Trauma con Disturbi dello Spettro della Schizofrenia

I disturbi psicotici e i disturbi dissociativi (DD) sono due diverse categorie diagnostiche di disturbi mentali. La schizofrenia è generalmente intesa come una malattia del cervello e trattata con trattamenti farmacologici. Invece, i DD sono concettualizzati come disturbi correlati al trauma e trattati con interventi psicologici.

Tuttavia, la relazione tra schizofrenia e dissociazione è stata sempre più enfatizzata a causa dei loro sintomi sovrapposti (Moskowitz et al., 2011).

Una scoperta importante dei primi studi è stata che le persone con disturbo dissociativo dell’identità (DID) riportavano ancora più sintomi di primo grado schneideriani (Schneiderian) (ad esempio voci che litigano, voci che commentano) rispetto a quelli con schizofrenia (Laddis & Dell, 2012; Ross et al., 1990). Alcuni sintomi psicotici, in particolare le allucinazioni uditive, potrebbero essere simili tra i pazienti con schizofrenia e quelli con trauma e dissociazione patologica (ad esempio McCarthy-Jones & Longden, 2015; Moskowitz et al., 2017).

Sia la psicosi che la dissociazione patologica sono anch’esse strettamente correlate al trauma (Read et al., 2008).

A causa delle relazioni sempre più riconosciute tra trauma, dissociazione patologica e psicosi, alcune teorie hanno proposto che la maggior parte dei sintomi psicotici sia di natura dissociativa (Moskowitz et al., 2009). Oppure, che possa esistere un sottogruppo di disturbi dello spettro schizofrenico (SSD) da caratterizzato da alti livelli di dissociazione patologica (Ross, 2004, 2019). È ragionevole aspettarsi che ci possa essere un sostanzioso sottogruppo di pazienti con diagnosi di SSD che soffrono anche di dissociazione patologica per i seguenti motivi:

1. Ai pazienti con DD viene comunemente diagnosticato un disturbo psicotico prima che il loro trauma e la dissociazione patologica possano essere riconosciuti a causa dei loro sintomi sovrapposti (Renard et al., 2017) e perché i DD sono raramente considerati e diagnosticati in contesti psichiatrici a causa di diversi motivi (ad es. scarsa familiarità con le diagnosi e la loro epidemiologia) (Coons, 1998).
2. Uno studio che utilizzava interviste strutturate ha mostrato che i pazienti con schizofrenia riportavano più caratteristiche dissociative rispetto ad altri gruppi diagnostici, ad eccezione di quelli con DD complessi (Ross & Ellason, 2005).
3. Una meta-analisi ha indicato che la dissociazione ha robuste relazioni con i principali sintomi positivi di psicosi (r = .437) in campioni sia clinici che non clinici, includendo principalmente allucinazioni (r = .461), deliri (r = .418) e paranoia (r = .447) (Longden et al., 2020).
4. Le revisioni sistematiche hanno anche indicato che la dissociazione media la relazione tra avversità infantili e psicosi (Alameda et al., 2020; Williams et al., 2018). Quindi, i sintomi dissociativi possono anche coesistere con i sintomi psicotici nei sopravvissuti al trauma.

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Nella pratica clinica, i pazienti dissociativi di solito riferiscono esperienze che potrebbero essere considerate come sintomi psicotici, indicando così un disturbo correlato alla schizofrenia. Dorahy et al. (2009) hanno scoperto che le allucinazioni uditive nei DD e nella schizofrenia potrebbero essere simili. Ad esempio, i pazienti potrebbero riferire di aver sentito voci che discutono all’interno della loro testa dove stanno parlando gli stati del sé dissociati noti e/o sconosciuti. Sembravano avere “delusioni” che i loro sentimenti o azioni fossero fatti da qualcun altro ogni volta che sperimentavano intrusioni durante la dissociazione parziale. Potrebbero avere un affetto piatto quando erano emotivamente insensibili o durante stati di trance.

Questi fenomeni ben documentati di dissociazioni patologiche (Dell, 2009) potrebbero portare a sfide nella diagnosi differenziale. Inoltre, sebbene i pazienti dissociativi abbiano generalmente test di realtà intatti (Steinberg & Siegel, 2019), alcuni pazienti possono soffrire di psicosi dissociativa temporanea. Per esempio, potrebbero avere visioni o avere paura di essere perseguitati senza intuizioni durante i flashback, sotto stress estremo o sotto l’influenza di alcuni stati del sé dissociati non affrontati (Fung, 2016; Şar & Ross, 2006).

L’identificazione precoce della dissociazione nei pazienti con schizofrenia è importante perché ha implicazioni cliniche significative. Il fatto che i sintomi siano intesi come psicotici o dissociativi potrebbe influenzare i piani di trattamento (Ross, 2020). I sintomi dissociativi richiedono una psicoterapia specializzata (Bethany Brand et al., 2012; Colin Ross & Halpern, 2009). Sebbene manchino studi controllati randomizzati, l’esperienza clinica suggerisce che il trattamento con farmaci che non tengono conto della dissociazione può essere inefficace nel trattamento dei sintomi dissociativi (Brand & Loewenstein, 2010; International Society for the Study of Trauma and Dissociation, 2011). Tuttavia, la dissociazione patologica nei pazienti con SSD non è stata completamente esplorata e richiede quindi ulteriori indagini.

Sebbene alcuni studi abbiano esaminato le esperienze dissociative utilizzando la Dissociative Experiences Scale (DES) in pazienti con schizofrenia, questa misura di autovalutazione valuta sia la dissociazione patologica che non patologica. Dunque, può fornire solo prove limitate riguardo alla prevalenza della dissociazione patologica in questa specifica popolazione. Inoltre, solo pochi studi hanno utilizzato interviste strutturate per indagare i tassi di prevalenza di sintomi e disturbi dissociativi nei pazienti con disturbi correlati alla schizofrenia (per una revisione, vedere Schäfer et al., 2019). L’uso di interviste strutturate è stato il “gold standard” per valutare i disturbi mentali sin dagli anni ’70 in contesti psichiatrici, soprattutto per scopi di ricerca perché potrebbe essere meno parziale e più affidabile (Drill et al., 2015; Mueller & Segal, 2014) .

Quattro dei primi studi hanno utilizzato il Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) e/o il Structured Clinical Interview for DSM Dissociative Disorders (SCID-D) per indagare sulla dissociazione patologica nella schizofrenia. Questi studi sono stati condotti prima del 2000 con campioni di piccole dimensioni (N < =  53). Tuttavia, hanno fornito risultati approfonditi sull’elevata prevalenza della dissociazione patologica tra i pazienti con schizofrenia: il 57,1% dei pazienti con schizofrenia ha indicato di aver sperimentato un’amnesia dissociativa da moderata a grave; e il 50% soddisfaceva i criteri diagnostici per una DD attuale (Haugen & Castillo, 1999; Moise, 1996; Ross, Heber, Norton, & Anderson, 1989; Steinberg et al., 1994).  Ross e Keyes (2004) hanno somministrato il DDIS a un campione di convenienza di 60 pazienti con schizofrenia cronica e hanno scoperto che 16 pazienti (26,6%) avevano DID.

Sar et al. (2010) hanno anche somministrato SCID-D e DDIS a un campione di 70 pazienti con disturbo schizofrenico e hanno scoperto che il trauma infantile era associato alla dissociazione. Tuttavia, non hanno riportato la prevalenza di DD. Yu et al. (2010) hanno somministrato interviste cliniche insieme al DDIS a 96 pazienti ricoverati selezionati a caso con schizofrenia diagnosticata clinicamente a Shanghai. Hanno riferito che la prevalenza di un DD era del 15,3% e che quelli con un DD avevano una probabilità significativamente maggiore di segnalare abusi infantili. Tuttavia, nessuno di avevano una precedente diagnosi clinica di DD nella loro cartella clinica.

In uno studio più recente, Sun et al. (2019) hanno somministrato la SCID-D a 66 pazienti con primo episodio psicotico e hanno riferito che il 13,6% dei partecipanti soddisfaceva i criteri per una diagnosi passata o attuale di DD. Analogamente allo studio di Shanghai, hanno scoperto che il sottogruppo dissociativo aveva tassi significativamente più alti di traumi infantili.

Trauma e dissociazione tra pazienti ricoverati con diagnosi di disturbi dello spettro della schizofrenia a Taiwan

Questa letteratura limitata riguardante la prevalenza della dissociazione patologica nella schizofrenia indica la necessità di riconoscere la dissociazione patologica nei pazienti con disturbi correlati alla schizofrenia. I risultati della ricerca precedente sulla prevalenza della dissociazione patologica nei pazienti con schizofrenia implicano che potrebbe esserci un considerevole sottogruppo di SSD con esigenze di intervento specifiche per la dissociazione insoddisfatte. Tuttavia, come rivisto in precedenza, solo due studi hanno utilizzato interviste strutturate per indagare la prevalenza di DD tra i pazienti con disturbi psicotici dal 2010. Pertanto, il presente studio mirava a indagare i sintomi e i disturbi dissociativi in un campione casuale di pazienti con diagnosi clinica di SSD a Taiwan .

Gli obiettivi erano:

1.  esaminare la prevalenza di traumi e sintomi e disturbi dissociativi nel nostro campione.
2. esaminare la validità concomitante della dissociazione patologica nei pazienti con SSD, perché è stata motivo di preoccupazione a causa dei loro bassi livelli di insight (vedi Oh et al., 2015). In una revisione sistematica, i mezzi aggregati di validità concorrente di sei misure di depressione vanno da 0,54 a 0,77 nei pazienti con schizofrenia (Lako et al., 2012). Ci aspettavamo che la correlazione tra diverse misure di dissociazione patologica fosse all’interno di questo intervallo nel nostro campione.
3. esaminare se le differenze ben documentate tra pazienti dissociativi e non dissociativi (ad es. storie di traumi, sintomi psicotici, sintomi di personalità post-traumatici e borderline) potessero essere osservate nel nostro campione in modo da caratterizzare il sottogruppo di pazienti dissociativi con SSD.

Questo è uno dei pochi studi che ha utilizzato interviste strutturate per esaminare la prevalenza di sintomi e disturbi dissociativi tra i pazienti con SSD e uno dei pochi studi che ha indagato la dissociazione patologica nelle culture cinesi. A nostra conoscenza, è anche il primo studio che ha esaminato PTSD e BPD tra pazienti cinesi con SSD. I nostri risultati hanno contribuito al crescente corpo di conoscenze sulla dissociazione patologica nelle SSD.

Il risultato principale è che i sintomi e i disturbi dissociativi sono comuni nei pazienti con diagnosi clinica di SSD. Dimostriamo anche che la validità concorrente della dissociazione patologica è buona quanto la validità concorrente della depressione nei pazienti con SSD come riportato in letteratura. Coerentemente con la letteratura, il sottogruppo dissociativo aveva maggiori probabilità di riportare traumi ad alto tradimento (high-betrayal traumas) (Sun et al., 2019; Yu et al., 2010). I pazienti dissociativi hanno anche riportato più sintomi psicotici rispetto ai pazienti non dissociativi (Longden et al., 2020). Questi risultati e le loro implicazioni sono discussi di seguito.

Prima di tutto, i sintomi e i disturbi dissociativi erano molto comuni nel nostro campione sia secondo i dati di autovalutazione che di intervista strutturata. Il 54% dei partecipanti aveva una DD secondo il DDIS. Riteniamo che i risultati siano affidabili a causa della corrispondenza accettabile (cioè correlazione) delle caratteristiche DID sul DDIS ai punteggi DES-T. I risultati non possono essere spiegati dall’autoselezione o dagli effetti delle aspettative sociali perché abbiamo utilizzato metodi di campionamento casuale, perché nessun partecipante aveva una precedente diagnosi di DD e perché non tutti i gruppi di sintomi erano altamente prevalenti.

Una diagnosi BPD è stata fatta solo in quattro partecipanti. Ciò potrebbe essere in parte dovuto agli effetti dell’istituzionalizzazione a lungo termine e all’età relativamente alta dei partecipanti (Stepp & Pilkonis, 2008). Tuttavia, l’elevata prevalenza della dissociazione patologica ma la bassa prevalenza del disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione in questa popolazione richiedono ulteriori indagini. Inoltre, poiché molti partecipanti avevano OSDD ma non soddisfacevano pienamente i criteri per altri DD, il futuro DSM dovrebbe essere rivisto per migliorare la validità di ogni specifico DD e per catturare meglio i fenomeni di dissociazione patologica (Dell, 2009; Ross et al., 2002).

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I risultati supportano l’idea che esista un sottogruppo di pazienti con SSD che hanno livelli elevati di dissociazione patologica e che questo sottogruppo sia caratterizzato da più traumi e sintomi di PTSD. Ciò fa eco alla raccomandazione che le misure di dissociazione dovrebbero essere incluse nelle valutazioni di routine per le SSD perché ai pazienti dissociativi viene spesso diagnosticata una SSD (Welburn et al., 2003). Se la dissociazione sottostante rimane non riconosciuta e non trattata, i pazienti non riceveranno adeguati interventi informati sul trauma e specifici sulla dissociazione.

Questo studio non può rispondere a una domanda importante, ovvero: “I pazienti dissociativi sono stati diagnosticati clinicamente con SSD perché i loro sintomi dissociativi sono stati etichettati come sintomi psicotici in contesti clinici?”

I sintomi simil-psicotici sono comuni nei pazienti con DD complessi. Il nostro studio sottolinea l’importanza di studiare ulteriormente la dissociazione patologica nei pazienti con disturbi psicotici. Studi futuri dovrebbero anche esaminare se i livelli di comprensione potrebbero differenziare in modo affidabile i DD dagli SSD. I nostri risultati supportano la teoria di un sottotipo dissociativo di schizofrenia (Ross, 2004, 2019) e richiedono studi che esaminino ulteriormente la validità di questo sottotipo e valutino l’efficacia degli interventi specifici della dissociazione nei pazienti con schizofrenia dissociativa.

Sebbene la relazione tra dissociazione e psicosi sia ben documentata in letteratura, mancano studi aggiornati che utilizzino interviste strutturate per esaminare la dissociazione patologica nei pazienti con SSD. I risultati di questo studio contribuiscono alla letteratura in questo senso. Tuttavia, lo studio presenta alcune limitazioni:

1.  sebbene abbiamo utilizzato metodi di campionamento casuale, i dati sono stati raccolti in un ospedale ei risultati potrebbero non essere generalizzabili all’intera popolazione di pazienti con SSD;
2. questo studio si è concentrato su pazienti con SSD clinicamente diagnosticati e non abbiamo condotto interviste strutturate indipendenti per confermare la loro diagnosi clinica di SSD. Irisultati infatti indicano la necessità di valutare ulteriormente la validità della diagnosi clinica;
3. l’intervistatore non era cieco all’ipotesi, sebbene le valutazioni fossero completamente standardizzate e non basate sui giudizi soggettivi dell’intervistatore; l’uso di interviste strutturate è anche il gold standard per valutare i disturbi mentali;
4. sebbene abbiamo dimostrato l’accettabile corrispondenza tra i risultati DDIS ei punteggi DES-T, non abbiamo esaminato l’affidabilità inter-valutatore dei nostri risultati;
5. non abbiamo utilizzato lo SCID-D, che dovrebbe essere più completo del DDIS, perché il DDIS è completamente standardizzato e può essere somministrato dal personale di ricerca senza una formazione intensiva; lo SCID-D non è stato convalidato anche nel contesto cinese.

Osservazioni conclusive

Questo studio ha rilevato che la dissociazione patologica era comune nel nostro campione di pazienti ricoverati di Taiwan con SSD diagnosticati clinicamente. I DD erano associati a traumi ad alto tradimento (high-betrayal traumas), PTSD e sintomi psicotici in questo campione.

Poiché la dissociazione patologica non riconosciuta nei pazienti con SSD non è rara, la valutazione clinica dovrebbe includere misure di dissociazione per facilitare l’identificazione precoce. L’identificazione precoce della dissociazione patologica potrebbe garantire interventi tempestivi specifici di dissociazione per coloro che ne hanno bisogno. Studi futuri dovrebbero indagare ulteriormente la prevalenza, i correlati clinici e le esigenze di intervento della dissociazione patologica nei pazienti con disturbi psicotici.

Fonte: Zi Yi Wu, Hong Wang Fung, Wai Tong Chien, Colin A. Ross e Stanley Kam Ki Lam (2022) Trauma e dissociazione tra pazienti ricoverati con diagnosi di disturbi dello spettro della schizofrenia a Taiwan, European Journal of Psychotraumatology, 13:2, DOI: 10.1080/ 20008066.2022.2105576