Compassion Focused Therapy per lavorare su vergogna e autocritica nel Trauma complesso

Il disturbo post-traumatico da stress (DPTS) è un’esperienza comune e debilitante, con una prevalenza nel corso della vita dell’oltre 8,3% (Kilpatrick et al., 2013). I sintomi includono rivivere l’evento (ad es. Attraverso flashback o incubi), evitamento degli stimoli associati al trauma, ricordi intrusivi dell’evento e iperarousal. Una varietà di trattamenti psicologici efficaci è stata sviluppata per lavorare con DTS, tra cui la terapia cognitivo comportamentale (CBT) e l’approccio terapeutico della Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR).

Spesso il focus principale di entrambi i programmi diagnostici e terapeutici è stato l’effetto della paura, e mentre anche altre emozioni e fattori psicologici sono considerati importanti, raramente sono visti come il focus primario della terapia. Negli ultimi anni, tuttavia, numerosi ricercatori e clinici hanno sostenuto che altre emozioni dovrebbero essere al centro del trattamento del trauma e della sua concettualizzazione. La ricerca sembra sostenere questo punto. Ad esempio, Holmes, Gray e Young (2005) hanno scoperto che la paura era l’emozione principale “hot spot” nel rivivere le esperienze traumatiche, con altre emozioni come rabbia, tristezza e vergogna.

Vergogna nel trauma

La vergogna è una emozione potente “autocosciente” dalle molteplici sfaccettature. Tende ad essere sperimentata con l’impulso di nascondere, sottacere e coprire, ed è spesso correlata a sentirsi impotenti, inferiori e a un senso di disattenzione sociale (Tangney, Miller, Flicker e Barlow, 1996). Si fonde spesso con altre emozioni primarie (ad es. Ansia o rabbia; Gilbert, 1998) ed è altamente correlata a sintomi psicopatologici (ad es. Kim, Thibodeau e Jorgensen, 2011). Numerosi studi hanno rivelato che le emozioni, come la vergogna, possono essere importanti nella comprensione del DPTS (Harman and Lee, 2010). Ad esempio, Andrews, Brewin, Rose e Kirk (2000) hanno scoperto che i sintomi del DPTS nelle vittime di crimini violenti erano associati alla vergogna, sia un mese che sei mesi dopo l’evento traumatico.

La ricerca ha scoperto che le persone che manifestano sintomi di DPTS presentano anche alti livelli di vergogna (Holmes et al, 2005; Gray, Holmes & Brewin, 2001), mentre Dorahy et al. (2013) hanno scoperto che livelli crescenti di vergogna e autocritica predicono un trauma complesso in un gruppo di veterani precedentemente impegnati in zone di conflitto. Un importante modello sulla vergogna suggerisce che la vergogna interna – il senso che uno ha di se stesso come inferiore, imperfetto e inadeguato – è fortemente associata all’autocritica (Gilbert, 1998).

Harman e Lee (2010) hanno scoperto che la vergogna è anche associata all’autocritica nelle presentazioni di traumi. È stato ipotizzato che valutarsi in modo negativo possa non solo mantenere livelli di vergogna, ma anche difficoltà comunemente associate al trauma (Boyer, Wallis e Lee, 2014). Inoltre, alti livelli di vergogna sono stati associati a difficoltà relative al prendersi cura di se stessi in modo rassicurante e premuroso.

Fondamentalmente, la ricerca ha scoperto che emozioni come la vergogna potrebbero non rispondere agli approcci al trattamento basati sull’esposizione allo stesso modo in cui l’ansia risponde; infatti, lavorare in questo modo con clienti traumatizzati può effettivamente comportare un aumento del rischio di mancata partecipazione alle sessioni e persino alti tassi di abbandono in terapia (ad esempio, Adshead, 2000). Visti alcuni di questi risultati e la nostra comprensione della vergogna, è possibile che anche gli approcci che lavorano direttamente con la vergogna in un contesto di trauma possano avere qualcosa da offrire.

La Vergogna. Da cenerentola delle Emozioni a filo conduttore del lavoro sul Trauma

Terapia focalizzata sulla compassione

Paul Gilbert ha sviluppato la Compassion Focused Therapy (CFT) per lavorare con persone con problemi di salute mentale complessi e cronici, molti delle quali hanno avuto a che fare con alti livelli di vergogna e autocritica. Molti di questi clienti provenivano da ambienti caratterizzati da difficili relazioni di attaccamento e avevano sperimentato uno o più caregiver come ostili, critici e offensivi. Sebbene molti di questi clienti potessero ottenere una prospettiva più equilibrata del loro pensiero attraverso interventi standard CBT, hanno sperimentato diverse difficoltà nel sentirsi meglio: “Ora so che non sono la colpa per l’abuso che ho vissuto, ma sento ancora che c’è qualcosa di brutto e sbagliato in me”. Questo fenomeno, a volte indicato come ‘head-heart lag’ o dissociazione emotiva razionale (Stott, 2007) è comune nella terapia ma può bloccare l’efficacia della psicoterapia.

Allo stesso modo, Gilbert ha scoperto che questo era la situazione di molti dei suoi pazienti, alcuni dei quali hanno descritto di impegnarsi in interventi di terapia standard (ad esempio, forme di pensiero) con toni di voce interni che erano legati con rabbia, ostilità e disgusto. Nel tentativo di aiutare i clienti a riscaldare il loro tono di voce interiore, molti hanno trovato difficoltà nel farlo. In effetti, alcuni hanno persino scoperto che si trattava di un’esperienza avversa. Così la CFT è emersa con il tentativo di comprendere il blocco di alcuni tipi di affetto positivo caratterizzati da cura, gentilezza e valore, e ha iniziato in modo semplice aiutando i clienti a esercitarsi portando un tono di voce caldo e premuroso.

La CFT ora incorpora una varietà di pratiche progettate per sviluppare compassione (vedi Gilbert, 2014, per un’ulteriore discussione) verso le loro difficoltà con un senso di forza, saggezza e coraggio, cambiando così quei toni critici interiori.

Presupposti di base della CFT

Abbiamo cervelli difficili

La CFT è fondata sulla psicologia evolutiva, che sottolinea l’importanza di comprendere il nostro cervello e le nostre emozioni nel contesto di come sono state modellate dai processi evolutivi nel corso di milioni di anni (Gilbert, 2014). I terapisti della CFT condividono un’euristica con i nostri clienti secondo cui gli umani hanno parti del nostro cervello molto vecchie (in termini evolutivi), chiamate il nostro “vecchio cervello“, che condividiamo con altri animali. I nostri vecchi cervelli comprendono i modelli di base per perseguire cibo e opportunità riproduttive, prendersi cura della nostra prole ed essere orientati dallo status; emozioni di base (ad es. rabbia, ansia e disgusto) e comportamenti (ad es. lotta, fuga, congelamento e sottomissione).

Negli ultimi milioni di anni però, i nostri antenati si sono evoluti lungo una linea che ha portato a una rapida espansione di abilità cognitive complesse (legate alla regione della corteccia frontale del cervello) tra cui la capacità di immaginare, pianificare, ruminare, mentalizzare e auto-monitoraggio.

Queste capacità sono al centro della nostra creatività e intelligenza, probabilmente sono state al centro della nostra sopravvivenza e prosperità nel mondo, permettendoci di affrontare problemi complessi e formare grandi gruppi sociali (Gilbert, 2014). Tuttavia, queste stesse abilità possono anche creare problemi per noi. Ad esempio, se una zebra viene inseguita da un leone e poi fugge, relativamente presto inizierà a calmarsi. Tuttavia, se sfuggiamo a un leone che ci sta inseguendo, è improbabile che ci calmiamo rapidamente; piuttosto, in condizioni di alta, antica attività emozionale cerebrale (ad es. ansia), i nostri nuovi cervelli vengono modellati e influenzati. Probabilmente ci preoccuperemo di ciò che sarebbe potuto accadere se il leone ci avesse sorpreso o se ricompairà più tardi.

A loro volta, questi nuovi schemi cerebrali di pensiero e immaginazione inviano segnali al nostro vecchio cervello, mantenendo attiva la minaccia. Di conseguenza, non per colpa nostra, possiamo facilmente essere coinvolti in “loop mentale” che possono guidare gran parte del nostro disagio. Ciò è importante per comprendere alcune delle esperienze del trauma, e in particolare la vergogna e l’autocritica nel trauma. Per molte persone che subiscono un trauma, può essere il motivo che porta all’angosciaa: “È colpa mia se ciò è accaduto, ne ho la colpa”; “Se avessi urlato o combattuto, non avrei superato quello che ho fatto”; e “Non dovrei ancora lottare con questo – è successo anni fa e dovrei essere abbastanza forte da poterlo superare ora”. Quindi possiamo vedere che gli umani hanno una capacità unica di auto-riflettere e trarre conclusioni su eventi traumatici che tendono a continuare la minaccia.

Modello con tre sistemi di emozioni.

Basato su una varietà di teorie e scoperte scientifiche (Depue & Morrone-Strupinsky, 2005; LeDoux, 1998; Panksepp, 1998), la CFT suggerisce che abbiamo tre principali sistemi di regolazione delle emozioni.

• Il sistema di minacce si è evoluto per rilevare e aiutarci a rispondere alle minacce nel mondo. È associato a determinati comportamenti protettivi (ad esempio fuga, combattimento, congelamento e risposta) ed emozioni (come rabbia, ansia e disgusto). Questo sistema può spesso essere dominante e dirige l’attenzione sulla natura della minaccia e crea stili di pensiero “migliori per essere più sicuri che dispiaciuti” (ad es. Ipergeneralizzazione, catastrofizzazione o “scenario peggiore”) che facilitano risposte rapide basate sulla minaccia. È altamente condizionabile e svolge un ruolo importante nella comprensione dello sviluppo e del mantenimento di traumi, vergogna e autocritica.
• Il sistema di guida si è evoluto per indirizzare l’attenzione verso la ricerca e il raggiungimento di risorse benefiche (ad es. Cibo, alloggio, opportunità sessuali). Quando riesce a raggiungerli, questo sistema può lasciarci provare emozioni e sentimenti positivi come eccitazione, gioia ed esaltazione. Sebbene sia un’importante fonte di emozioni e impulsi positivi, questo sistema può rimanere agganciato al sistema di minaccia in esperienze di trauma e vergogna. Questo tipo di “impulso basato sulla minaccia” comporta spesso tentativi di sfuggire a sentimenti di minaccia (ad esempio flashback, senso di inferiorità o inutilità) cercando di raggiungere e lottare per le cose o attraverso comportamenti di dipendenza (ad esempio droghe, alcol).
• Il sistema di affiliazione lenitivo. Quando non sono minacciati o perseguono cose, gli animali devono essere in grado di rallentare, riposare e recuperare e sperimentare periodi o calma e tranquillità. Questo è talvolta noto come il sistema di “riposo e digestione”, ed è collegato a una serie di risposte fisiologiche (ad esempio, il sistema nervoso parasimpatico) che sono associate a calmare e rallentare il corpo e a sentire un senso di calma e tranquillità. Nel tempo, questo sistema è stato adattato ai mammiferi per essere collegato all’esperienza dell’attaccamento, della cura e del legame e può quindi essere collegato a una motivazione del tipo “fai amicizia”. La fisiologia alla base di questo sistema sembra svolgere un ruolo importante nella regolazione del sistema di minaccia. Esiste ora un ampio corpus di pubblicazioni che sottolinea il forte impatto che la cura ha sulla nostra fisiologia, emozioni e benessere mentale (ad esempio Carter, 1998; Slavich e Cole, 2013). Sfortunatamente, per molte persone che sperimentano un trauma e esperienze basate sulla vergogna legate al trauma, questo sistema è spesso assente, bloccato o sperimentato in modo avverso. In particolare, i traumi complessi sostenuti da cause interpersonali (ad es. Abuso fisico o sessuale) possono spesso portare a difficoltà nel provare cura, gentilezza e sostegno nel qui ed ora.

La CFT utilizza un approccio “non per colpa tua” per aiutare i clienti ad apprezzare che siamo socialmente modellati e, come i circuiti che possono formarsi tra il nostro vecchio e il nuovo cervello, i nostri sistemi di emozioni sono strutturati dalle nostre esperienze di vita. Aiutare i clienti alle prese con esperienze di trauma e vergogna a capire quale sia l’origine e la causa del mantenimento dei loro problemi, può essere un passo importante nel portare compassione e comprensione della propria esperienza.

Tuttavia, il modello del sistema a tre emozioni fornisce anche una base per il cambiamento, e in particolare, con i tentativi di aiutare i clienti a gestire i loro sistemi di minaccia in modi utili, spesso imparando a colmare questo problema e ad utilizzare il sistema di affiliazione per regolare le loro difficoltà e angoscia. Gran parte di questo implica un processo di “disvergogna”, riconoscendo che molte delle nostre difficoltà nella vita non erano una nostra scelta e sulle quali avevamo poco controllo, ma che assumersi la responsabilità di come apprendere nuovi modi di gestire il nostro disagio è fondamentale a sviluppare compassione per se stessi.

Che cos’è la compassione?

La CFT cerca di facilitare il cambiamento attraverso lo sviluppo di una “mente compassionevole“.  Questo approccio utilizza una definizione standard di compassione come sensibilità alla sofferenza di sé e degli altri, con l’impegno di cercare di alleviarla o prevenirla. Ci sono due chiavi di lettura psicologiche alla base di questa definizione. La prima riguarda lo sviluppo della capacità di notare, volgersi verso e impegnarsi con la sofferenza (invece di evitarlo o dissociarsi da essa). Riconosciamo che impegnarsi con angoscia e sofferenza è spesso difficile; la prima psicologia della compassione comporta una forma di forza e coraggio per farlo. La seconda psicologia della compassione implica lo sviluppo di saggezza e dedizione per trovare modi per alleviare e prevenire la sofferenza. Ciò richiede pratica nello sviluppo di abilità e tecniche che aiutano la nostra capacità di gestire la sofferenza e far progredire il nostro benessere.

La CFT è un modello multimodale e si avvale di una varietà di formazione di abilità, comprese quelle legate all’attenzione, al ragionamento, alla pratica delle immagini, agli interventi comportamentali e così via. Il terapeuta della CFT tenterà di aiutare i propri clienti a coltivare una “mente compassionevole” tonificando varie qualità mentali. La CFT vede la relazione terapeutica come un meccanismo chiave per il cambiamento e condivide tecniche chiave con altri approcci come l’uso di domande socratiche, scoperta guidata, concatenamento di inferenze, esposizione, esperimenti comportamentali, l’uso di immagini e tecniche di respirazione.

Compassion Focused Therapy: lavorare con vergogna e autocritica in Trauma

Come approccio multimodale, la CFT attinge da una varietà di interventi per aiutare i clienti a imparare come gestire le proprie difficoltà e coltivare un approccio più compassionevole a se stessi. Alcuni di questi includono:

Attenzione e consapevolezza.

Come molti altri approcci, i clienti sono supportati nello sviluppo delle loro capacità di attenzione e consapevolezza come un modo per notare “anelli nella mente” e modi inutili (sebbene comprensibili) di gestire i loro sintomi e angoscia. Lo sviluppo di abilità nella consapevolezza facilita il radicamento nel qui ed ora e aiuta a facilitare la regolazione delle emozioni.

Respirazione e postura corporea.

La CFT utilizza l’emergente “scienza della respirazione” che suggerisce che alcuni tipi di ritmo respiratori (ad esempio, regolare, ritmico e più lento) siano associati alla stimolazione del sistema nervoso parasimpatico (Sovic, 2000). Questi possono aiutare a regolare il sistema delle minacce; i respiri più profondi dallo stomaco sono correlati alla regolazione del sistema di minaccia, che di conseguenza diminuisce i pregiudizi del pensiero focalizzati sulla minaccia. Aiutiamo anche i clienti a lavorare sull’utilizzo della postura del corpo, dell’espressione facciale e dei toni della voce come modi potenzialmente potenti per stimolare risposte fisiologiche utili nel corpo che aiutano anche a regolare il sistema di minaccia.

Sviluppare il sé compassionevole.

I clienti vengono aiutati a sviluppare una parte compassionevole di se stessi, legata alle qualità di saggezza, forza e impegno. Ciò comporta varie attività di formazione, comprese quelle legate alla memoria, alle immagini e alla recitazione (ad esempio Gilbert, 2014). Una volta sviluppati, i clienti sono incoraggiati a utilizzare questa loro parte per relazionarsi con i loro ricordi del trauma, con il senso di vergogna e l’autocritica. Sebbene l’auto-compassione sia al centro dell’attenzione, siamo anche interessati al fatto che i clienti si sentano in grado di relazionarsi con gli altri in modi premurosi e compassionevoli e anche essere aperti alla cura, alla gentilezza e alla compassione degli altri. Collettivamente, questi sono indicati come i tre flussi di compassione.

A seconda della natura delle difficoltà che presentano, i terapisti aiuteranno anche i clienti a utilizzare una varietà di interventi terapeutici comuni che possono essere utili nel lavorare con il trauma, compresi quelli specificamente correlati al trauma (ad esempio, ridimensionamento, esposizione) e quelli relativi al lavoro con autocriticismo e vergogna (ad es. sedia, scrittura di lettere, forme di pensiero).

In questo senso, la CFT è un approccio integrativo, che attinge a interventi utilizzati in altre terapie ma riproponendoli attraverso le qualità del sé compassionevole. Un aspetto significativo della CFT in generale, e certamente nel lavorare con il trauma in particolare, è il lavorare sulle paure, sui blocchi e sulle resistenze comuni alla compassione che molte persone sperimentano (Gilbert, 2014). In uno studio qualitativo, Lawrence e Lee (2014) hanno scoperto che i clienti con esperienze di trauma avevano inizialmente risposte avverse e paurose ai tentativi di diventare più compassionevoli con se stessi. Tuttavia, nel tempo e con il supporto della relazione terapeutica, sono stati in grado di provare sentimenti più positivi associati all’auto-compassione e una visione più positiva in generale del loro futuro.

Evidenze scientifiche

La CFT è un approccio psicoterapeutico relativamente “giovane” e la base di prove per il suo utilizzo per più problematiche sta crescendo (Leaviss & Uttley, 2014), con approcci e modelli particolari che stanno emergendo per funzionare specificamente con il DPTS e altri traumi (ad esempio Lee, 2009; 2012). Tuttavia, ci sono una serie di studi che hanno esaminato il risultato della CFT con popolazioni di traumi. Ad esempio, Beaumont, Galpin e Jenkins (2012) hanno scoperto che i pazienti traumatizzati che ricevono la CBT o quelli che ricevono un trattamento combinato di abilità CBT e CMT (allenamento mentale compassionevole), entrambi hanno sperimentato riduzioni significative (e di intensità simile) nei sintomi dell’ansia, depressione, comportamento evitante, pensieri intrusivi e sintomi iperarousali post terapia. Tuttavia, i partecipanti al trattamento combinato CBT e CMT hanno riportato punteggi di auto-compassione significativamente più alti rispetto a quelli che hanno appena ricevuto l’approccio CBT. Sono stati inoltre condotti numerosi studi che indicano la potenziale utilità della compassione nel trauma. Ad esempio, Kearney et al. (2013) hanno riscontrato una riduzione dei sintomi del PTSD nei veterani che hanno manifestato sintomi dopo un corso di meditazione di gentilezza amorevole di 12 settimane e Neff (2003) ha scoperto che l’autocompassione era associata a livelli più bassi di gravità del DPT. In 115 veterani di guerra, Hiraoka et al. (2015) hanno scoperto che livelli più bassi di auto-compassione hanno predetto i sintomi DPT basali e i sintomi DPT a 12 mesi.