La Terapia Cognitivo-Comportamentale Online per l’Insonnia (dCBT-I). Promuove la Resilienza al COVID-19

La pandemia di coronavirus del 2019 (COVID-19) ha avuto conseguenze sulla salute che si estendono ben oltre i sintomi del. virus. I problemi di salute mentale, compresi i sintomi di insonnia, stress post-traumatico e depressione sono già stati osservati nel contesto. di COVID-19  e sono stati documentati anche durante le precedenti epidemie (ad esempio SARS, MERS). Di conseguenza, la. disabilità e la mortalità legate al COVID includeranno la menomazione da malattia mentale, che è già una delle principali responsabili del carico sulla salute globale.

Gli interventi di salute pubblica che mirano a ridurre il carico legato al COVID dovrebbero includere interventi per promuovere la resilienza mentale.

 

L’insonnia in un contesto di pandemiaid-19

L’insonnia è una conseguenza comune e debilitante dello stress legato alla pandemia e dell’interruzione degli orari e quindi è oggi di particolare rilevanza. Anche se l’interruzione del sonno può essere un sintomo di disturbi mentali, l’insonnia è sempre più considerata. un disturbo distinto che giustifica un intervento focalizzato sul sonno.

Oltre alla sofferenza associata all’insonnia, questa scatena e/o esacerba altri problemi di salute mentale: si aggiunge ad esempio. all’angoscia e alla compromissione della funzionalità più in generale quando è in comorbilità con altre malattie mentali e spesso persiste. dopo che altri sintomi della malattia mentale sono scomparsi.

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Questo può essere dovuto al fatto che l’insonnia sensibilizza ulteriormente il sistema dello stress, portando a una maggiore. percezione degli eventi della vita come più stressanti e a una ridotta resilienza e recupero dallo stress stesso.

Sebbene l’evidenza supporti chiaramente la gestione e il trattamento dell’insonnia, è anche importante esaminare come la resilienza possa. essere promossa per prevenire l’insonnia in risposta a nuovi fattori di stress.

 

Questo si allinea con la crescente richiesta di concentrarsi sulla prevenzione

L’insonnia è un obiettivo ideale per la prevenzione perché: è ben definita, altamente modificabile ed è un solido fattore di rischio per una serie di comorbilità psichiatriche e mediche.

Inoltre, gli effetti del trattamento della terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia (CBT-I) – il trattamento di prima linea. raccomandato per l’insonnia cronica – si estendono oltre l’insonnia stessa, per ridurre l’incidenza, la gravità, la persistenza e la ricorrenza di. problemi di salute mentale e fisica non legati al sonno.

 

Per esempio, la dCBT-I ha dimostrato di ridurre i sintomi: e covid-19

  • depressione e ansia al di fuori del sonno.
  • ruminazione focalizzata al di fuori del sonno.
  • dolore cronico.
  • la salute globale e la qualità della vita.

Insieme, questi risultati suggeriscono che gli effetti del trattamento dell’insonnia possono rafforzare la salute attraverso più. domini per promuovere la resilienza contro futuri fattori di stress.

Infatti, è stato dimostrato che la CBT-I ha ridotto l’incidenza a un anno della depressione del 50%,. anche quando viene eseguita online ossia “digitalmente” (dCBT-I) per una maggiore accessibilità.

 

L’obiettivo generale del presente studio

L’obiettivo generale di questo studio è esaminare la resilienza nei sistemi del sonno e dello stress durante la pandemia COVID-19.

Poiché gli individui con una storia di disturbi di insonnia sono a più alto rischio di sperimentare sintomi di stress e insonnia durante la. pandemia COVID-19, eravamo interessati a valutare se coloro che avevano precedentemente ricevuto un trattamento per. l’insonnia sperimentavano più resilienza.

Per raggiungere questo obiettivo, abbiamo invitato i partecipanti di uno studio di intervento dCBT-I del 2016-2017 a completare. questionari riguardanti l’impatto della COVID, i sintomi dell’insonnia, lo stress generale e quello legato al COVID, la depressione e la. salute fisica.

I partecipanti a questo studio risiedevano prevalentemente nell’area metropolitana di Detroit, che è stata colpita in modo serio dalla. pandemia COVID-19.

 

Ipotesi centrale e ipotesi specifiche

La nostra ipotesi centrale era che: gli individui che avevano precedentemente ricevuto dCBT-I avrebbero mostrato più. resilienza alla salute durante la pandemia COVID-19 rispetto agli individui che avevano ricevuto solo l’educazione al sonno.

La nostra prima ipotesi specifica era che i sintomi dell’insonnia durante la pandemia sarebbero stati meno gravi in coloro che. avevano precedentemente ricevuto dCBT-I rispetto a quelli nella condizione di controllo con l’educazione al sonno.

La nostra seconda ipotesi specifica era che coloro che avevano precedentemente ricevuto dCBT-I avrebbero riportato meno. stress durante la pandemia rispetto ai partecipanti nella condizione di controllo.

La nostra terza ipotesi specifica era che i partecipanti che avevano precedentemente ricevuto dCBT-I avrebbero avuto minori. sintomi depressivi e una migliore salute globale rispetto al gruppo di controllo.

 

Metodo

I partecipanti a questo studio sono stati reclutati da un precedente studio controllato randomizzato che verificava l’efficacia. del dCBT-I autoguidata (SPREAD trial) rispetto a un gruppo di controllo con educazione al sonno nel trattamento dell’insonnia e nella. prevenzione della depressione incidente.

I partecipanti allo studio SPREAD sono stati arruolati tra il 2016 e il 2017, con un campione finale di 358 nella condizione dCBT-I. e 300 nella condizione di controllo.

 

Gruppo sperimentale

Quelli nella condizione dCBT-I hanno completato sei sessioni di dCBT-I autoguidate, che sono state dirette da un “terapeuta virtuale”. animato che rivedeva e guidava i progressi con il partecipante.

Gruppo di controllo

Gli individui randomizzati nella condizione di controllo di educazione al sonno online hanno ricevuto sei e-mail settimanali basate sulla. guida NIH al sonno sano.

Idoneità ed esclusione dallo studio

L’idoneità per lo studio SPREAD è stata valutata tramite uno screener online. Questo approccio è stato convalidato tramite delle interviste diagnostiche somministrate dal medico. I partecipanti eleggibili hanno soddisfatto i criteri per il disturbo di insonnia basati sul DSM-5: sintomi di insonnia presenti per tre o più giorni alla settimana, con disagio o compromissione significativi, e di almeno 3 mesi di durata.

I partecipanti sono stati esclusi dallo studio SPREAD se hanno riportato una diagnosi di qualsiasi disturbo del sonno non trattato diverso dall’insonnia (ad esempio, apnea ostruttiva del sonno, gambe senza riposo, narcolessia, ecc) e disturbi bipolari o convulsivi. Poiché lo studio SPREAD includeva un obiettivo di prevenzione della depressione, anche gli individui con un’elevata cronicità depressiva (umore depresso quotidiano o quasi quotidiano e anedonia) sono stati esclusi.

Il campione finale

Tutti i 658 partecipanti allo studio SPREAD erano idonei per questo studio di follow-up. Il piano di reclutamento aveva come obiettivo l’iscrizione di 200 partecipanti. Gli inviti via e-mail sono stati inviati durante l’ultima settimana di aprile 2020, all’interno delle cinque settimane di lockdown dello stato del Michigan, che conta circa 40.000 casi e 3.800 morti in tutto lo stato. L’iscrizione è stata chiusa nella prima settimana di maggio quando è stata raggiunta la dimensione del campione prevista.

Il campione finale comprendeva 208 partecipanti (dCBT-I: n = 102; controllo: n = 106).

 

Strumenti di misura

Una volta arruolati, i partecipanti hanno completato un sondaggio online che ha valutato l’impatto di COVID, l’insonnia, lo stress e la salute durante la pandemia COVID-19.

 

Impatto della pandemia COVID-19

L’impatto diretto della pandemia COVID-19 è stato misurato utilizzando la stessa struttura della Checklist per gli eventi della vita.

Sono state incluse tre preposizioni:

  1. esposizione al coronavirus.
  2. malattia o lesione pericolosa per la vita collegata al coronavirus.
  3. grave sofferenza umana collegata al coronavirus.

L’esposizione è stata categorizzata da sei diversi livelli: (1) è successo a loro, (2) sono stati testimoni che è successo a qualcun altro, (3) hanno saputo che è successo a un amico intimo o un membro della famiglia, (4) sono stati esposti ad esso come parte del loro lavoro, o se (5) non sono sicuri o (6) non si applica a loro.

L’impatto diretto del nuovo coronavirus è stato operazionalizzato come qualsiasi tipologia di risposta da 1 a 4, su almeno una delle tre voci descritte.

 

L’impatto della pandemia COVID-19 sulla vita quotidiana

E’ stato misurato utilizzando la Coronavirus Impact Scale (CIS).

La CIS è stata resa disponibile attraverso una raccolta di strumenti di ricerca COVID-19 messi insieme dall’Office of Behavioral and Social Sciences Research presso i National Institutes of Health.

Il CIS valuta il grado di cambiamento in più domini della vita quotidiana su una scala Likert a quattro punti (0 = nessun cambiamento, 1 = lieve, 2 = moderato, 3 = grave) attraverso 11 voci.

I domini valutati includevano la routine, il reddito/lavoro, l’accesso al cibo, alle cure mediche e al trattamento mentale, l’accesso al supporto sociale, lo stress legato alla pandemia, lo stress e la discordia familiare e le diagnosi di coronavirus.

La modalità di risposta aperta ha permesso di dare risposte a testo libero per catturare altri modi in cui la vita quotidiana può essere stata influenzata dalla pandemia COVID19. Data la recente pandemia, non ci sono dati psicometrici disponibili per il CIS.

 

Insonnia

I sintomi dell’insonnia sono stati valutati usando l’Insomnia Severity Index (ISI) a sette item, con punteggi più alti che indicano una maggiore gravità dell’insonnia (range 0-28). Un punteggio di 15 o superiore sull’ISI è stato usato come soglia per l’insonnia da moderata a grave.

Poiché l’ISI non è progettato per valutare l’insonnia in risposta a un evento specifico, è stata inclusa un’altra domanda per valutare l’impatto della pandemia COVID-19 sul sonno usando una scala Likert a cinque passi. La domanda era: “Quanto ha influito la pandemia COVID-19 sul suo sonno?“, e le risposte andavano da per niente (0) a molto (4).

I risultati di questo item sono stati esaminati indipendentemente e non sono stati incorporati nell’ISI.

 

Stress

Sono stati valutati sia lo stress generale che quello specifico della pandemia COVID-19.

Lo stress generale è stato misurato usando uno strumento a domanda singola convalidato. La domanda per questo strumento era: “Lo stress è una situazione in cui una persona si sente tesa, irrequieta, nervosa o ansiosa o non riesce a dormire la notte perché la sua mente è sempre turbata. Senti questo tipo di stress in questi giorni?”. La risposta su questo strumento era su una scala Likert a cinque passi che andava da mai (0) a sempre (4).

Lo stress e il trauma specifici per la pandemia COVID-19 sono stati valutati usando la Scala dell’impatto degli eventi a 22 item (IESCOVID-19). La IES misura la quantità di angoscia associata a un evento specifico. Sebbene la IES permetta agli individui di specificare l’evento in questione, abbiamo predeterminato “la pandemia COVID-19” nelle istruzioni perché eravamo interessati a misurare lo stress specificamente associato alla pandemia COVID-19.

Il punteggio totale dello IES varia da 0 a 88, con un punteggio di 24 che indica una compromissione clinicamente significativa. Il punteggio IES comprende tre componenti: intrusione cognitiva, evitamento e iperarousal.

Sia l’intrusione cognitiva che l’evitamento descrivono esperienze psicologiche di stress prima dell’assimilazione del trauma. Nello specifico: l’intrusione cognitiva riflette pensieri ripetuti sul trauma e l’evitamento riflette l’evitamento sforzato dei ricordi del trauma.

La terza componente descrive l’iperarousal fisiologico come un cluster di sintomi PTSD.

 

Stato di salute mentale e fisica

Oltre ai sintomi dell’insonnia, abbiamo anche valutato altri stati di salute mentale e fisica tra cui la depressione e la salute globale.

La depressione è stata valutata utilizzando il Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR16), uno strumento affidabile e validato per misurare i sintomi depressivi comunemente usato negli studi clinici.

I punteggi del QIDS-SR16 vanno da 0 a 27, e un punteggio superiore a 10 riflette sintomi moderatamente gravi.

La salute globale è stata valutata tramite il Global-10 del NIH Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS). Il Global-10 valuta i domini generali della salute e del funzionamento, tra cui la salute fisica generale, la salute mentale e la qualità della vita percepita complessivamente.

Il Global-10 ha due componenti: Salute fisica globale (GPH) e Salute mentale globale (GMH). Entrambi i componenti sono normati su una distribuzione T, con la media della popolazione a 50 e una deviazione standard di 10 punti. Punteggi più alti sul Global-10 e sulle sue componenti indicano una migliore salute.

 

Discussione

I risultati di questo studio supportano l’ipotesi generale che il trattamento dCBT-I aumenta la resilienza alla salute durante la pandemia COVID19.

Coerentemente con altri primi rapporti sugli esiti di salute legati al COVID, le interruzioni della vita quotidiana legate al COVID erano associate ai sintomi dell’insonnia. Al momento della raccolta dei dati, il sud-est del Michigan era un hotspot significativo di casi di COVID-19 (circa 40.000 casi e 3.800 morti) e quindi non è sorprendente che la maggior parte dei partecipanti di questo campione abbia riferito che la pandemia di COVID-19 ha avuto un impatto diretto sulle loro vite.

In media, il campione ha anche riportato sintomi di insonnia, stress generale moderato, stress clinicamente significativo legato alla COVID, sintomi depressivi moderati e salute generale moderata.

Considerati insieme, questi risultati forniscono la prova che la dCBT-I promuove la resilienza della salute in una popolazione adulta con una storia di insonnia e sintomi psichiatrici da lievi a moderati in corso.

I risultati hanno mostrato che:

Rispetto a un intervento di educazione al sonno, gli adulti che hanno completato la dCBT-I nel 2016-2017 hanno avuto minori sintomi di insonnia, minore stress generale e intrusioni cognitive COVID correlate (pensieri intrusivi, sentimenti e immagini; incubi; dissociativo-come rivivere), minore gravità dei sintomi depressivi e migliore salute globale.

 

Gli effetti della dCBT-I a lungo termine e covid-19

Inoltre, questi dati suggeriscono che la dCBT-I ha aiutato a costruire la resilienza durante la pandemia COVID-19. Rispetto all’educazione al sonno, la dCBT-I ha impedito una ricomparsa di insonnia clinicamente significativa durante la pandemia del 50%. Inoltre, le probabilità di depressione da moderata a grave in coloro che hanno ricevuto la dCBT-I erano quasi il 60% più basse rispetto al gruppo di educazione al sonno.

Questi risultati sono stati osservati nell’aprile 2020 durante la pandemia COVID-19, 3-4 anni dopo il completamento del trattamento, suggerendo che la dCBT-I offre una protezione di lunga durata attraverso più domini di salute e anche nel contesto di una minaccia sanitaria globale.

Alla luce dei pressanti bisogni di salute mentale associati alla pandemia di COVID-19, l’importanza di questi risultati è difficile da sottovalutare. Essi si aggiungono a una crescente letteratura che suggerisce che il trattamento comportamentale dell’insonnia migliora la salute e forniscono la prima prova prospettica che la dCBT-I aumenta la resilienza alla salute anche con fattori di stress successivi – in questo caso la pandemia COVID-19.

I meccanismi con cui la dCBT-I può promuovere la resilienza alla salute

Questo studio non è stato progettato per esaminare i meccanismi del trattamento dell’insonnia. Tuttavia, ci sono una serie di meccanismi potenziali attraverso i quali la dCBT-I può promuovere la resilienza della salute.

I modelli di iperarousal postulano che l’insonnia può essere correlata a disturbi nei sistemi biologici (funzionamento del sistema nervoso autonomo e centrale) e cognitivi (eccitazione cognitiva, preoccupazione e ruminazione, e disagio emotivo) che supportano la mobilitazione di energia.

La CBT-I può mitigare questi meccanismi sottostanti, soprattutto perché gli elementi della CBT-I (per esempio ristrutturazione cognitiva, rilassamento, igiene del sonno) sono progettati per colpire il sistema di eccitazione come barriera alla sonnolenza nel periodo del sonno.

Infatti, i nostri risultati suggeriscono che coloro che hanno precedentemente completato la dCBT-I hanno sperimentato meno stress, e l’intrusione cognitiva e l’iperarousal sulla IESCOVID-19.

 

Future ricerche sui meccanismi di impatto dell’insonnia e pandemia

Inoltre, la ricerca dovrebbe anche esaminare ulteriormente i diversi meccanismi attraverso i quali l’insonnia contribuisce agli esiti negativi rilevanti per la pandemia COVID-19, come lo stress e i sintomi legati al trauma (ad esempio la vigilanza alla minaccia) rispetto ai sintomi depressivi (ad esempio l’elaborazione edonica).

Diversi tipi di insonnia (ad esempio sonno breve e fenotipi non ristoratori) possono anche avere un impatto diverso sui sistemi biologici e cognitivo-emotivi.

Per esempio, mentre il funzionamento della corteccia prefrontale mediale è implicato nella relazione tra sonno non ristoratore e successivi sintomi depressivi, non ha un ruolo significativo nella relazione tra sintomi di insonnia notturna e successivi sintomi depressivi.

Comprendere i meccanismi con cui l’insonnia contribuisce a diversi tipi di problemi di salute mentale (multifinalità), o come diversi tipi di insonnia contribuiscono allo stesso problema di salute mentale (equifinalità) può facilitare approcci terapeutici personalizzati e meccanicisticamente specifici.

 

È ormai evidente che la pandemia di COVID-19 sarà un fattore di stress a lungo termine

In particolare, quando i sistemi di supporto temporaneo inizieranno a diminuire (ad esempio, i pagamenti federali di aiuto al reddito, una maggiore disoccupazione) e quando si ripresenteranno ulteriori ondate, gli effetti si prolungheranno nel tempo.

Questo ha il potenziale di perpetuare una cascata di conseguenze negative per la salute mentale e fisica, in particolare perché lo stress cronico aumenta il carico allostatico ed erode i sistemi biologici ed emotivo-cognitivi.

Come tale, è anche importante considerare il ruolo del trattamento dell’insonnia durante la pandemia di COVID-19, in particolare perché l’insonnia non trattata è comune e debilitante. I dati epidemiologici precedenti alla pandemia indicano che circa il 9% degli adulti negli Stati Uniti riferisce sintomi di insonnia quotidiani o quasi quotidiani  e questo numero potrebbe essere aumentato a causa della COVID-19. Inoltre, l’onere economico dell’insonnia è significativo ed è aggravato dalle sue comorbilità mediche.

Insieme, questi dati suggeriscono che la prevalenza e i costi dell’insonnia sono destinati ad aumentare man mano che la pandemia del COVID-19 continua.

La dCBT-I offre un intervento accessibile (autodidattico, geograficamente non limitato, a basso costo), accettabile ed efficace per l’insonnia e la salute mentale. I nostri dati suggeriscono che potremmo capitalizzare la promessa di dCBT-I per promuovere la salute mentale e fisica durante la pandemia di COVID-19.

 

Punti di forza e limiti dello studio

I punti di forza di questo studio includono:

La valutazione degli effetti a lungo termine della dCBT-I durante un fattore di stress naturale e cronico che avrà una miriade di importanti implicazioni per la salute pubblica.

La maggior parte del campione ha riferito l’impatto diretto dal coronavirus, fornendo validità alla nostra affermazione secondo la quale la dCBT-I migliora la resilienza della salute. Il campione dello studio (n = 208) ha permesso di rilevare effetti moderati della dCBT-I sui risultati di salute.

Inoltre, lo studio ha incluso l’educazione al sonno come condizione di confronto valida per controllare gli effetti non specifici dell’intervento e dell’attenzione alla salute.

Il campione era anche eterogeneo per quanto riguarda la razza/etnia e lo stato socioeconomico, fornendo una maggiore fiducia nella generalizzabilità dei risultati.

 

Le limitazioni di questo studio includono:

Potenziali distorsioni considerando il contesto di una pandemia globale. Tuttavia, le analisi hanno utilizzato pesi di campionamento per mitigare questa limitazione. Inoltre, la misura dello stress generale includeva i disturbi del sonno come parte della fenomenologia di risposta allo stress.

La dimensione del campione, anche se abbastanza grande per rilevare effetti moderatamente grandi di interesse, non era sufficiente per rilevare i potenziali moderatori dei risultati dCBT-I (ad esempio l’esposizione a COVID, lo stress legato a COVID, la razza, lo status socioeconomico) nei test di ipotesi primaria.

Inoltre non abbiamo progettato lo studio per esaminare i meccanismi attraverso i quali dCBT-I può predire in modo differenziato i risultati di salute individuali (cioè sintomi di insonnia, intrusioni correlate a COVID, sintomi depressivi, salute fisica globale).

Infine, i dati raccolti nell’aprile 2020 potrebbero non rappresentare gli effetti di dCBT-I successivi al corso della pandemia COVID-19. Ulteriori valutazioni di follow-up potrebbero aiutare a stabilire la persistenza del beneficio della dCBT-I e la relazione tra i sintomi di salute mentale e la cronicità e l’impatto della COVID-19 nel tempo.

 

Conclusioneid-19

Questo studio ha esaminato il ruolo del precedente trattamento dell’insonnia con digital CBT-I (dCBT-I) sulla resilienza nella salute durante la pandemia COVID-19.

I risultati hanno dimostrato che coloro che hanno ricevuto dCBT-I hanno riportato meno insonnia, stress, depressione e una migliore salute fisica globale rispetto a coloro che hanno ricevuto un controllo di educazione al sonno.

Infatti, il rischio di insonnia e depressione clinicamente significativa durante la pandemia è risultato ridotto di circa la metà nel gruppo dCBT-I rispetto al gruppo di controllo.

La ricerca futura dovrebbe esaminare i meccanismi attraverso i quali il trattamento dell’insonnia può migliorare la resilienza e il ruolo della dCBT-I nel mitigare le conseguenze negative sulla salute derivanti dalla pandemia COVID-19.

 

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Articolo tradotto e liberamente adattato. Fonte: Cheng, Philip & Casement, Melynda & Kalmbach, David & Cuamatzi, Andrea & Drake, Christopher. (2020). Digital Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Promotes Later Health Resilience During the Coronavirus Disease 19 (COVID-19) Pandemic. Sleep. 10.1093/sleep/zsaa258.

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