L’evidenza riporta che le scuole influenzano i comportamenti di salute dei bambini e dei giovani attraverso una serie di risultati. Tuttavia, rimane limitata la comprensione dei meccanismi attraverso i quali le caratteristiche istituzionali possono strutturare l’autolesionismo e il suicidio. Questo articolo riporta una revisione sistematica e una meta-etnografia della ricerca qualitativa. Esplora il ruolo delle scuole nell’autolesionismo e nel suicidio di bambini e giovani.
Il suicidio tra i bambini e i giovani è uno dei principali problemi di salute pubblica. Rimane la seconda causa di morte nella fascia di età compresa tra i 15 e i 29 anni. L’autolesionismo è una definizione controversa, con alcuni ricercatori che differenziano tra l’autolesionismo non suicida [NSSI] e gli atti che hanno un intento suicida associato.
L’autolesionismo rimane un fattore di rischio per l’ideazione suicida e il suicidio completato. La prevalenza tra gli adolescenti varia dal 6,9 al 18,8% nel Regno Unito. L’ideazione suicida è stata stimata al 15,8%, e il tentativo di suicidio al 9,2 %. Circa un terzo degli ideatori adolescenti va avanti per fare un tentativo di vita, e un precedente tentativo di suicidio è il fattore di rischio più significativo per il suicidio.
La prevenzione
Diversi ambienti sono stati implicati come siti per la prevenzione, con le scuole che offrono alcune delle più ampie opportunità di intervento. Sebbene sia stata dimostrata l’efficacia degli interventi terapeutici per l’autolesionismo non suicida, tra cui la terapia dialettica del comportamento, la terapia cognitivo-comportamentale e la teoria basata sulla mentalizzazione, ci sono ancora prove limitate per la valutazione e il trattamento a scuola. Tuttavia, sono sempre più disponibili strumenti per sostenere i professionisti della scuola, tra cui Self-injury Outreach and Support (SiOS). La prevenzione del tentativo di suicidio e del suicidio completato ha una base di prove più solida.
Gli interventi
Con interventi che si concentrano su: curricula di sensibilizzazione ed educazione, screening, formazione dei guardiani, formazione delle competenze e leadership tra pari. Anche se la valutazione è stata ostacolata da limitazioni metodologiche, numerosi interventi hanno dimostrato una chiara efficacia, compreso il programma di prevenzione del suicidio SOS e il Good Behaviour Game. Il cluster-randomizzato controllato dello studio Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE) offre alcune delle prove scientificamente più solide, riportando che il programma Youth Aware of Mental Health è stato efficace nel ridurre l’ideazione suicidaria grave del 50% e gli episodi di tentativi di suicidio del 55% al follow-up di 12 mesi.
Nonostante l’aumento dell’attenzione sull’intervento scolastico, rimane una scarsità di ricerche che esplorano il ruolo giocato dalle caratteristiche istituzionali (sia sociali che fisiche) nell’autolesionismo e nel suicidio di bambini e giovani. Tale esame è di vitale importanza per tre ragioni chiave. In primo luogo, le influenze a livello scolastico possono servire come fattori di rischio indipendenti per l’autolesionismo e il suicidio.
Poi, gli interventi sono sempre più concettualizzati come l’interazione dei meccanismi causali e del contesto nella generazione dei risultati, altrimenti noto come la configurazione CMO, e per comprendere la teoria del cambiamento alla base degli interventi scolastici è necessario comprendere l’influenza del contesto in questione. In terzo luogo, le influenze a livello scolastico possono moderare o mediare la relazione tra altre variabili predittive e l’autolesionismo e il suicidio, il che può avere importanti implicazioni per lo sviluppo di interventi efficaci.
Altre aree di salute sostanziale, in particolare l’uso di sostanze, il fumo e la gravidanza adolescenziale, hanno dimostrato di essere indipendentemente associate a fattori di livello istituzionale
L’analisi della coorte di nascita ALSPAC ha trovato che l’autolesionismo all’età di 16 anni era associato a precedenti percezioni della scuola, che includevano il non andare d’accordo o il non sentirsi accettati dagli altri, il non gradire la scuola o il lavoro in classe, e la sensazione che gli insegnanti non siano chiari sul comportamento o non riescano ad affrontare in modo coerente il comportamento sbagliato.
Sebbene tali studi siano istruttivi nell’evidenziare la relazione causale tra le caratteristiche istituzionali e gli esiti di salute, i meccanismi attraverso i quali gli ambienti sociali e fisici delle scuole hanno un impatto sulla salute rimangono poco teorizzati. Attraverso l’esplorazione dell’esperienza vissuta della scuola, la ricerca qualitativa serve come un importante complemento agli studi quantitativi, fornendo una visione di questi processi complessi, offrendo una direzione per futuri test epidemiologici e istruzioni per lo sviluppo di interventi teoricamente informati.
La meta-etnografia di Jamal et al.’s esplora i percorsi attraverso i quali le scuole possono strutturare i comportamenti dannosi per la salute degli adolescenti. Le teorie proposte includono: il lavoro sull’identità dei giovani, compresa la necessità di adottare identità “dure” che comprendono comportamenti ad alto rischio; la configurazione di spazi scolastici non di proprietà e non sorvegliati; l’importanza di relazioni positive tra studenti e personale scolastico; e il bisogno di fuggire dalla scuola.
Tale teorizzazione dei meccanismi causali è stata ampiamente elusa nella ricerca sull’autolesionismo e il suicidio. Questo articolo cerca di affrontare questa lacuna riportando una revisione sistematica e una meta-etnografia di studi qualitativi che esaminano i processi attraverso i quali le caratteristiche istituzionali hanno un impatto sull’autolesionismo e il suicidio di bambini e ragazzi.
Metodi
La conduzione della meta-etnografia è stata informata dal lavoro di Noblit e Hare oltre ai rapporti metodologici ed esempi lavorati. Una guida formale per il reporting della meta-etnografia è attualmente in sviluppo, e in assenza di procedure di segnalazione standardizzate, il presente studio si basa sul PRIMSA e norme di pubblicazione RAMESES.
Criteri di ammissibilità
Gli studi sono stati identificati dall’inizio del database a giugno 2015. Sono stati inclusi tutti i disegni di ricerca qualitativa. Le impostazioni degli studi comprendevano l’istruzione primaria o secondaria (e gli equivalenti internazionali) o le impostazioni educative alternative (ad esempio le Pupil Referral Unit). I partecipanti allo studio non erano limitati e potevano includere la segnalazione di qualsiasi individuo (ad esempio, studenti, insegnanti o altri professionisti dell’istruzione). Gli studi dovevano riportare l’influenza dei contesti educativi su almeno uno dei seguenti risultati: autolesionismo (definito con o senza intento suicida); ideazione suicida; tentativo di suicidio; suicidio completato. Gli studi erano limitati a quelli pubblicati in lingua inglese.
Risultati
La ricerca nei database bibliografici elettronici ha recuperato 10.105 studi. La consultazione con gli esperti ne ha identificati altri dodici. Dopo la rimozione dei duplicati sono rimasti 6744 studi. Lo screening del titolo e dell’abstract ha escluso 6633 studi, lasciando 111 testi completi per la valutazione. C’è stato un disaccordo iniziale su due studi, a causa dell’ambiguità sul fatto che il contesto fosse l’istruzione secondaria o terziaria, ma gli studi sono stati successivamente esclusi perché condotti con studenti dell’istruzione superiore. Sei articoli che riportano cinque studi sono stati inclusi nella revisione.
Dove sono stati condotti gli studi
Dei cinque studi riportati, quattro sono stati condotti nel Regno Unito ed uno ad Hong Kong. Quattro degli studi erano ambientati in scuole secondarie e uno nella scuola primaria. Due hanno utilizzato il personale scolastico come partecipanti alla ricerca e tre si sono concentrati sulle esperienze vissute dagli studenti. I due studi condotti con il personale scolastico hanno utilizzato interviste semi-strutturate, includendo anche una vignetta per stimolare la discussione.
La vignetta rappresentava uno scenario di un ragazzo che sbatteva la testa, e ai partecipanti è stato chiesto di considerare la loro risposta, discutere la loro comprensione dello sbattere la testa, e descrivere come la scuola potrebbe reagireUno studio condotto con gli studenti ha realizzato otto gruppi di discussione divisi per sesso, uno studio ha impiegato interviste semi-strutturate, e il terzo studio ha intrapreso interviste narrative con giovani che hanno avuto precedenti esperienze di autolesionismo e/o comportamenti suicidi. Quattro degli studi hanno trattato l’autolesionismo, con solo uno che si concentra sul suicidio. La dominanza dell’autolesionismo all’interno della letteratura assicura che i seguenti risultati siano principalmente focalizzati su questo esito.
Autolesionismo in Adolescenza. Dalla valutazione al Trattamento
Un danno alla salute nascosto: L’invisibilità dell’autolesionismo nelle scuole
Gli studi sono stati soffusi dalla nozione di autolesionismo come un problema invisibile, e anche se i partecipanti hanno riconosciuto la sua crescente prevalenza in qualche realtà distale o astratta, non è stato necessariamente osservato o compreso all’interno delle loro rispettive istituzioni e solo gli atti più gravi sono stati rilevati. Infatti, gli autori hanno discusso di comportamenti che erano nascosti dagli studenti, ignorati dallo staff e non definiti dal curriculum:
E’ come l’anoressia e il comportamento bulimico; sì, penso che la gente l’abbia sempre fatto ma non l’abbiamo necessariamente identificato. Voglio dire, certamente uno degli insegnanti del mio dipartimento…[]… conosce un adulto che ha problemi psichiatrici e si taglia spesso…[ma]… è qualcosa che la gente tiene per sé. Non è qualcosa di cui la gente parla…”.
I fattori strutturali offrono una spiegazione parziale del perché l’autolesionismo può essere reso invisibile, con le richieste conflittuali e sempre crescenti poste sul tempo del personale che permettono loro di passare inosservati:
Tutti sono occupati, non è vero… alcune persone… oh hanno questo da fare, quello da fare,… probabilmente si affrettano a dire ‘oh’, e non lo prendono davvero in considerazione.
In assenza di questo comportamento “visibile” nelle scuole, non solo è evidente perché il personale potrebbe sottovalutare la prevalenza dell’autolesionismo, è anche evidente come non riesca ad essere elevato allo status di priorità nelle scuole e le risorse assegnate. Sia il personale che gli studenti hanno riferito la sottovalutazione o la completa omissione dell’autolesionismo dal curriculum principale, nonostante il desiderio espresso dai giovani di approfondire la conoscenza:
L’autolesionismo è ricerca di attenzione, ma per alcuni è a causa della depressione… non ci viene insegnato, dobbiamo saperlo… la scuola non vuole ammetterlo… tagliare è ricerca di attenzione… è la normalità ora.
Ci sono manifesti in tutta la scuola (per il fumo), ma poi non c’è niente per la consulenza o cose del genere. Nella mia scuola, ci sono più persone che si autolesionano che fumano o bevono. Fate un’assemblea sull’autolesionismo.
Dove i discorsi di vergogna e stigma abbondano intorno all’autolesionismo e al suicidio, L’investimento istituzionale nella loro emarginazione può solo servire a perpetuare ulteriormente la segretezza e la reticenza a cercare aiuto. Anche se il personale era spesso desideroso di portare alla luce questi comportamenti, attraverso l’introduzione di una formazione del personale che aumentava la consapevolezza, alcuni temevano la loro integrazione nel curriculum scolastico a causa della convinzione che parlarne avrebbe “messo loro in testa delle idee” e li avrebbe incoraggiati a farlo. Inoltre, come sostiene Best l’invisibilità potrebbe in realtà essere accompagnata da un desiderio di non essere consapevoli, in quanto la discussione aperta potrebbe essere incolpata da uno studente che si autolesiona.
L’intersezione dei discorsi sulla scuola e l’autolesionismo: affrontare il rilevamento nel contesto
Diversi discorsi strutturano la comprensione dell’autolesionismo, da interpretazioni empatiche del fatto che sia un’espressione del dolore emotivo dei giovani a sentimenti di ricerca di attenzione che richiedono una censura. All’interno del contesto scolastico questi discorsi sono reificati o mediati in quanto interagiscono con l’ethos educativo che permea il contesto. In primo luogo, alcune manifestazioni di autolesionismo sono concepite come un “cattivo comportamento” quando trasgrediscono le norme e le regole istituzionali, portando alla negazione di un sostegno adeguato.
Strategie di gestione della scuola: Rispondere alla competenza e alla fiducia del personale
Anche se gli studi hanno costantemente riportato una scarsità di strategie formalizzate per la gestione dell’autolesionismo, alcune pratiche si sono radicate. Derivate da un bisogno di cercare “competenze“, queste pratiche erano spesso basate sulla paura, la negazione e il panico espressi dal personale scolastico, con gli insegnanti che venivano riportati come desiderosi di rimandare lo studente nel tentativo di alleviare il peso:
È questo panico. Appena qualcuno dice “Oh, sto facendo questo”, è come, sento che è una specie di panico: “Oh mio Dio! Cosa stiamo per fare? Oh mio Dio!”, capite?… Ed è tutto questo: “Facciamo presto, blah bah blah…”
…[T] ci sono insegnanti che hanno una consapevolezza[-] ma […] pensano: “Devo liberarmi di questo. Non ho bisogno di tenerlo in questo momento. Voglio solo che qualcuno aiuti questo giovane”. E questa è una reazione umana totalmente comprensibile.
Tali reazioni hanno spesso portato a un approccio di escalation. Questo comportava la comunicazione del problema percepito attraverso la gerarchia istituzionale al manager superiore, prima di fare riferimento a “esperti” esterni, se necessario. Uno studente ha descritto questa strategia come “sussurri cinesi”.
Sebbene tali procedure siano comprensibili nello sforzo di assicurare il supporto più appropriato, gli studenti hanno riferito impatti dannosi. Un certo numero di persone ha citato l’importanza del personale scolastico come fonte di aiuto:
Il capo d’anno e il vice capo d’anno sono stati molto d’aiuto, perché puoi andare da loro in qualsiasi momento e ti fanno sedere e ti lasciano parlare con loro.
La pressione per il rendimento: le aspettative di insegnanti, genitori e coetanei sui risultati accademici
L’ansia e lo stress associati al rendimento scolastico possono incoraggiare il coinvolgimento nell’autolesionismo e nel suicidio. La pressione accademica è stata riportata in entrambe le scuole primarie e secondarie, dove l’autolesionismo è stato un meccanismo per far fronte o per riguadagnare il controllo:
Non credo che sarei molto sorpreso di vedere un bambino della scuola primaria che ha iniziato ad autolesionarsi puramente e semplicemente perché il lavoro era troppo difficile a scuola, o… perché avevano qualche problema a scuola.
Ci può essere una dimensione culturale nell’ esperienza della pressione accademica, con Mak et al. che citano una distinta aspettativa sociale di raggiungere un rendimento scolastico soddisfacente a Hong Kong, con questa aspettativa espressa da genitori, insegnanti e coetanei:
I giovani sentono la pressione di potenziali scarsi risultati accademici, relazioni sociali, interazione sociale e bulli a scuola. Soffrono di ansia da esame a causa della paura di cattivi voti e la paura di deludere i loro genitori, ecc.
Ho un’ideazione suicida perché ci sono molte notizie di suicidi iniziati da scarso rendimento accademico. Molti studenti si sono suicidati perché non possono accettare i loro voti deludenti.
Tensioni e negoziazioni all’interno delle relazioni tra pari: Bullismo e iniziazione nel contesto scolastico
Gli studi hanno riportato le sfide di formare e sostenere le relazioni, con la pressione dei pari e il bullismo che spesso si manifestano nel contesto scolastico:
È stato brutto (essere vittima di bullismo) alle elementari, ma non così brutto come alle superiori, ma era comunque brutto. È davvero difficile per me farmi valere… non mi sono mai fatto valere. Non credo di avere la fiducia in me stessa, quindi mi tenevo sempre tutto dentro”.
Attraverso l’interazione con molteplici altri eventi di vita stressanti, il bullismo potrebbe innescare o sostenere il coinvolgimento nell’autolesionismo:
Era tutto stress in una volta: lo stress della scuola e lo stress della gente, gli amici che erano persone orribili, e la famiglia che litigava.
La ragazza che ha inciso… nella sua pelle era… molto infelice con le sue relazioni con i suoi amici a scuola.
Tale comportamento non era però sempre concepito come una reazione alle relazioni negative tra pari e poteva essere esibito per facilitare l’accettazione in un gruppo sociale, servendo essenzialmente come un atto di iniziazione.
Anche se questi esempi di autolesionismo possono eludere il ruolo della scuola, il fatto che le istituzioni educative sono siti potenzialmente passivi in cui queste negoziazioni e tensioni relazionali si svolgono, suggerisce che possono avere qualche responsabilità attraverso l’inazione.
Individuare e Trattare il Mutismo Selettivo
Discussione
La presente revisione sistematica e meta-etnografia rivela che, nonostante un corpo di ricerca epidemiologica emergente che articola l’influenza delle scuole sull’autolesionismo e il suicidio di bambini e giovani, queste idee non sono ancora state tradotte in una ricerca qualitativa concettualmente ricca. Tale ricerca è imperativa per informare i futuri test epidemiologici e sviluppare interventi teoricamente informati.
Tuttavia, l’attenzione del lavoro empirico esistente si concentra sulla comprensione e la gestione dei casi di autolesionismo da parte dello staff, con una considerazione minima del contributo delle caratteristiche istituzionali. Così, quando ci si trova all’interno di modelli socio-ecologici finalizzati alla teorizzazione delle influenze sui comportamenti e sugli esiti di salute,, dobbiamo riconoscere la concentrazione empirica nell’ambito interpersonale rispetto a quello organizzativo. Tuttavia, attraverso l’interpretazione dei meta-temi può essere formulata una “linea di argomentazione”. Dobbiamo tuttavia riconoscere che la portata di qualsiasi nuova interpretazione è limitata dal fatto che la maggior parte degli studi è concettualmente “sottile”.
Linea di argomento: il paradosso della prevalenza
Le scuole riconoscono che l’autolesionismo e il suicidio sono un problema, nel mezzo dei timori che le pressioni della società moderna stiano contribuendo a una popolazione giovanile con un benessere sempre peggiore. Tuttavia, la nozione di “alterazione” è inerente alla discussione e al dibattito, per cui le scuole si concentrano sulla classificazione di coloro che sono diversi, mentre contemporaneamente prendono le distanze da questi “altri”.
L’invisibilità
La natura “invisibile” di questi comportamenti fa sì che la prevalenza dell’autolesionismo sia significativamente sottostimata dal personale. Di conseguenza, non è prioritario, e le risorse per le attività di prevenzione e di intervento riflettono l’entità percepita del problema. L’autolesionismo non è presente nel curriculum, nonostante il suggerimento che gli studenti desiderino l’esposizione alle informazioni, e che comprendano che l’autolesionismo sia più diffuso di altri danni alla salute. Allo stesso modo, le strutture e i sistemi di supporto per equipaggiare il personale nella prevenzione e nell’intervento sono raramente forniti, con le scuole che di routine fanno un’escalation di casi di danno attraverso le strutture gerarchiche nel tentativo di localizzare la “competenza”.
I bisogni degli studenti
Questo è in contrasto con i bisogni degli studenti, che apprezzano la comunicazione con il personale sul problema e riconoscono l’importanza di essere ascoltati. Tali sentimenti indicano discontinuità con la più ampia letteratura suicidologica sulla ricerca di aiuto.
Tuttavia, le barriere documentate alla ricerca di aiuto suggeriscono che non ci possono essere problemi intrinseci nel cercare aiuto dagli insegnanti. Piuttosto ci può essere una mancanza di intimità all’interno della relazione, timori di essere considerati “alla ricerca di attenzione”. O preoccupazioni circa le violazioni della riservatezza. I dati presentati in questa revisione suggeriscono che queste barriere sono probabilmente presenti nelle scuole. In assenza di opportunità per il personale e gli studenti di formare relazioni significative, il segreto e lo stigma possono continuare. Il che può inibire la ricerca di aiuto quando emergono eventi scatenanti come il conflitto tra pari o la pressione accademica.
Limitazioni
La revisione è limitata dal numero e dalla profondità degli studi disponibili. La valutazione della qualità ha rivelato una mancanza di ricchezza concettuale. Solo Simm et al. si sono impegnati a sviluppare nuove intuizioni teoriche attraverso la formulazione del modello “l’effetto domino”. Che ha messo in primo piano le metafore sulla visibilità.
All’interno di questo modello, si ritiene che le scuole non siano consapevoli dell’autolesionismo perché il personale ha solo una concettualizzazione limitata di ciò che costituisce un comportamento autolesionistico (ad esempio il taglio), che impedisce loro di osservare l’intero continuum di comportamenti dannosi che gli studenti mettono in atto.
Ulteriori precisazioni
Abbiamo anche progredito questo lavoro attraverso l’integrazione dei conti del personale e degli studenti, consentendo una spiegazione di ordine superiore più sfumata.
La gamma di dati qualitativi limita anche la portata potenziale e l’applicabilità dei concetti sviluppati. Solo uno studio si è occupato di suicidio. La qualità era scarsa e quindi la rilevanza della revisione al di là dell’autolesionismo dovrebbe essere trattata con cautela.
Le limitazioni sono anche inerenti alla condotta e alla presentazione della meta-etnografia, che riflettono più ampi dibattiti concettuali e metodologici. La mancanza di coerenza nel campo ha fatto sì che la terminologia, come l’ordine dei concetti, non sia chiaramente definita. La presente revisione ha cercato di essere esplicita riguardo alla condotta metodologica, ma riconosce che può aver contribuito a questa ambiguità. L’imminente guida di France et al. potrebbe contribuire a introdurre una standardizzazione delle procedure di segnalazione.
Implicazioni per la ricerca futura
La presente revisione sistematica e meta-etnografia ha evidenziato la limitata ricerca qualitativa. Questo può non sorprendere, date le preoccupazioni più ampie circa la generale assenza di lavoro concettuale all’interno della suicidologia.
Tale ricerca potrebbe trarre beneficio dal concentrarsi ulteriormente sulle prospettive dei giovani.
Conclusioni
La ricerca qualitativa evidenzia i meccanismi attraverso i quali le caratteristiche istituzionali delle scuole possono avere un impatto sull’autolesionismo degli studenti. Ci sono indicazioni limitate di un ruolo nel suicidio. L’evidenza suggerisce che le pratiche organizzative servono a rendere l’autolesionismo invisibile, il che può inibire la fornitura di approcci preventivi o di intervento completi. Sono necessarie ulteriori ricerche qualitative per continuare a teorizzare il ruolo delle istituzioni educative nello spiegare i comportamenti autolesionistici e suicidari di bambini e giovani.
La Terapia Cognitiva basata sulla Mindfulness per Bambini Ansiosi (MBCT-C)
Liberamente tradotto e adattato.
Fonte: Evans, R., Hurrell, C. The role of schools in children and young people’s self-harm and suicide: systematic review and meta-ethnography of qualitative research. BMC Public Health 16, 401 (2016). //doi.org/ 10.1186/ s12889-016-3065-2
