Embodied Metaphors. La comunicazione silenziosa del Corpo familiare nell’Anoressia Nervosa

disturPer la maggior parte degli autori, la terapia familiare nasce in un ristretto periodo di tempo compreso tra la fine degli anni ’40 e gli inizi degli anni ’50 negli Stati Uniti. Tuttavia, poco meno di un secolo prima quando la stessa parola psicoterapia non era ancora in uso, in Europa si erano già sviluppate una teoria ed una prassi che oggi non esiteremmo a definire psicoterapia della famiglia.

In realtà il nome che a tale orientamento venne dato nel 1873 da Charles H. Lasegue è quello del “trattamento morale con la famiglia”. Ma già qualche anno prima, nel 1870 Jean Marie Charcot utilizzava regolarmente una prassi descritta con molta cura nel resoconto che segue:

“Presi da parte i genitori e dopo aver rivolto loro alcuni rimproveri, dissi che a mio avviso ci restava una sola possibilità di riuscita, che si allontanassero al più presto o fingessero di farlo, il che era lo stesso. Avrebbero detto alla figlia di essere obbligati, per una qualunque ragione a ripartire immediatamente per Angouleme; avrebbero accusato il medico di averli fatti partire; d’altra parte a me poco importava, purché la giovane si convincesse che erano partiti, e se ne convincesse immediatamente. Malgrado tutti i miei rimproveri fu difficile ottenere il loro consenso. Soprattutto il padre non si dava pace che un medico potesse esigere che un babbo si allontanasse dalla sua bambina nel momento del pericolo. Ma io ero animato dalla mia convinzione e forse riuscii persuasivo, perché la madre credette per prima e il padre la seguì brontolando e, a quanto credo, senza avere una grande fiducia nel successo della terapia” (Charcot, 1870).

Nel 1985 Sigmund Freud, non a caso allievo di Charcot, prescrive ad Emmi von N. la separazione dall’ambiente familiare, bagni caldi, massaggi due volte al giorno e suggestione ipnotica.

La straordinaria intuizione di Lasegue, la prescrizione dell’allontanamento dei genitori proposta da Charcot e la versione di questa stessa prescrizione adottata da Freud in una forma di terapia che oggi definiremmo integrata, condividono tutte un singolare fattore comune che deve indurci a riflettere. Tutti e tre gli autori riferiscono il loro intervento con la famiglia a quella che allora veniva definita “anoressia isterica”. Questo disturbo dell’alimentazione, più di qualsiasi altro di- sturbo, vanta dunque il primato storico di essere riuscito a sensibilizzare per la prima volta l’attenzione dei clinici sul ruolo della famiglia nello sviluppo e nel mantenimento di una forma di disagio psichico.

Passerà più di un secolo finché Mara Selvini Palazzoli e Coll. nel 1988, nella loro “prescrizione delle sparizioni” proporranno la fuga dei genitori che avevano già suggerito Charcot e Freud, fino ad evidenziare anche loro “la riluttanza alle sparizioni” che spesso caratterizza i genitori della anoressica di fronte a simili prescrizioni.

Gli studi di Mara Selvini Palazzoli, a partire dal primo volume sulla Anoressia Mentale (1963), che in pratica introduce finalmente a livello nazionale e interna- zionale la prospettiva relazionale sistemica nel trattamento dei Disturbi del Com- portamento Alimentare, fino a quello sulle Ragazze Anoressiche e Bulimiche (1998), costituiscono un percorso di conoscenze che non ha uguali nella storia di queste patologie.

Successivamente saranno Salvador Minuchin e collaboratori (1975), investigando famiglie con pazienti anoressiche, ma anche famiglie con diabete e famiglie con asma, ad identificare quattro forme di organizzazione familiare che sarebbero alla base di questi disturbi.

• Enmeshment
• Rigidity
• Overprotectiveness
• Lack of conflict resolution

Almeno in questi primi studi, i risultati risentono fortemente dall’aver considerato la anoressia nervosa, come una parte del complesso quadro dei Disturbi Psicosomatici.

Sta di fatto che una nostra indagine condotta con famiglie in cui è presente Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa, non conferma la presenza di un grado superiore di enmeshment (invischiameto) e di rigidità rispetto a quello di famiglie di controllo asintomatiche (Aragona e coll., 2011).

Inoltre, queste due variabili risultano di valore nettamente inferiore se si confronta il campione di controllo con quello di famiglie con Bulimia Nervosa, e ancora di più, con quello di famiglie con con Binge Eating Disorders.

dca

Le Totalità Contrapposte

Più che una maggiore rigidità nel confronto con altre tipologie familiari, le famiglie che presentano Disturbi del Comportamento Alimentare risultano soprattutto funzionare esclusivamente per estremi, oscillando continuamente dal tutto al nulla.

Questa forma di polarità contrapposte era già stata colta da Charles Lasègue, che aveva descritto (1873) una peculiarità nel comportamento dei genitori della anoressica i quali “agiscono sempre come se conoscessero soltanto due possibili atteggiamenti nei confronti della figlia: quello basato sulle suppliche e quello basato sulle minacce”.

Tabella 1 – Categorie, raggruppate per opposti, che caratterizzano le relazioni intra ed extra-familiari nei Disturbi del- l’Alimentazione.

Si tratta di una particolare organizzazione alla quale partecipano buona parte, e talvolta tutti, i componenti del sistema familiare e che consideriamo essere una peculiare negazione della complessità attraverso la posizione dell’aut/aut.

Riteniamo questa posizione di tipo aut/aut una sorta di “disturbo fondamentale” che accompagna le sindromi alimentari psicogene, sottolineando che:

“La tendenza a non tener conto della complessità della malattia è anche caratteristica del sistema in cui si sviluppa questo tipo di sindrome… In genere si esprime in tutte le realtà comportamentali, con una visione della realtà fondata esclusivamente su assoluti. Si assiste alla continua formulazione di aut-aut che non tengono conto della struttura com- plessa del sistema, della varia e polimorfa realtà che lo caratterizza, ma vengono prese in considerazione soltanto posizioni estreme del tipo tutto o niente” (Loriedo, 1992).

Le geniali intuizioni di Lasègue vengono oggi sostanzialmente confermate e addirittura consolidate fino a sostenere quella che possiamo definire Teoria delle Totalità Contrapposte, sulla base di osservazioni che ne confermano la presenza in differenti aree del comportamento familiare, e che riportiamo qui di seguito.

In una visione complessa, come quella che si utilizza all’interno del pensiero sistemico, le posizioni contrapposte di tipo totalizzante contravvengono alle due maggiori derivate della Teoria della Complessità: quella della Compatibilità e quella della Incertezza. Nei disturbi dell’Alimentazione queste posizioni totalizzanti contrapposte risultano sempre incompatibili e basate su certezze irremovibili, che possono soltanto cambiare nel proprio opposto.

Dal pensiero dicotomico di tipo aut/aut hanno origine altre importanti problematiche che attraversano i Disturbi della Alimentazione in maniera trasversale: il perfezionismo, la perdita della capacità negoziale e la disregolazione delle emozioni.

Il perfezionismo comporta come conseguenze un esagerato bisogno di controllo (nella Anoressia) o una perdita di controllo (Bulimia e Binge Eating Disorder), l’insoddisfazione corporea, la perdita dell’autostima. La perdita della capacità negoziale determina relazioni aut/aut e asimmetriche, incapacità a costruire alleanze e quindi forte tendenza alle coalizioni, l’incapacità parentale a costruire una autorità congiunta, con conseguente perdita del ruolo genitoriale. La disregolazione affettiva determina i comportamenti restrittivi o impulsivi, l’autolesionismo e l’alexitimia.

Alexitimia e comuicazione silenziosa delle emozioni nel corpo familiare

A conferma del fatto che l’organizzazione basata sulle Totalità Contrapposte produce una forte tendenza alla Alessitimia possiamo indicare i dati che emergono da numerosi studi epidemiologici.

In base a quanto è stato possibile verificare, incidenza e prevalenza dell’alessitimia si sono dimostrate sufficientemente stabili in diverse popolazioni ed in differenti culture (Parker et al, 1993; Taylor et al, 1997).

In un campione della popolazione generale, l’incidenza dell’alessitimia, è stata consistentemente stimata tra il 9.3% e il 18.8% (Parker, Taylor & Bagby, 1989; Todarello et al., 1995).

Al contrario, come è lecito attendersi, l’incidenza raggiunge valori significativamente più elevati in popolazioni cliniche. Ma è soprattutto nel gruppo dei Disturbi del Comportamento Alimentare che tende a raggiungere il suo apice. In questa particolare popolazione l’incidenza di Alessitimia è stimata tra il 40% e il 68% (Schmidt et al.,1993; Taylor et al.,1997).

Pertanto, in tali famiglie, le comunicazioni di maggiore rilevanza, vale a dire quelle di più intenso colorito affettivo, non passano se non raramente attraverso la parola, ma assumono soprattutto la via corporea. Per questa ragione parleremo di corpo familiare per descrivere le intense, ma silenziose comunicazioni che si sviluppano al suo interno.

Lavorare con il Segreto in Psicoterapia e Terapia Familiare, con Camillo Loriedo

Modelli di comunicazione del corpo familiare

Verbalizzazione incontenibile, silenzi e segreti

La disregolazione emozionale agisce potentemente sulla comunicazione individuale e familiare, producendo a sua volta effetti che si traducono in modalità, ancora una volta contrapposte che conducono entrambe alla Alexitimia, vale a dire l’incapacità di esprimere sentimenti ed emozioni con le proprie parole.

Così avviene con una grande produzione verbale che talvolta è talmente invadente da non lasciare il minimo spazio al terapeuta. L’elevato volume di comunicazione verbale diviene un muro difensivo dalla comunicazione emozionale, a patto di mantenersi a lungo su argomenti che non suscitino reazioni affettive significative. In queste famiglie predomina la verbalizzazione concreta e materiale, soprattutto corpo e cibo riempiono ossessivamente ogni piccolo vuoto comunicativo. Sebbene i contenuti siano limitati e spesso anche ripetitivi, i membri della famiglia sono riusciti ad acquisire una elevata competenza linguistica e grazie ad un repertorio molto ricco di vocaboli, riescono a mantenere a lungo la conversazione sui binari di quello che chiamiamo stereotipia gradevole.

All’opposto si possono determinare lunghi periodi di silenzio. Un silenzio che comunica e trasmette emozioni silenziose, non pronunciate, non discusse. Spesso il silenzio finisce per preannunciare segreti, come nel caso seguente.

Nelle precedenti sedute di terapia della famiglia, A., la sorella maggiore di B. che da tre anni è affetta da anoressia, si è lamentata spesso della eccessiva attenzione prestata alla sorella, che sembra aver ricevuto fin da piccola i doni migliori e le cure più affettuose dei suoi genitori.

Nonostante tutti smentiscano a parole la fondatezza delle sue lamentele, nei fatti nessuno sembra interessarsi a A. e ai suoi problemi. D’altra parte A. stessa non riesce a proporsi in modo tale da richiamare su di sé l’attenzione dei presenti quando parla.

1. è, invece, considerata da tutti con grande attenzione, e ogni volta che inizia a parlare i genitori pendono dalle sue labbra. Così avviene anche quando, nella quinta seduta, B. an- nuncia di voler rivelare un segreto che riguarda lei e la sorella, e che per lei è diventato ormai troppo pesante.

I genitori incoraggiano B. a parlare e a rivelare tutto, senza preoccuparsi delle conseguenze, “succeda quel che succeda”. Anche A. sollecita B., che sembra un po’ esitante, ad andare avanti. Secondo lei “è sempre bene parlare apertamente: due sorelle devono riuscire a dirsi tutto”.

Alla fine, pressata dalle insistenze dei familiari, B. rivela che, da qualche anno, il marito di

1. ha iniziato a corteggiarla segretamente. La va a prendere di nascosto all’uscita di scuola e le dice anche che, da quando ha conosciuto lei, a lui la moglie non interessa più.

La prima reazione di A. sembra rassicurante. Dice con apparente disinvoltura: “Hai visto, non è successo niente. Tu hai parlato e non è successo niente. Hai fatto bene a parlare. Sono cose che succedono. Dobbiamo sempre dirci tutto”. Poi mentre continua a pronunciare le sue parole rassicuranti A., improvvisamente, sviene.

La madre tenta di soccorrerla e la scuote dicendole: “Non è niente, non è niente”, così come A. stessa aveva avuto detto pochi attimi prima. Ma appena A. inizia a riprendersi le risponde finalmente con tutta la rabbia che ha in corpo: “Ma che cavolo dici! Come puoi dire che non è niente? Mia sorella mi ha sempre portato via tutto, prima tutte le cose che piacevano a me, poi mi ha tolto voi e adesso mi porta via anche mio marito. E tu dici che non è niente!”.

Dopo la drammatica rivelazione di B., le relazioni della famiglia subiscono un profondo cambiamento: A. è riuscita finalmente a farsi ascoltare e i genitori hanno iniziato a prendersi cura di lei. Inoltre B. ha perduto la sua condizione di primato nei confronti della sorella e lo spazio privilegiato che deteneva all’interno della famiglia si è bruscamente ridimensionato. Ma questo le ha consentito di iniziare finalmente a muoversi alla ricerca di uno spazio esterno.

Comunicazione corporea alternante

Una altra strada, di maggiore complessità, è quella di esprimere le emozioni ancora una volta senza ricorrere alle parole, ma utilizzando come veicolo del messaggio un sintomo corporeo del componente della famiglia che ne è portatore. In questo caso però il sintomo riesce a sdoppiarsi dimostrando così la sua straordinaria adattabilità rispetto alle forme alternanti che il corpo familiare tende ad assumere di volta in volta.

Nel caso di C. l’emozione è la rabbia nei confronti di suoi genitori che sono separati da diversi anni. Il padre e la madre di C. non sono mai riusciti ad esprimerle vicinanza ed interesse, almeno nel modo in cui lei se lo aspettava, e si sono limitati a darle soltanto le risposte materiali corrispondenti alle rispettive abilità.

La madre le offriva il conforto alimentare di pietanze particolarmente elaborate che aveva imparato a preparare frequentando una esclusiva scuola di cucina, mentre il padre, sempre preso dal suo lavoro da manager, piuttosto che dedicarle il poco tempo a disposizione, preferiva corrisponderle in ogni occasione di incontro una significativa elargizione di denaro.

La risposta emozionale silenziosa di C. deve tener conto della frammentazione del corpo familiare prodotta dalla separazione dei genitori, ma anche da modi diversi di comunicarle interesse più materiale che affettivo.

Così C., invece di sviluppare un solo sintomo, come fanno molte adolescenti deluse dalla inconsistenza delle cure parentali che ricevono, ne sviluppa due, ma entrambi sembrano indicare un rifiuto rabbioso di quello che le viene offerto.

La condotta di tipo anoressico restrittivo le serve per comunicare alla madre che non ha bisogno del suo cibo sofisticato. Ma quando passa qualche giornata con suo padre è la bulimia nervosa a prevalere: il denaro che lui le dà viene speso puntualmente al super- mercato per acquistare quantità ingenti di cibo, che vomiterà subito dopo, lasciandone anche visibili tracce nel bagno del genitore.

Risposte silenziose alle modificazioni dello schema corporeo familiare

In alcuni casi, ci si trova di fronte a comportamenti che a prima vista appaiono irrazionali o del tutto incomprensibili. In casi del genere, comportamenti incomprensibili, o addirittura sintomatici, che riguardano il corpo in un disturbo del comportamento alimentare trovano una migliore spiegazione se vengono messi in relazione con gli avvenimenti che hanno significativamente alterato la struttura del corpo familiare

1. viene ricoverata per le sue condizioni di severa denutrizione. È estremamente emaciata, si alimenta in maniera insufficiente, e ha anche ridotto l’apporto di liquidi e molti dei parametri clinici hanno iniziato a scompensarsi.

Nel giro di venti giorni di restrizione, il suo peso già decisamente basso, si è ridotto di quasi dieci chilogrammi ed è pericolosamente disceso sotto i 30.

Quasi che la situazione non fosse già sufficientemente grave, dopo qualche giorno la ragazza utilizza una penna particolarmente appuntita per praticarsi alcuni tagli sul braccio sinistro. Quando viene ispezionata la ferita ci si accorge che il taglio ha una forma particolare che, seppure in forma rudimentale rappresenta un numero: il 30. Quando le viene chiesto di spiegare il significato della incisione che si è procurata, D. risponde semplicemente che si tratta di un numero che non le piace.

Dopo una settimana finalmente la ragazza chiede di avere un colloquio nel corso del quale dichiara di aver deciso di riprendere ad alimentarsi in maniera adeguata, ma dice anche di voler porre una precisa condizione relativa a quanto è disposta a recuperare. La richiesta non sorprende perché non di rado nelle fasi di ripresa della anoressia, viene proposto l’accordo su un piccolo progresso nella speranza che in tal modo si possa riuscire a limitare la crescita entro limiti ristretti. Inoltre, quando D. dichiara di non volere raggiungere i 30 Kg, tutti i componenti dell’equipe curante pensano ad un altro comportamento tipico del perfezionismo anoressico: il passaggio di peso da una decina a quella successiva comporta molto spesso sensazioni angosciose di perdita di controllo e produce di conseguenza ulteriori resistenze al cambiamento.

Nulla di tutto questo, la richiesta della ragazza è davvero insolita: si dice disposta ad aumentare di peso, ma senza fermarsi neanche per un giorno sul peso di 30 Kg.

Alla naturale richiesta di spiegare le ragioni per una scelta così particolare, D. risponde che può parlarne solo in un colloquio riservato, e poco dopo, durante il colloquio spiega che il giorno 30 del mese precedente al suo ricovero, dopo una lite furibonda avvenuta dentro casa tra i suoi genitori, suo padre è andato via e non è tornato mai più. Da quel giorno il numero 30, per lei, è diventato e sarà per sempre un nemico.

Come indicano le esemplificazioni cliniche qui riportate, nel caso dei Disturbi del Comportamento Alimentare, mentre le verbalizzazioni sono spesso abbondanti, ma riguardano soprattutto contenuti marginali e in aree molto ristrette della interazione familiare, la comunicazione di maggior valore, vale a dire quella emozionale, coinvolge profondamente l’intero del corpo familiare, ed è generalmente silenziosa.