molti individui hanno una varietà di altre caratteristiche caratteriali che contribuiscono al quadro clinico.

Il paziente narcisistico-masochista

Arnold Cooper (2009) ha identificato una variante piuttosto comune quando ha scritto del paziente narcisistico-masochista. Questo sottogruppo di pazienti vulnerabili spesso sembra perseguire inconsciamente la vittimizzazione e la sconfitta. Possono rovinare qualsiasi esperienza positiva nel trattamento o nella loro vita quotidiana.

Hanno la convinzione di meritare un riconoscimento speciale perché nessun altro ha sofferto come loro, e sembrano trovare uno squisito piacere nell’autocommiserazione.

La comorbidità tra NPD e BPD

La comorbidità tra NPD e BPD è ben nota. In effetti, Kernberg (1975) ha osservato decenni fa che il NPD era caratterizzato da un’organizzazione borderline sottostante e che entrambe le condizioni rispondevano a strategie interpretative simili.

Altre evidenze

Kernberg (1998) ha sottolineato che il continuum del narcisismo include una forma maligna che passa al disturbo antisociale di personalità. Questa entità è caratterizzata da sadismo ego-sintonico e da un orientamento paranoico. Eppure questi individui hanno una certa capacità di lealtà e interesse per gli altri e possono avere convinzioni morali.

Questi pazienti hanno maggiori probabilità di ottenere buoni risultati in terapia se fanno parte di un programma strutturato come un trattamento intensivo ambulatoriale o ospedaliero.

Infine, sia l’abuso di sostanze che la depressione clinicamente significativa si trovano comunemente nella NPD e devono essere attentamente considerati come parte del piano di trattamento.

Transfert e controtransfert comuni

Nella matrice transfert/controtransfert, le lotte nella vita esterna del paziente narcisista vengono ricreate e amplificate nello studio del terapeuta.

Il paziente narcisista può tirare fuori il peggio del terapeuta. Il terapeuta deve convivere con queste proiezioni difficili e a volte intollerabili, contenendole, osservando costantemente e utilizzando il controtransfert per chiarire la comprensione del mondo interno del paziente (Gabbard & Crisp, 2018).

I modelli di transfert/controtransfert con i pazienti narcisistici

L’ampia variabilità della sintomatologia narcisistica e la sua presentazione devono essere prese in considerazione nel descrivere i modelli di transfert/controtransfert comuni con i pazienti narcisistici, perché non è certo quali modelli appariranno in una particolare diade.

Il transfert e il controtransfert sono intrinsecamente idiosincratici, radicati nelle soggettività uniche sia del paziente che del terapeuta.

La persona con grandiosità narcisistica a volte abbassa le difese per rivelare una piccola apertura nella vergogna e nella vulnerabilità. La persona narcisista ad alto funzionamento può districarsi di fronte a una disattivazione da parte del terapeuta e comportarsi in quel momento più come un individuo ipervigile (Gabbard & Crisp, 2018).

Come risultato di questa fluidità e dell’intersoggettività della diade terapeutica, non è prevedibile alcun modello di transfert/controtransfert, sebbene alcune interazioni comuni siano elencate di seguito (Gabbard & Crisp, 2018).

Trattare il terapeuta come una cassa di risonanza

Il terapeuta può provare noia, disconnessione, disimpegno o sonnolenza e può avere un senso o di esclusione cronica (Steiner, 2006).

I terapeuti possono reagire a questa esclusione o diventando ulteriormente disimpegnati e distaccati, o in alternativa forzandosi di nuovo nella conversazione e diventando eccessivamente giudicanti o assertivi.

Idealizzazione e ammirazione reciproca

Il transfert del paziente al terapeuta come onnipotente, benevolo o onnisciente cattura un transfert idealizzante che può essere utile per stabilire un’alleanza terapeutica (Kohut, 1971).

L’idealizzazione può anche essere seducente per il terapeuta, alimentando i propri bisogni narcisistici.

Identificazione con vulnerabilità

Sebbene l’ammirazione reciproca possa essere pericolosa per la diade, esiste anche una connessione genuina che i terapeuti possono sentire con i loro pazienti narcisisti.

I terapeuti possono anche identificarsi con le lotte del paziente per sentirsi visto e conosciuto, e sentirsi trascinati in un controtransfert positivo dall’espressione commovente del paziente del desiderio di essere amato e ammirato.

Invidia e competitività

Kernberg (1970) ha notato che la prospettiva sull’invidia sviluppata da Melanie Klein (1946/1975) si è dimostrata fondamentale per i pazienti con tratti narcisistici. L’invidia, la competitività e l’aggressività possono essere sentite da entrambi i membri della diade terapeutica.

In questo schema di transfert/controtransfert, i pazienti con narcisismo soffrono perché nella loro mente solo una persona può essere superiore, mentre l’altra deve inevitabilmente essere inferiore e svalutata.

Controllo onnipotente

Il tentativo di controllare ciò che qualcun altro sente, dice o fa è una tattica interpersonale pervasiva dei pazienti narcisisti. Nella terapia, come nelle loro vite esterne, avere il controllo dà loro un senso di avere il sopravvento ed evitare qualsiasi sorpresa, vergogna o umiliazione.

La resistenza

La resistenza è onnipresente nel trattamento. I pazienti sono ambivalenti sul cambiamento e sulla rinuncia a modelli di relazione di lunga data. Con i disturbi di personalità in particolare, la resistenza è incorporata nel carattere e particolarmente impegnativa.

Di fronte a tale resistenza, alcuni terapeuti martellano il paziente per “rompere” la resistenza. Questo approccio è raramente utile.

L’approccio affermativo alla resistenza

Un modo più costruttivo di affrontare la resistenza è quello che Roy Schafer (1983).  Il suo approccio affermativo suggerisce che ci si deve concentrare su ciò che la resistenza è.

Se il terapeuta empatizza con il paziente riguardo al bisogno di resistenza, il paziente può sentirsi più capace di allearsi con l’intento del terapeuta di comprendere la resistenza piuttosto che semplicemente sradicarla.

Il modello di rottura e riparazione

Il modello originale di Kohut di rottura e riparazione, radicato nella psicologia del sé, è un aspetto importante della psicoterapia con pazienti narcisisti, ed è stato ulteriormente elaborato e utilizzato nella teoria relazionale e dell’intersoggettività.

Un continuum espressivo-supportivo

I pazienti narcisisti richiedono generalmente un movimento flessibile lungo un continuum espressivo-supportivo, dove si forniscono intuizioni interpretative quando il paziente è aperto ad esse, e approcci di supporto quando si verificano lesioni narcisistiche.

Kernberg (1975) esaminò i risultati del Menninger Psychotherapy Research Program (PRP) e notò che i pazienti con un grave carattere narcisistico e un evidente funzionamento borderline potevano essere trattati con successo con un approccio supportivo. Wallerstein (1986) ha seguito i pazienti del PRP per più di 30 anni e ha notato che molti pazienti hanno beneficiato di terapeuti che hanno cambiato marcia nel corso della terapia.

Un errore comune sia dei terapeuti principianti che di quelli esperti fu quello di sopravvalutare la capacità dei pazienti di usare l’insight portato dall’interpretazione.

Non tollerare l’interpretazione

Quando un paziente non può tollerare alcuna forma di interpretazione del transfert, può essere utile una terapia focalizzata sulla mentalizzazione. I pazienti narcisisti possono avere una buona dose di difficoltà a discernere cosa sta succedendo nella mente dell’altra persona.

La terapia basata sulla mentalizzazione (MBT) è ben sviluppata per il BPD e si trova a metà strada tra la TFP e la terapia di sostegno. Anche se la MBT non enfatizza l’interpretazione del transfert, incoraggia i terapeuti a mentalizzare il transfert come parte della terapia.

Alcuni principi che devono essere presi in considerazione

La terapia non è un’esperienza che può essere tracciata e pianificata. Gli eventi accadono tra due persone, e i significati degli eventi sono discussi e compresi.

Le affermazioni interpretative dovrebbero essere dichiarate come ipotesi in modo che il paziente possa sentirsi libero di dissentire e offrire punti di vista alternativi a quelli del terapeuta.

Allo stesso modo, un’enfasi eccessiva sulla rimozione dei sintomi può ritorcersi contro nel trattamento dei pazienti NPD.

La fine della terapia

La fine della terapia dei pazienti con NPD deve essere adattata ai loro punti di forza, ai loro desideri, alle loro situazioni di vita e alle impressioni del terapeuta sulla loro capacità di ulteriore crescita.

A volte la migliore strategia è far sapere al paziente che la “porta è sempre aperta” per il suo ritorno.

Articolo liberamente tradotto e adattato.

Fonte: Crisp H, Gabbard GO. Principles of Psychodynamic Treatment for Patients With Narcissistic Personality Disorder. J Pers Disord. 2020 Mar;34(Supplement):143-158.

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