Come descritto nel DSM-5, il disturbo da stress post-traumatico (PTSD), coinvolge i sintomi “che iniziano dopo che si sono verificati gli eventi traumatici” .
Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD)
Il disturbo da stress post-traumatico è per definizione un disturbo in cui eventi traumatici del passato causano sintomi persistenti nel presente. Quindi, è chiamato disturbo da stress post-traumatico. Tuttavia, il disturbo da stress post-traumatico potrebbe anche essere chiamato disturbo da stress pretraumatico, perché i suoi sintomi possono essere concettualizzati come parte di una strategia di sopravvivenza orientata al futuro.
La discussione sul futuro nella letteratura sul disturbo da stress post-traumatico, comprese le deliberazioni del gruppo di lavoro secondario sui disturbi legati allo stress e al trauma del DSM-5, non include tale concettualizzazione. Lo scopo del presente articolo è presentare un’ipotesi: due sintomi principali del PTSD, flashback e iper-vigilanza, possono essere concettualizzati come strategie di sopravvivenza orientate al futuro.
Nel DSM-IV, uno dei criteri per il disturbo da stress post-traumatico era l’individuo che sperimentava il senso di un futuro accorciato.
Nel DSM-5, secondo Weathers et al., questo è sostituito dal Criterio D2: Convinzioni o aspettative negative persistenti ed esagerate su se stessi, gli altri o il mondo. Ad esempio: “Sono cattivo“, “Non ci si può fidare di nessuno ,” “Il mondo è completamente pericoloso,” “Il mio intero sistema nervoso è permanentemente rovinato”.
I pensieri negativi e le convinzioni sul futuro fanno parte di un insieme cognitivo negativo generale nel DSM-5. Rappresentano una forma di danno psicologico senza alcuna funzione di sopravvivenza orientata al futuro.
Allo stesso modo, nel DSM-IV, era concettualizzato come una forma di ferita. Implicando una mancanza di fiducia, significato e ottimismo su ciò che il futuro avrebbe riservato. Allo stesso modo, i modelli futuri nella desensibilizzazione del movimento oculare e nella terapia di rielaborazione sono concettualizzati come cognizioni negative persistenti. L’obiettivo è installare cognizioni positive correttive per contrastarle. Quindi, senza che i sintomi del disturbo da stress post-traumatico siano considerati strategie di sopravvivenza.
Torem ha descritto una tecnica terapeutica che ha chiamato “ritorno dal futuro“.
Questa prevedeva l’evoluzione ipnotica nel futuro di un individuo per trattare i sintomi che persistono nel presente. Tuttavia, non ha proposto che i sintomi del disturbo da stress post-traumatico possano avere una funzione di sopravvivenza orientata al futuro. Eppure, se il disturbo da stress post-traumatico fosse concettualizzato come una strategia di sopravvivenza orientata al futuro, i suoi sintomi principali di flashback e iperattivazione potrebbero essere intesi come parte di una strategia di sopravvivenza ecologica ed evolutiva.
I tentativi terapeutici di rimuovere o estinguere questi sintomi potrebbero fallire nei casi resistenti al trattamento. In parte perché ciò comporterebbe l’eliminazione di una futura strategia di sopravvivenza. Senza riconoscere le funzioni dei sintomi e senza sviluppare una strategia di sopravvivenza alternativa orientata al futuro.
Strategie terapeutiche alternative
In questo articolo, Colin Ross descriverà il razionale clinico di questa concettualizzazione alternativa e le strategie terapeutiche che ne derivano. Il disturbo da stress post-traumatico come disturbo del passato che persiste nel presente e come strategia di sopravvivenza orientata al futuro non sono prospettive che si escludono a vicenda. L’autore presume che entrambi operino comunemente contemporaneamente.
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Parte della base per la prospettiva orientata al futuro sul disturbo da stress post-traumatico è il luogo del cambio di controllo, che verrà spiegato di seguito. Ci sono molte prospettive possibili sul rischio e sulla risposta al trauma in generale e alla vittimizzazione sessuale in particolare.
Inclusa la psicologia sociale come esemplificato dal lavoro di Frazier. Questi autori discutono sia l’auto-colpa per il trauma che la valutazione del rischio futuro da parte dei sopravvissuti al trauma. Tuttavia, non descrivono i sintomi del disturbo da stress post-traumatico come aventi una strategia di sopravvivenza orientata al futuro.
Allo stesso modo, Nurius e Norris discutono di un modello cognitivo-ecologico per le risposte all’aggressione sessuale. Gidycz, McNamara ed Edwards e Walsh, DiLillo e Messman-Moore discutono delle percezioni delle donne sull’aggressione sessuale. Nessuno di questi autori descrive la prospettiva delineata nel presente documento.
Per chiarire, l’idea che i sintomi del disturbo da stress post-traumatico possano avere una funzione come strategia di sopravvivenza orientata al futuro non esclude o riduce in alcun modo la rilevanza di altre teorie o prospettive, né implica la minima colpa della vittima. Non diminuisce la rilevanza del genere, dell’orientamento sessuale, della razza, della cultura, dell’economia o di qualsiasi altro fattore nella comprensione delle risposte umane al trauma.
In questa prospettiva, il disturbo da stress post-traumatico è un disturbo e richiede un trattamento perché le strategie di sopravvivenza orientate al futuro sono disadattive. Sebbene basati su risposte alle minacce dei mammiferi che erano adattive decine di migliaia di anni fa, come descritto di seguito, nella maggior parte dei casi non conferiscono vantaggi in termini di sopravvivenza.
Lo scopo del presente lavoro è modesto e limitato, semplicemente per introdurre un’idea o ipotesi che possa essere utile nel lavoro clinico e nella ricerca. Non è lo scopo del documento fornire supporto empirico all’idea che i sintomi del PTSD potrebbero essere, in parte, una strategia di sopravvivenza orientata al futuro. A conoscenza dell’autore, non ci sono prove empiriche a favore o contro questa idea, poiché sembra non essere menzionata nella letteratura esistente.
Pensare al disturbo da stress post-traumatico come disturbo da stress pre-traumatico non significa che il disturbo sia sorto prima del trauma. I sintomi sono iniziati con un trauma nel passato, persistono nel presente e possono persistere nel futuro. Non significa che lo scopo di sopravvivenza dei sintomi sia adattivo. Se lo fosse, i sintomi non farebbero parte di un disturbo.
Lo spostamento del Locus of Control
Lo spostamento del locus of control è un concetto centrale della Trauma Model Therapy. E’ un concetto fondamentale per pensare al PTSD come ad una strategia di sopravvivenza orientata al futuro. Si basa su una normale cognizione infantile:
- io sono al centro del mondo;
- tutto nel mio mondo ruota intorno a me;
- io sono la causa di tutto ciò che accade nel mio mondo;
- ho il potere magico di far accadere le cose.
Quando si verifica un trauma infantile, il bambino sposta automaticamente il punto di controllo – il locus of control – dall’interno dei genitori, dove si trova realmente, all’interno di sé. Ora il bambino è a conoscenza di essere la causa dell’abuso, del fatto che è colpa sua e che se lo merita.
Questo spostamento del locus of control è rafforzato in continuazione:
- dagli abusi e dalle negligenze dei genitori
- dai dialoghi interiori negativi
- dai comportamenti autodistruttivi
- dalle relazioni disfunzionali o abusive in età adulta.
Quando non si è verificato alcun trauma infantile grave e cronico e si verifica un evento traumatico in età adulta, si presenta una forma più attenuata e meno radicata di spostamento del locus of control. Si presenta sotto forma di autodichiarazioni del tipo “avrei potuto” e “avrei dovuto“. Una vittima di stupro in età adulta, ad esempio, si incolpa di essere andata al bar, di aver avuto un appuntamento, di aver dato il numero di telefono allo stupratore o di altri comportamenti normali. Anche nel caso in cui non vi erano segnali di allarme e il trauma era imprevedibile e inevitabile. Lo spostamento del locus of control si può mantenere fermamente perché conferisce un’illusione di forza, controllo e padronanza:
- è colpa mia se l’evento traumatico è accaduto;
- avrei potuto saperlo;
- avrei dovuto saperlo;
- avrei potuto fare questo;
- non avrei dovuto fare quello.
L’illusione di potere, controllo e padronanza conferita dal locus of control protegge la persona dai sentimenti sottostanti di impotenza e di inettitudine, ma ha il prezzo della “cattiveria” del sé. Perché sia vero che la persona non era impotente e indifesa, deve essere vero che avrebbe potuto fare qualcosa. Il che significa che lo stupro è avvenuto a causa della sua negligenza e della sua mancanza di iper-vigilanza. Un fattore che implica che si è meritato/a ciò che è avvenuto, nel suo magico mondo infantile. Lo spostamento del locus of control si verifica sia nel disturbo da stress pretraumatico che in quello da stress posttraumatico. Ha funzioni di sopravvivenza sia nella prospettiva del passato che in quella del futuro.
Queste funzioni possono essere illusorie, ma fanno comunque parte di una strategia psicologica di sopravvivenza. Esse proteggono la persona da un senso interno di impotenza e di inettitudine. L’idea che i sintomi del PTSD possano avere una strategia di sopravvivenza orientata al futuro si rifà allo spostamento del locus of control, ma non è direttamente predetta da esso né da alcuna letteratura sull’auto colpevolizzazione dovuta al trauma. Pertanto, a parere dell’autore, non è necessario rivedere tale testo in questa sede.
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Il PTSD concettualizzato come strategia di sopravvivenza orientata al futuro
La concettualizzazione del PTSD come disturbo del futuro si basa in parte sul pensiero magico infantile e sullo spostamento del locus of control, come descritto da Ross e Ross e Halpern . Dal punto di vista dello sviluppo, secondo il Modello del Trauma, il pensiero magico infantile è integrato nel sé adulto emergente o dissociato come frammento separato della psiche – il grado di integrazione avviene su un continuum che va da completamente elaborato e integrato a completamente non elaborato e dissociato, non come due categorie distinte.
A prescindere dal grado di integrazione della psiche di una persona adulta, tuttavia, la mente del bambino speciale è ancora presente e può ancora essere alla base di emozioni, percezioni, pensieri, credenze, reattività fisiologica e processi decisionali. I flashback sono descritti nei criteri del DSM-5 per il PTSD come “reazioni dissociative“. Comportano un’improvvisa intrusione nel sé esecutivo di un evento traumatico precedentemente dissociato. Il materiale intruso può includere tutti e cinque i sensi. Spesso la persona che vive un flashback perde l’orientamento nel presente e si ritrova “nel passato”.
Secondo la concettualizzazione del PTSD quale disturbo del futuro, tuttavia, i flashback non sono semplicemente sintomi di un trauma passato irrisolto; piuttosto, hanno una funzione di sopravvivenza orientata al futuro. Sulla base del pensiero “avrei dovuto, avrei potuto” (spostamento del locus of control), la persona ritiene che avrebbe potuto anticipare ed evitare l’evento traumatico nel passato. Non ha notato le bandiere rosse del trauma imminente. Per identificare questi segnali, è necessario rivedere i nastri del trauma.
I flashback, quindi, sono il tentativo della mente di catalogare le bandiere rosse che non sono state colte la volta precedente, in modo da poterle individuare in futuro; la persona si ripromette di non commettere più quell’errore. Per individuare queste bandierine rosse, che Lenore Terr ha definito “presagi“, in futuro si deve essere iper-aroused, iper-vigili, facilmente spaventati e alla ricerca di pericoli.
I flashback, gli incubi e i sintomi di iper-arousal del PTSD, da questa prospettiva, sono tutte strategie volte ad anticipare e ad evitare il trauma in futuro. La volta successiva si individueranno i presagi e si agirà di conseguenza, invece di rimanere impotenti, indifesi o intrappolati. Lo spostamento del locus of control conferisce un’illusione di potere, di controllo e di padronanza sia nel passato che nel presente. La persona traumatizzata non era impotente e indifesa nel passato, ha solo fallito nell’osservare, non ha colto i presagi e non ha agito preventivamente. L’errore è stato commesso in passato, ma non si ripeterà in futuro.
Il problema, come Terr ha descritto in dettaglio, è che i presagi si basano sul pensiero magico infantile, non sulla valutazione oggettiva delle minacce. Individuare i presagi in futuro non aumenterà la propria sicurezza perché i presagi non hanno un valore predittivo oggettivo. Secondo questa prospettiva, i flashback, l’iper-arousal e altri sintomi del PTSD sono selezionati nel corso dello sviluppo. Il primo essere umano o un altro mammifero è stato attaccato, braccato o ferito da un predatore, oppure un membro del branco del mammifero è stato attaccato e ucciso.
Per aumentare le possibilità di sopravvivenza in futuro, il mammifero deve rivedere i nastri del trauma precedente per avere un inventario di bandiere rosse – un odore, un suono, un’intuizione, un senso di pericolo – e deve rivedere questo inventario su base regolare per individuare il predatore in anticipo, in futuro, e prendere misure in grado di poterlo evitare. L’iper-arousal e l’iper-vigilanza sono necessarie per stare in guardia ed essere pronti a combattere o a fuggire in qualsiasi momento.
Pertanto, il mammifero con PTSD aveva maggiori possibilità di sopravvivenza rispetto al mammifero senza PTSD e questi tratti sono stati selezionati per millenni. Nell’uomo, le componenti cognitive del PTSD quale strategia di sopravvivenza orientata al futuro si sono evolute insieme al linguaggio e alla corteccia cerebrale.
Fonte: C. A. Ross. PTSD as a future-oriented survival strategy. The Colin A. Ross Institute for Psychological Trauma
