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Terapia Dialettico Comportamentale (DBT) e Disturbi Alimentari

DBT

La terapia dialettico comportamentale (DBT) è stata originariamente sviluppata per trattare individui con tendenze suicidarie e autolesionistiche con diagnosi di disturbo borderline di personalità (BPD) (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991).

A causa del successo della DBT nell’affrontare i deficit nella regolazione delle emozioni, è stata applicata a individui con diagnosi di comorbilità con disturbi alimentari, ottenendo risultati promettenti. (Ben-Porath, Wisniewski, & Warren, 2009; Chen, Matthews, Allen, Kuo, & Linehan, 2008; Kröger et al., 2010; Palmer et al., 2003).

La disregolazione emotiva

La letteratura suggerisce che i pazienti con disturbi alimentari (ED) presentano problemi legati al controllo emotivo, come quelli con diagnosi di binge eating disorder (BED) e bulimia nervosa (BN) (Telch et al., 2000). Mentre i sintomi possono variare tra i sottotipi di ED, le difficoltà nella regolazione degli affetti sembrano essere un problema centrale.

DBT per i disturbi alimentari

Bankoff, Karpel, Forbes, e Pantalone (2012) hanno condotto la prima revisione sistematica della letteratura empirica sulla DBT per gli ED. Collettivamente gli studi esaminati hanno indicato che la DBT è efficace nel ridurre i comportamenti di ED.

I dati che esaminano gli individui con diagnosi di BPD e ED in comorbilità hanno trovato risultati simili, con gli studi che dimostrano una riduzione dei sintomi ED e tassi di remissione che vanno dal 33% al 50%.

In una meta-analisi di terapie comportamentali della terza ondata, tra cui DBT, Linardon, Fairburn, Fitzsimmons-Craft, Wilfley e Brennan (2017) hanno concluso che la DBT era “possibilmente efficace” per il trattamento di BN e BED.

La revisione della letteratura

Un obiettivo primario della revisione attuale è quello di fornire un aggiornamento alla revisione di Bankoff et al. (2012) della letteratura sulla DBT e i disturbi alimentari. Nel tentativo di fare questo, abbiamo cercato nel database elettronico, PsycInfo, utilizzando gli stessi termini (ad esempio, DBT o terapia dialettico comportamentale e anoressia, bulimia, o binge eating) che sono stati utilizzati nella revisione Bankoff et al.

Sono stati selezionati in totale 17 studi. Come Bankoff et al. (2012), con l’eccezione di due studi (Courbasson, Nishikawa, & Dixon, 2012; Navarro-Haro et al., 2018), tutti i rimanenti 15 articoli esaminati hanno usato uno dei seguenti adattamenti della DBT per i disturbi alimentari: (1) Il modello Stanford, (2) RO-DBT, o (3) DBT-MED.

Un ulteriore obiettivo

L’obiettivo di questa revisione è di fornire una breve panoramica di ciascuno di questi tre adattamenti e poi riassumere la ricerca empirica su ciascuno di essi a partire dalla pubblicazione di Bankoff et al. (2012).  Un obiettivo finale di questa revisione è quello di offrire raccomandazioni preliminari basate sulla letteratura attuale per quando e quale adattamento della DBT utilizzare quando si trattano adulti con disturbi alimentari.

Il modello Stanford

Il primo e più ampiamente studiato adattamento DBT per i disturbi alimentari è quello che è stato indicato come il modello Stanford. Anche se la CBT è stata il trattamento di scelta per decenni, ben la metà dei pazienti trattati con CBT non risponde (Haye, Bacaltchuk, & Stefano, 2009).

Diversi studi indicano che gli individui con diagnosi di BED e BN spesso riferiscono di assumere comportamenti disadattivi quando sono emotivamente disregolati (Arnow, Kenardy, & Agras, 1992). Così, questo adattamento, che propone che l’abbuffata e/o il vomito si verifichino come un modo per regolare l’affetto doloroso, è stato sviluppato per affrontare i deficit di regolazione delle emozioni (Linehan & Chen, 2005; Waller, 2003; Wiser & Telch, 1999; Wisniewski & Kelly, 2003).

Rassegna della letteratura empirica

Diversi studi clinici non controllati (Chen et al., 2008; Safer, Lively, Telch, & Agras, 2002) e studi clinici randomizzati (RCT; Safer, Robinson, & Jo, 2010; Telch et al., 2001) sono stati condotti utilizzando DBT-BED/BN per adulti con disturbi alimentari.

Questi studi hanno dato risultati promettenti, tra cui l’astinenza dalle abbuffate a tassi che vanno dal 64% al 89%. (Safer et al., 2010; Telch et al., 2001), miglioramenti nel peso, nella forma e nelle preoccupazioni alimentari (Telch et al., 2001).

Ulteriori evidenze

Rahmani et al. (2018) hanno studiato l’efficacia della DBT assegnando in modo casuale 60 individui con diagnosi di BED a 20 sessioni di gruppo DBT di due ore due volte a settimana o a una condizione di controllo. Gli individui trattati con DBT hanno riportato riduzioni significative degli episodi di abbuffate, un BMI più basso, maggiori miglioramenti nella regolazione delle emozioni.

Meno studiata, tuttavia, è la DBT-BN. Gli studi che hanno utilizzato la DBT per questa popolazione hanno anche incluso individui con diagnosi di BED, il che può gonfiare artificialmente i risultati dato il noto successo della DBT per il BED e la migliore prognosi per quelli con BED rispetto alla BN.

Modello Radically open-DBT (RO-DBT)

Mentre l’adattamento DBT-BED/BN e la DBT standard si concentrano sull’affrontare i deficit relativi alla disregolazione delle emozioni, gli individui con diagnosi di anoressia spesso si presentano come emotivamente ipercontrollati.

Infatti, la ricerca esistente indica che l’anoressia è associata con una bassa ricerca di novità (Rossier, Bolognini, Plancherel, & Halfon, 2000), un’elevata sensibilità alle minacce (Harrison, Sullivan, Tchanturia, & Treasure, 2010), bassa sensibilità alla ricompensa (Harrison, O’Brien, Lopez, & Treasure, 2010), rigidità cognitiva (Tchanturia et al., 2012), espressione/riconoscimento emotivo inibito (Geller, Cockell, Hewitt, Goldner, and Flett (2000), e solitudine (Zucker et al., 2007).

L’apertura radicale è considerata l’insieme di abilità fondamentali che possono essere apprese con la RO-DBT, ed è basata su tre caratteristiche: apertura, flessibilità e connessione. Così, piuttosto che concentrarsi sul ripristino del peso, RO-DBT insegna agli individui abilità che mirano ai problemi di controllo eccessivo che si pensa siano alla base di comportamenti problematici, emozioni e cognizioni disfunzionali (Lynch et al., 2013).

Rassegna della letteratura empirica su RO-DBT

Al momento della revisione di Bankoff et al. (2012), non erano stati pubblicati studi empirici sul RO-DBT. Da allora, sono stati pubblicati alcuni studi con risultati promettenti. Lynch et al. (2013) in uno studio clinico  hanno trattato 47 pazienti con diagnosi di anoressia con RO-DBT con una durata media del trattamento di 21,7 settimane.

Il tasso di risposta è elevato con il 35% in piena remissione e il 55% in remissione parziale alla fine del trattamento. Chi ha completato il trattamento ha anche dimostrato miglioramenti significativi nei sintomi del disturbo alimentare e nella qualità della vita, così come la riduzione del disagio psicologico.

Modello di disturbo complesso multidiagnostico (MED-DBT)

Il MED-DBT è stato sviluppato per aiutare individui con molteplici diagnosi e altamente complessi. Johnson, Tobin e Dennis (1990) hanno ipotizzato che un terzo dei pazienti che in genere non rispondono ai trattamenti tradizionali sono probabilmente individui con ED che hanno anche una diagnosi di disturbo borderline di personalità in comorbilità.

L’aumentato livello di gravità dei sintomi ED combinato con le diagnosi di comorbilità pone sfide terapeutiche significative per i clinici in quanto questi pazienti spesso falliscono numerosi trattamenti ambulatoriali, presentano autolesionismo e suicidalità, e mostrano sintomi ED abbastanza gravi da essere pericolosi per la vita.

Il programma MED-DBT enfatizza la responsabilità e la flessibilità del paziente nel definire e raggiungere i propri obiettivi di trattamento, mentre il terapeuta crea un ambiente terapeutico che è collaborativo, ma fondato su principi comportamentali, compresa la gestione della contingenza per aiutare il paziente a raggiungere tali obiettivi (Wisniewski & Ben-Porath, 2015).

Rassegna della letteratura empirica sul modello MED-DBT

Prima del 2012, la ricerca sull’uso della DBT per trattare individui con ED multi diagnostici e complessi era limitata.

Cinque studi, dopo la revisione di Bankoff et al. (2012), hanno indagato l’efficacia della DBT-MED con pazienti con disturbi gravi e complessi. Federici e Wisniewski (2013) hanno trattato sette pazienti con ED utilizzando la MED-DBT in un programma di trattamento diurno, tutti con disturbo borderline di personalità in comorbilità, ulteriori diagnosi di Asse I, e ampie storie di fallimento nei trattamenti.

Il completamento del trattamento per tutte e sette le donne è associato a riduzioni dei sintomi della ED, comportamenti suicidi e autolesionistici, comportamenti che interferiscono con la terapia, ricoveri psichiatrici e medici, e burnout del medico.

Ulteriori evidenze

In uno studio più recente che valuta il trattamento in un programma di day hospital, Brown et al. (2018) hanno studiato l’impatto del MED-DBT su 241 pazienti con ED di lunga durata e comorbidità significativa.

I risultati di questo studio hanno dimostrato un miglioramento significativo del peso e della comorbidità e dei sintomi ED, con il 49% dei pazienti che soddisfano i criteri di remissione completa o parziale al follow-up di un anno.

Infine, Brown et al. (2019) hanno esaminato i miglioramenti nella regolazione delle emozioni in 241 individui che ricevono un trattamento ED in un ambiente di day hospital. I risultati hanno indicato un miglioramento nella regolazione dell’affetto.

Conclusioni e raccomandazioni

Gli studi sulla DBT adattata per i disturbi alimentari hanno generalmente prodotto risultati positivi, anche se la ricerca è variata considerevolmente per quanto riguarda la quantità e il rigore.

Per esempio, il modello Stanford ha gli studi più rigorosi e numerosi che ne dimostrano l’efficacia, soprattutto in quelli con diagnosi di BED. Un numero considerevolmente inferiore di studi è condotto utilizzando il modello Stanford con la BN; quindi, si possono fare affermazioni meno sicure sulla DBT per trattare pazienti con diagnosi di BN.

Il modello MED-DBT è valutato in diversi studi con risultati promettenti. ma la ricerca è agli inizi, il che impedisce conclusioni o raccomandazioni solide riguardo alla sua efficacia.

Il ruolo dei clinici

Nel frattempo, i clinici hanno bisogno di una guida. I clinici che trattano i disordini alimentari sono interessati alla potenziale utilità di un modello DBT per quei pazienti che non sono aiutati da altri approcci basati sull’evidenza.

Inoltre, i clinici che sono addestrati nella DBT sono curiosi di sapere come potrebbero usare la loro esperienza per affrontare i pensieri e i comportamenti legati ad un disturbo alimentare.

La mancanza di dati di ricerca non sempre li dissuade dall’adottare approcci anche diversi, e questo può essere particolarmente vero per gli individui che non rispondono ai trattamenti standard, dato che ci sono ancora poche linee guida e dati per adattare la pratica clinica ai pazienti con disturbi alimentari che non ricevono benefici dai trattamenti standard.

Conclusioni

Oltre a rivedere la letteratura e a descrivere i vari modelli di DBT per i disturbi alimentari, l’obiettivo finale di questo documento è stato quello di fornire raccomandazioni riguardo a quale modello usare con i pazienti adulti in caso di disturbi alimentari.

Quando si cerca di prendere una decisione sull’uso della DBT con un paziente adulto, il clinico si deve porre diverse domande:

(1) Qual è la diagnosi primaria del disturbo alimentare?

(2) Il paziente ha risposto alle terapie standard?

(3) Perché potrebbe essere indicata la DBT per trattare proprio quel paziente?

(4) Quale modello di DBT è indicato per quella specifica persona?

Prendere consapevolezza

Anche se non direttamente affrontato in questo documento, è anche fortemente raccomandato che il clinico si chieda:

“Ho le competenze per affrontare adeguatamente questi problemi o ho bisogno di più formazione per fornire questo trattamento in modo efficace?”.

Le raccomandazioni che seguono hanno lo scopo di agire come una linea guida, così come un catalizzatore per i clinici per determinare le aree di competenza e le aree in cui è necessaria più ricerca e/o formazione.

Liberamente tradotto e adattato.

Fonte: Karam, A. M., & Brown, T. (2021, January 31). Dialectical Behavioral Therapy in the Treatment of Eating Disorders. Eating Disorders Catalogue. Retrieved February 25, 2022, from https://www. edcatalogue.com/ dialectical-behavioral-therapy-treatment-eating-disorders/

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