Terapia Familiare basata sull’Attaccamento e CBT per Adolescenti con ansia

Terapia Familiare basata sull'Attaccamento e CBT per Adolescenti con ansia

L’ansia tra gli adolescenti è estremamente diffusa ed è aumentata negli ultimi anni a causa dell’intensificarsi dei fattori di stress ambientale legati alla pandemia COVID-19, alle esperienze di razzismo e ad altre forme di discriminazione, alle pressioni legate all’uso dei social media, ecc..

Secondo le stime, al 31,9% degli adolescenti americani viene diagnosticato un disturbo d’ansia in qualche momento della loro vita, rispetto al tasso del 24% riportato nel 2016. Lo stress cronico e l’ansia possono portare a problemi accademici, problemi fisici e altri gravi problemi di salute mentale, tra cui la depressione, l’uso di sostanze e persino il suicidio. Dato l’impatto negativo dei disturbi d’ansia sul funzionamento, nonché i rischi a lungo termine dell’ansia che possono persistere nell’età adulta, sono stati compiuti ampi sforzi per identificare e diffondere trattamenti efficaci.

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è stata studiata più di ogni altra modalità di psicoterapia nel trattamento dell’ansia. La CBT parte dal presupposto fondamentale che pensieri, emozioni e comportamenti siano interconnessi e che il disagio psicologico sia mantenuto da una combinazione di fattori cognitivi e risposte comportamentali apprese. Secondo il modello cognitivo, le esperienze passate influenzano il modo in cui una persona interpreta e reagisce alle situazioni.

I pensieri e le percezioni variano in base a quanto sono accurati o utili e le cognizioni più imprecise e non utili possono portare a emozioni angoscianti o a risposte problematiche a tali situazioni. Una persona con un disturbo d’ansia potrebbe evitare le situazioni che prevede saranno angoscianti, e questo evitamento, a sua volta, potrebbe rafforzare le convinzioni imprecise o non utili e alimentare l’ansia, con conseguente ulteriore disagio a lungo termine.

Pertanto, uno degli obiettivi principali della CBT è la promozione di un nuovo apprendimento che porti a modificare le proprie convinzioni e, di conseguenza, le proprie emozioni e i propri comportamenti.

La terapia cognitivo-comportamentale è considerata un approccio di prima linea per il trattamento dei disturbi d’ansia tra gli adolescenti sulla base di ampie ricerche che ne dimostrano l’efficacia. Nonostante l’abbondante supporto empirico alla CBT per il trattamento di bambini e adolescenti con ansia, non tutti i bambini e gli adolescenti mostrano un miglioramento dei sintomi o del funzionamento dell’ansia.

In una meta-analisi di 56 studi clinici randomizzati pubblicati, solo il 47,6-66,4% dei clienti neurotipici di età inferiore ai 18 anni ha mostrato un pieno recupero con la CBT. Inoltre, tra coloro che si riprendono, l’8% sperimenta un ritorno dei sintomi. Questi risultati suggeriscono che, sebbene la CBT abbia spesso effetti positivi e duraturi per i giovani ansiosi, il trattamento deve essere migliorato per facilitare il recupero e il benessere, in particolare per coloro che appartengono a popolazioni storicamente emarginate.

 

Coinvolgimento dei genitori nella CBT

I genitori spesso svolgono un ruolo limitato nella CBT per l’ansia adolescenziale, partecipando di solito alle sessioni di psicoeducazione o imparando le abilità insieme ai loro ragazzi per fungere da coach putativi al di fuori della seduta. I genitori possono anche essere incoraggiati a motivare i loro ragazzi a impegnarsi in pratiche CBT al di fuori della seduta, il che, a sua volta, può aumentare la generalizzazione delle abilità dell’adolescente al di fuori del contesto terapeutico e accelerare il recupero generale.

Tuttavia, i genitori di adolescenti ansiosi spesso mettono in atto comportamenti che possono portare a una maggiore compromissione funzionale, a sintomi più gravi e a minori guadagni dalla CBT. Per esempio, un genitore che prevede che l’adolescente possa provare ansia o angoscia in una determinata situazione può suggerire cose per rendere la situazione “più facile” per l’adolescente, come saltare l’evento, accompagnare l’adolescente per rassicurarlo o altri comportamenti ben intenzionati.

Paradossalmente, questo tipo di strategie, note come accomodamento, possono aumentare l’ansia confermando la convinzione che le paure sono accurate e che le situazioni evitate sono pericolose o ingestibili. Quando i genitori sono coinvolti nella CBT, il terapeuta li aiuta a comprendere questo risultato paradossale dell’accomodamento e a sviluppare risposte alternative che incoraggino gli adolescenti ad affrontare le loro paure.

L’evidenza limitata dell’impatto del coinvolgimento della famiglia nella CBT è particolarmente degna di nota se si considera che gli studi sulla famiglia e sui gemelli forniscono una forte evidenza che sia i fattori ambientali che quelli genetici giocano un ruolo chiave nell’eziologia dei disturbi d’ansia, con livelli di aggregazione familiare e di ereditarietà del 30-60%. Queste influenze provengono spesso da genitori che probabilmente soffrono essi stessi di un disturbo d’ansia, il che può avere un impatto sul modo in cui comunicano e interagiscono con i loro figli/adolescenti.

Coinvolgere i genitori nel trattamento dell’ansia adolescenziale senza affrontare la relazione genitore/adolescente potrebbe essere inefficace perché non tiene conto dei modelli di interazione tra l’adolescente e il genitore e di altri importanti aspetti contestuali. Il sostegno relativamente debole e incoerente al ruolo dei genitori nella CBT suggerisce che il modello non si rivolge a meccanismi importanti che influenzano i risultati del trattamento.

 

Affrontare la relazione di attaccamento nel trattamento dell’ansia adolescenziale

L’inclusione dei genitori nella CBT potrebbe non aumentarne significativamente l’efficacia perché molti dei trattamenti manuali consolidati non affrontano adeguatamente importanti fattori familiari che contribuiscono all’ansia dell’adolescente. Le ricerche suggeriscono che una relazione di attaccamento insicura e una disfunzione familiare contribuiscono allo sviluppo e al mantenimento dell’ansia.

La relazione di attaccamento si riferisce al legame che si forma tra un genitore e il figlio nella prima infanzia e che si rafforza nel tempo, influenzando le interazioni continue tra il genitore e il figlio e incidendo sulla regolazione emotiva del bambino per tutta la vita. Dato che la CBT per i disturbi d’ansia dell’adolescenza si rivolge ai pensieri, ai sentimenti e ai comportamenti dell’adolescente piuttosto che alla relazione genitore/adolescente, questa modalità di trattamento da sola potrebbe non affrontare questi importanti fattori interpersonali o l’impatto che hanno sull’adolescente. I benefici della CBT potrebbero essere potenziati incorporando strategie di trattamento che mirano a questi fattori interpersonali e a migliorare la relazione di attaccamento tra genitore e adolescente.

Secondo la teoria dell’attaccamento, quando i giovani sono angosciati, sono “cablati” per cercare sostegno e conforto dai loro genitori. In un ambiente familiare sicuro, il giovane ha fiducia nella disponibilità dei genitori e nella loro capacità di rispondere ai suoi bisogni quando si attiva lo stress o quando affronta una minaccia percepita. Invece di cercare di reprimere o evitare le emozioni negative derivanti da queste situazioni, i giovani attaccati in modo sicuro si sentono a proprio agio nell’esprimere le proprie emozioni e sono in grado di tollerare il disagio piuttosto che evitarlo, perché sanno che i genitori permetteranno e tollereranno l’espressione di queste emozioni e offriranno sostegno se necessario.

Questo crea ciò che Bowlby ha definito “base sicura” e “rifugio sicuro”. Nel corso del tempo, queste esperienze di protezione e sicurezza vengono interiorizzate come modelli di lavoro (o aspettative) sulle relazioni future, legati ai costrutti di credenze di base e credenze intermedie nel quadro della CBT (14, 15). Se un bambino viene trattato bene, cercherà relazioni simili. Se viene trattato male, sviluppa aspettative negative sulle relazioni future. In altre parole, sviluppano stili di attaccamento ansiosi, evitanti o disorganizzati per proteggersi dai danni futuri (definiti strategie compensatorie in ambito CBT).

Gli adolescenti con genitori attenti e sensibili hanno maggiori probabilità di avere uno stile di attaccamento sicuro, che è associato a migliori capacità di regolazione delle emozioni e a minore ansia. I genitori emotivamente attenti parlano con gli adolescenti delle loro emozioni, li aiutano a identificare ed etichettare le loro emozioni e le convalidano. Questi comportamenti genitoriali si traducono in una relazione di attaccamento sicura, in cui l’adolescente si sente sicuro nel comunicare le proprie emozioni ai genitori, anziché nasconderle o reprimerle.

I genitori di adolescenti con un attaccamento sicuro offrono agli adolescenti l’opportunità di correre rischi e di sperimentare fallimenti, convalidando l’angoscia provata da queste esperienze ed esprimendo fiducia nella loro capacità di affrontare e adattarsi allo stress. Pertanto, la sicurezza dell’attaccamento aiuta gli adolescenti a sviluppare efficaci capacità di regolazione delle emozioni, promuovendo al contempo la loro autonomia.

Gli adolescenti con stili di attaccamento evitanti o ansiosi non hanno fiducia che i genitori rispondano bene al loro disagio (38, 39). I bambini che non si sentono sicuri nell’esprimere i propri bisogni emotivi ai genitori sviluppano modelli di soppressione ed evitamento delle emozioni negative come strategia primaria di coping emotivo. I genitori di adolescenti ansiosi tendono ad avere un elevato controllo psicologico (cioè a controllare eccessivamente le emozioni dell’adolescente) e ad avere difficoltà a tollerare il disagio dell’adolescente.

Possono ignorare il disagio dell’adolescente, rimproverarlo per le sue espressioni di disagio o assecondare la sua ansia per aiutarlo a evitare le emozioni negative. Tutte queste strategie non riescono a insegnare agli adolescenti come tollerare o elaborare le emozioni difficili. Pertanto, la riparazione della relazione di attaccamento tra genitore e adolescente potrebbe migliorare le capacità di regolazione delle emozioni dell’adolescente e prepararlo a impegnarsi in attività volte a ridurre l’ansia.

Terapia familiare basata sull’attaccamento

La terapia familiare basata sull’attaccamento è un intervento breve e semistrutturato di terapia familiare per adolescenti che si rivolge alla relazione di attaccamento e ad altri problemi relazionali all’interno della famiglia. La ricerca sostiene l’efficacia della terapia familiare basata sull’attaccamento nel ridurre l’ansia e l’evitamento dell’attaccamento negli adolescenti, i sintomi depressivi e l’ideazione suicidaria. Diversi studi forniscono anche un supporto preliminare all’efficacia della terapia familiare basata sull’attaccamento (in combinazione con la CBT) nel ridurre l’ansia degli adolescenti.

La terapia familiare basata sull’attaccamento, combinata con la CBT, offre i punti di forza di due approcci basati sull’evidenza che insieme potrebbero migliorare i risultati del trattamento per gli adolescenti ansiosi. Un modello di trattamento combinato che incorpori le strategie della terapia familiare basata sull’attaccamento potrebbe migliorare la capacità dei genitori di sostenere l’adolescente nell’affrontare e gestire i fattori di stress, in modo che l’adolescente sia meglio preparato a impegnarsi con i compiti della CBT direttamente finalizzati a ridurre l’ansia.

Il modello della terapia familiare basata sull’attaccamento è nato dalla tradizione della terapia familiare strutturale ed è informato da approcci sistemici più contemporanei come la terapia familiare multidimensionale e la terapia focalizzata sulle emozioni. Il modello teorizza che i problemi emotivi e comportamentali dell’adolescente siano influenzati da rotture nella relazione genitore-adolescente, derivanti da eventi importanti (ad esempio, l’inglobamento, l’abbandono, la trascuratezza o l’abuso) o da processi cronici (ad esempio, comportamenti genitoriali ad alto controllo e basso calore).

Queste rotture possono alimentare direttamente l’ansia e/o impedire all’adolescente di parlare dei propri problemi con i genitori, favorendo la disregolazione emotiva e l’evitamento. Durante la terapia familiare basata sull’attaccamento, il terapeuta guida l’adolescente e i suoi genitori (a volte un solo genitore, a volte più genitori) attraverso conversazioni sui momenti in cui i genitori non sono riusciti a fornire una base sicura all’adolescente quando era angosciato.

Queste conversazioni forniscono “esperienze di attaccamento correttivo” in cui l’adolescente si esercita a condividere le proprie emozioni con i genitori mentre questi ultimi, a loro volta, forniscono sostegno e comprensione. Queste esperienze possono essere utili anche per gli adolescenti con un attaccamento sicuro provenienti da famiglie relativamente efficienti, perché promuovono i genitori come base sicura, in modo che l’adolescente sia meglio preparato ad affrontare le situazioni che provocano ansia.

La terapia familiare basata sull’attaccamento aiuta gli adolescenti a raggiungere obiettivi interpersonali che si riferiscono direttamente al loro problema. Mentre la terapia familiare basata sull’attaccamento per la depressione adolescenziale si concentra sulla riparazione delle rotture dell’attaccamento, la terapia familiare basata sull’attaccamento per l’ansia adolescenziale si concentra maggiormente sulla promozione dell’indipendenza e della competenza, al fine di aumentare il coraggio dell’adolescente di affrontare le proprie paure, correre rischi, commettere errori e sperimentare il disagio.

Pertanto, sebbene il quadro teorico e la struttura siano gli stessi, la terapia familiare basata sull’attaccamento per l’ansia adolescenziale si concentra su aspetti specifici delle interazioni familiari che contribuiscono ai disturbi d’ansia infantili, tra cui le convinzioni dei genitori sull’ansia, l’iperprotezione e l’accomodamento e il controllo psicologico.

Il modello si avvale di cinque compiti di trattamento distinti che aiutano a costruire le abilità necessarie alla famiglia per impegnarsi in conversazioni difficili sui fattori che possono essere correlati o contribuire all’ansia dell’adolescente. I compiti non sono equiparati alle sessioni. Al contrario, un compito è un insieme di procedure, processi e obiettivi relativi alla risoluzione o al raggiungimento di obiettivi specifici nella terapia (ad esempio, la costruzione di un’alleanza). Questi cinque compiti terapeutici forniscono un’impalcatura generale per mantenere l’attenzione del terapeuta sulle dinamiche interpersonali fondamentali che minano la fiducia dell’adolescente nel genitore e il coraggio di mettersi in discussione.

Il compito I stabilisce una base essenziale per il lavoro: far sì che i membri della famiglia accettino di concentrarsi inizialmente sulla relazione di attaccamento e su altri problemi all’interno della famiglia che possono contribuire all’ansia dell’adolescente, piuttosto che direttamente sull’ansia e sulla compromissione dell’adolescente. Gli argomenti identificati durante questo compito includono l’evitamento delle emozioni da parte dell’adolescente per paura di turbare i genitori e l’eccessivo controllo delle emozioni dell’adolescente da parte dei genitori. Nel corso di questo primo compito, la famiglia viene promossa come “la medicina” per aiutare l’adolescente ad affrontare e recuperare l’ansia.

I compiti II e III consistono nel costruire una forte alleanza e un piano di trattamento rispettivamente con l’adolescente e con i genitori. Nel compito II, il terapeuta incontra individualmente l’adolescente per aiutarlo a identificare e articolare i fattori che gli impediscono di esprimere ai genitori i propri bisogni di attaccamento e per motivarlo a discuterne con i genitori. Nel compito III, il terapeuta incontra i genitori da soli per identificare i modi in cui i fattori di stress, le ansie e i retaggi intergenerazionali dell’attaccamento dei genitori influenzano il loro stile genitoriale in modi che limitano l’autonomia dell’adolescente e rafforzano l’ansia dell’adolescente.

Il terapeuta riunisce poi l’adolescente e i suoi genitori nell’Attività IV, in modo che la famiglia possa discutere come le loro interazioni contribuiscano all’ansia dell’adolescente. L’adolescente condivide i propri pensieri, sentimenti e ricordi sui momenti in cui i genitori non sono riusciti a fornire una base sicura rispondendo in modo non supportivo alle sue espressioni emotive. I genitori riconoscono come i loro stili genitoriali possano aver contribuito all’ansia dell’adolescente e al relativo modello di evitamento e offrono empatia e sostegno al figlio. Anche se queste conversazioni non possono affrontare o risolvere tutti i problemi relazionali, questo dialogo reciprocamente rispettoso e spesso emotivamente profondo serve come esperienza di attaccamento correttivo, rivedendo il modello di funzionamento interno dell’adolescente di sé e dell’altro.

Infine, il compito V si concentra sulla competenza e sull’autonomia dell’adolescente, nonché sulla capacità dei genitori di fornire sostegno, consigli e incoraggiamento.

 

Combinazione di terapia familiare basata sull’attaccamento e CBT per il trattamento di adolescenti ansiosi

Siqueland et al. hanno dimostrato la fattibilità dell’implementazione di tecniche terapia familiare basata sull’attaccamento e CBT in un modello di trattamento singolo per adolescenti di età compresa tra i 12 e i 18 anni affetti da ansia. Sebbene le dimensioni relativamente ridotte del campione abbiano impedito allo studio di confrontare le differenze tra il modello combinato terapia familiare basata sull’attaccamento + CBT e la sola CBT, i risultati hanno fornito prove preliminari del fatto che un modello combinato, attuato in sole 16 sessioni, può migliorare l’ansia e il controllo psicologico dei genitori, oltre ad altri aspetti del funzionamento familiare.

Lo studio ha anche dimostrato la fattibilità della formazione dei terapeuti per somministrare entrambi i trattamenti con fedeltà e competenza, anche se i terapeuti con una maggiore formazione in terapia familiare sembravano avere più facilità ad apprendere e applicare la terapia familiare basata sull’attaccamento rispetto ai terapeuti CBT tradizionali. Infine, la quasi perfetta ritenzione nel modello combinato terapia familiare basata sull’attaccamento + CBT suggerisce che le famiglie hanno trovato il modello combinato accettabile. In un’intervista di uscita, gli adolescenti e i loro genitori hanno anche riferito che il lavoro con la famiglia era la componente più importante o soddisfacente del trattamento.

Siqueland et al. suggeriscono di iniziare il trattamento degli adolescenti ansiosi con sessioni di terapia familiare basata sull’attaccamento volte ad affrontare le credenze e le interazioni familiari (sessioni da 1 a 6) prima che l’adolescente inizi il lavoro di CBT con il coinvolgimento dei genitori (sessioni da 6 a 12). Considerando i risultati che suggeriscono che il miglioramento della relazione di attaccamento può aiutare gli adolescenti con tendenza all’evitamento ad avvicinarsi e a tollerare meglio l’angoscia, le sessioni di terapia familiare basata sull’attaccamento potrebbero migliorare la fiducia dell’adolescente nella sua capacità di avvicinarsi e affrontare situazioni minacciose e ansiogene.

Pertanto, fornire sessioni di terapia familiare basata sull’attaccamento prima della CBT potrebbe preparare meglio l’adolescente e aumentare la sua disponibilità a impegnarsi in esercizi di esposizione che affrontano direttamente le cognizioni e le risposte comportamentali disadattive che contribuiscono ai sintomi d’ansia dell’adolescente. L’implementazione precoce delle strategie di terapia familiare basata sull’attaccamento potrebbe anche contribuire a ridurre la probabilità che i genitori assecondino l’evitamento dell’adolescente. Di conseguenza, le sessioni di terapia familiare basata sull’attaccamento potrebbero gettare le basi necessarie affinché l’adolescente si impegni nel lavoro di CBT.

 

Terapia Familiare Sistemica efficace: tra evidenze e creatività

 

Discussione

Sebbene i genitori siano spesso coinvolti nella CBT per l’ansia giovanile, il coinvolgimento dei genitori non offre benefici incrementali rispetto alla terapia individuale focalizzata sul bambino/adolescente. Sebbene i genitori possano essere coinvolti nella CBT, il modello non affronta i meccanismi legati alla relazione di attaccamento che possono avere un impatto sui sintomi e interferire con il recupero dell’adolescente.

La ricerca e la teoria sui rischi dell’ansia adolescenziale suggeriscono la necessità di affrontare la relazione di attaccamento nel trattamento. La terapia familiare basata sull’attaccamento affronta importanti questioni familiari e, se attuato prima della CBT, potrebbe potenziare i benefici per gli adolescenti con ansia.

La combinazione di terapia familiare basata sull’attaccamento e CBT potrebbe anche portare a risultati migliori rispetto alla sola CBT, perché la terapia familiare basata sull’attaccamento offre un approccio culturalmente reattivo e informato sul trauma. Pertanto, gli adolescenti provenienti da contesti emarginati potrebbero trovare la CBT più accettabile e appropriata per affrontare i loro problemi se combinata con la terapia familiare basata sull’attaccamento.

Sebbene diversi studi sostengano l’uso della terapia familiare basata sull’attaccamento per trattare l’ansia degli adolescenti, è necessario uno studio più ampio per confrontare i risultati clinici di un modello combinato con uno dei due trattamenti da solo. I risultati potenziali includono la riduzione dei sintomi dell’ansia, l’accettabilità e la fattibilità del trattamento combinato e la soddisfazione del trattamento. La ricerca dovrebbe anche esaminare la necessità di una formazione specializzata per l’implementazione di un modello combinato, il comfort dei terapeuti nell’implementazione di un modello combinato e l’aderenza dei terapeuti a ciascun modello.

Un’altra sfida potenziale potrebbe essere l’implementazione di elementi di entrambi i trattamenti in un tempo relativamente breve. Tuttavia, Siqueland et al.  hanno dimostrato la fattibilità dell’implementazione di un modello combinato in sole 16 sedute e, sulla base di questo lavoro, suggeriscono che un modello combinato potrebbe essere implementato in sole 12 sedute. Un’altra area di ricerca futura sarebbe quella di esplorare i potenziali meccanismi di cambiamento.

Questa ricerca potrebbe verificare se i miglioramenti nella relazione di attaccamento e i fattori correlati (per esempio, il controllo psicologico dei genitori) mediano i risultati del trattamento. Inoltre, la ricerca futura dovrebbe considerare se tutti gli adolescenti con ansia possano beneficiare del modello combinato o se la decisione di incorporare la terapia familiare basata sull’attaccamento nel trattamento dipenda dal fatto che l’adolescente abbia problemi nella relazione di attaccamento. È possibile che solo le famiglie più disfunzionali traggano beneficio dal lavoro familiare.

Infine, gli studi futuri dovrebbero esaminare se gli adolescenti ansiosi appartenenti a gruppi emarginati rispondano meglio a un modello combinato terapia familiare basata sull’attaccamento+ CBT rispetto a uno dei due trattamenti da solo.

 

Articolo liberamente tradotto di Herres Joanna, Krauthamer Ewing E. Stephanie, Levy Suzanne, Creed Torrey A., Diamond Guy S., “Combining attachment-based family therapy and cognitive behavioral therapy to improve outcomes for adolescents with anxiety“, su Frontiers in Psychiatry, VOLUME 14, 2023, DOI=10.3389/fpsyt.2023.1096291

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