Nell’ultimo decennio, il suicidio è salito alla seconda causa di morte tra gli adolescenti (Curtin & Heron, 2019; Heron, 2016). Indagini anonime suggeriscono che tre quarti dell’ideazione suicidaria degli adolescenti non viene rivelata, ostacolando gli sforzi di. prevenzione (Pisani et al., 2012).
Al fine di comprendere meglio, rilevare e mitigare il rischio di suicidio, è fondamentale identificare più facilmente i marcatori di. rischio riportati dagli adolescenti vulnerabili.
Il fenomeno soggettivo della dissociazione, con implicazioni di lunga data nel suicidio (Frankl, 1969; Janet, 1889; Oberndorf, 1950; Walzer, 1986), potrebbe essere un utile marcatore comportamentale. Anche se la rilevanza della dissociazione per il suicidio è già stata. stabilita. Manca però una precisione concettuale ed empirica sulla struttura della dissociazione, la sua rilevanza per il rischio di suicidio negli. adolescenti e la validità incrementale della sua relazione con il rischio di suicidio in un contesto multivariato.
Fenomenologia e struttura della dissociazione
Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) definisce la dissociazione in modo ampio, come “interruzioni e/o. discontinuità nella normale integrazione di coscienza, memoria, identità, emozione, percezione, rappresentazione del corpo, controllo. motorio e comportamento” (American Psychological Association, 2013).
Si presume che queste interruzioni o discontinuità nei processi cognitivi diano origine a stati emotivi soggettivamente percepibili, che. possono includere:.
–derealizzazione, un senso di irrealtà o distacco dal mondo esterno.
-la depersonalizzazione, un senso di irrealtà o distacco dalla propria mente, da sé o dal corpo, che può manifestarsi come intorpidimento emotivo e/o fisico (APA, 2013).
Anche se le presentazioni dissociative possono essere abbastanza evidenti dal punto di vista clinico, articolare un solido confine. concettuale intorno alle esperienze dissociative è impegnativo per diverse ragioni.
La difficoltà nel descrivere gli stati dissociati spesso porta anche nelle definizioni formali a includere metafore o esempi in prima. persona (ad esempio, la realtà come “simile al sogno”, Simeon et al., 2008; “sentirsi morti o morti dentro”, Walzer, 1968; “non sono. nessuno, non ho un sé”, APA, 2013).
Ci sono anche importanti incoerenze nella struttura dei fattori e una scarsità di studi naturalistici.
La dissociazione è stata caratterizzata meglio in campioni di adulti utilizzando misure di auto-riferito del tratto (vedi due. meta-analisi: Lyssenko et al., 2018; van Ijzendoorn & Schuengel, 1996). Anche in questi campioni, la struttura fattoriale della dissociazione. rimane fortemente contestata, con risultati che vanno da 1 a 4, e talvolta a 7 o più, fattori (Holtgraves & Stockdale, 1997; Lyssenko et al.,. 2018; Ruiz et al., 2008; van Ijzendoorn & Schuengel, 1996).
Gli studi su campioni di adolescenti si sono basati finora anche su misure di dissociazione di tratto (ad esempio, Xavier et al., 2018;. Kisiel & Lyons, 2001; Tolmunen et al., 2007), la più comune delle quali appare unidimensionale (Farrington et al., 2001).
Solo uno studio ha valutato la dissociazione utilizzando la metodologia di valutazione ecologica del momento (EMA) (Greene, 2018). Poiché questo studio ha valutato una variante ristretta della dissociazione (cioè la “dissociazione peritraumatica” durante l’esposizione cronica al. trauma) ed è stato condotto negli adulti, non aiuta chiaramente a comprendere le esperienze dissociative quotidiane che possono essere. collegate al rischio di suicidio degli adolescenti.
Due stati potenzialmente correlati, attualmente non considerati indicativi della dissociazione, giustificano l’inclusione sotto l’ombrello della dissociazione: la noia e il vuoto.
Per esempio, Stryngaris (2016) ha paragonato sia la noia che il vuoto al torpore, che è chiaramente inserito sotto l’ombrello della. dissociazione come un aspetto della depersonalizzazione (APA, 2013). Come articola Stryngaris, l’intorpidimento, la noia e il vuoto sono. tutte espressioni clinicamente salienti di assenze diffuse, difficili da etichettare, di sentimenti.
La noia e il vuoto sono stati usati in modo intercambiabile (ad esempio, i criteri del DSM-III per i borderline; si veda Klonsky, 2008), ed. entrambi sono correlati con i sintomi dissociativi nei vari gruppi di età (ad esempio, nel contesto del disturbo borderline di. personalità; Aggen et al., 2009; Chabrol et al., 2002; Conway et al, 2012).
Anche se differiscono in alcuni modi (per esempio Klonsky, 2008; Price, et al., preprint), la dissociazione e il vuoto condividono un. confine particolarmente sfumato, sia concettualmente che fenomenologicamente.
I teorici nel corso dei decenni (Kernberg, 1985; Laing, 1960; Zandersen & Parnas, 2018) hanno concettualizzato il vuoto, proprio come la. dissociazione, come guidato da un’interruzione dell’identità e della percezione di sé e risultante in esperienze viscerali ed. esistenziali di disincarnazione e irrealtà.
Clinicamente, gli studi di caso sul vuoto hanno osservato che le descrizioni verbali del vuoto da parte dei pazienti clinici sono. imprecise e spesso si sovrappongono ai rapporti dei pazienti sulle esperienze dissociative (ad esempio, Elsner et al., 2018).
Nei questionari, il vuoto viene misurato usando item simili alla dissociazione, tra cui “intorpidimento interiore”, “non sono reale”, “fuori. dal contatto con me stesso” (Hazell, 1982) e “assente nella mia vita” (Price et al., preprint).
Insomma, l’ombrello della dissociazione – che già abbraccia derealizzazione, depersonalizzazione e intorpidimento (APA, 2013) – può. coprire anche la noia e, più probabilmente, il vuoto.
Rilevanza della dissociazione per il rischio di suicidio degli adolescenti
La rilevanza della dissociazione nel suicidio è generalmente accettata. La dissociazione è stata così comunemente osservata in. relazione al suicidio (per esempio, Frankl, 1969; Janet, 1889; Oberndorf, 1950), che una volta era persino considerata la messa in atto. inconscia del suicidio stesso (Walzer, 1968).
Oggi, la dissociazione è invece concettualizzata come una delle diverse risposte allo stress cronico e acuto, con manifestazioni. sia normative che patologiche (Şar, 2014).
L’aumento tra gli adulti ricoverati per imminente rischio di suicidio hanno recentemente portato la dissociazione ad essere proposta come parte dello stato suicidario acuto (Galynker et al., 2016).
Non ci sono ancora prove causali che collegano la dissociazione al suicidio, ma i risultati iniziali suggeriscono che i ripetuti tentativi di suicidio possono essere motivati dal desiderio di sentire qualcosa (anche il dolore) invece di intorpidimento e vuoto (Blasco-Fontecilla et al., 2015).
Dissociazione e suicidio negli adulti
I disturbi dissociativi sono stati associati a tentativi di suicidio in un campione di donne adulte turche (Şar et al., 2007) e in campioni clinici al di là degli effetti delle diagnosi co-occorrenti (Foote et al., 2008; per una revisione vedi Şar, 2011). La gravità dimensionale delle esperienze dissociative è costantemente elevata tra gli adulti che hanno tentato il suicidio, secondo una meta-analisi (Calati et al., 2017).
Il vuoto ha specificamente attirato l’attenzione nel contesto del processo suicidario, mostrando elevazioni sia nel prodromo acuto, sia nelle conseguenze, dei tentativi di suicidio degli adulti (Blasco-Fontecilla et al., 2013; Chesley, 2003; Elsner et al., 2015; Schnyder, 1999).
Dissociazione e suicidio negli adolescenti
Per gli adolescenti, la rilevanza della dissociazione al rischio di suicidio è meno chiara. Gli studenti delle scuole superiori turche che hanno tentato il suicidio hanno riportato sintomi dissociativi più forti rispetto ai loro coetanei senza storia di comportamento suicida (Zoroğlu et al., 2003).
In un altro campione turco, gli adolescenti con diagnosi di disturbo dissociativo erano significativamente più propensi a riferire di aver tentato il suicidio rispetto ai giovani di controllo clinici e non clinici, ma questo effetto non era significativo dopo il controllo per il sesso e la gravità della depressione (Kiliç et al., 2017).
In campioni di giovani clinici, il rischio di suicidio e la storia di suicidio erano associati solo ad alcune misure di dissociazione, ma non ad altre (Kisiel & Lyons, 2001; Orbach et al., 1995).
La rilevanza della dissociazione nel rischio di suicidio degli adolescenti richiede quindi una conferma, soprattutto durante il passaggio all’adolescenza (età 11-13), il periodo in cui il rischio di suicidio comincia ad aumentare (Curtin & Heron, 2019) e quando la dissociazione può essere sotto-riportata e/o sotto-valutata (Steinberg, 1996).
Dissociazione e suicidio in un paesaggio transdiagnostico
I processi coinvolti nel rischio di suicidio si sviluppano su uno sfondo complesso di meccanismi di altri esiti negativi, specialmente la psicopatologia.
La maggior parte dei processi psicologici disadattivi conferisce un rischio per più esiti negativi diversi (Insel et al., 2010), ma può prevedere ciascun esito per motivi specifici (Nolen-Hoeksema & Watkins, 2011; Vine & Aldao, 2014).
Identificare i processi di rischio specifici del suicidio è particolarmente difficile perché il suicidio è associato alla psicopatologia in modo pervasivo, ma impreciso (Nock et al., 2019).
Come spiegano Nock e colleghi (2019), l’alta prevalenza di psicopatologia tra i deceduti suicidi (vicina al 95%; vedi Cavanagh et al., 2003) rende difficile isolare specifici processi psicopatologici legati direttamente, in modo univoco e non spurio al suicidio. Allo stesso tempo, essi notano che la psicopatologia stessa è un povero predittore di suicidio, perché così pochi casi di psicopatologia (rispetto a tutti i casi di psicopatologia) finiscono in suicidio.
Per migliorare la specificità dei modelli di rischio di suicidio, Nock e colleghi (2019) hanno chiesto l’uso strategico di modelli multivariati per tenere conto di potenziali confusioni psicopatologiche.
Un potenziale confondente particolarmente probabile è il disturbo di personalità borderline (BPD). La presentazione del BPD presenta in modo prominente sia la dissociazione che il suicidio (vedi Conway et al., 2012; Scalabrini et al., 2017) e il BPD è una delle diagnosi più comuni associate a presentazioni dissociative in contesti psichiatrici e di altro tipo (Lyssenko et al., 2018; Şar et al., 2003; Şar et al., 2007).
Inoltre, i sintomi del BPD sembrano rappresentare in modo parsimonioso la varianza della psicopatologia comune tra i tipi di disturbo nei primi adolescenti (Vine et al., in corso di revisione), raccomandando una covariata BPD come strumento efficiente per fattorizzare gli effetti generali della psicopatologia in questo periodo.
Per queste ragioni, per comprendere la specificità del legame dissociazione-suicidio tra i giovani, è prioritario determinare la sua indipendenza dai sintomi BPD co-occorrenti.
Inoltre,
l’utilità della dissociazione come marcatore del rischio di suicidio dipende anche dalla differenziazione della dissociazione dagli stati correlati.
L’affetto negativo e positivo giocano ruoli robusti e meccanicistici nei disturbi emotivi (Scott et al., in press), e spiegano una varianza importante nel rischio di suicidio (Rojas et al., 2015; Yamokoski et al., 2011).
Negli studi dimensionali, le esperienze dissociative si correlano con un elevato affetto negativo e un ridotto rapporto affetto positivo-negativo (Ertubo et al., 2018; Simeon et al., 2003). Sebbene la dissociazione sia formalmente definita come un’interruzione dell’elaborazione cognitiva (APA, 2013), la sua valutazione si basa sulle percezioni soggettive dello stato di sentimento dissociato.
A nostra conoscenza, nessuno studio ha tentato di differenziare la dissociazione dagli stati affettivi nel contesto del rischio di suicidio. Per determinare la fattibilità di considerare la dissociazione un marcatore indipendente del rischio di suicidio degli adolescenti, è importante isolare la tendenza degli adolescenti a segnalare uno stato di sentimento dissociato dalla loro tendenza a segnalare altri stati.
Lo studio dissociazione e suicidio
Abbiamo esaminato la relazione tra le esperienze di dissociazione dei primi adolescenti e il rischio di suicidio.
È importante notare che l’intero campione potrebbe essere considerato a rischio di suicidio non banale, data la sua età adolescenziale (Heron, 2016) e la presenza di psicopatologia (Cavanagh et al., 2003).
Abbiamo identificato i soggetti a maggior rischio di suicidio rispetto ai loro coetanei a rischio in base alle storie esistenti di ideazione o comportamento legati al suicidio o all’autolesionismo (ad esempio, Paul et al., 2015; per una meta-analisi si veda Ribiero et al., 2016).
Gli obiettivi dello studio erano di:
(1) caratterizzare la struttura latente e la prevalenza delle esperienze di dissociazione in questo campione clinico di adolescenti precoci.
(2) valutare la relazione tra la dissociazione degli adolescenti e lo stato di rischio di suicidio e sondare la sua indipendenza al di là degli effetti della psicopatologia e delle variabili affettive.
Per perseguire ulteriormente le richieste di modellazione multivariata del rischio di suicidio (Nock et al., 2019), il nostro obiettivo finale era: (3) esplorare gli effetti contestuali delle caratteristiche demografiche sulla dissociazione nel rischio di suicidio.
Metodo dissociazione e suicidio
Soggetti
I partecipanti erano 162 adolescenti nella fascia d’età 11-13 anni (Mage=12,03 anni, SD=0,92).
Sono stati reclutati, con i loro caregiver primari, dalle cure primarie pediatriche e dalle cliniche psichiatriche ambulatoriali in un ambiente urbano di un ospedale universitario.
Per garantire una compromissione di natura transdiagnostica, gli adolescenti sono stati sovracampionati per la disregolazione delle emozioni in base al punteggio massimo (riferito dai genitori o dall’adolescente) della subscala Personality Assessment Inventory-Adolescent Version-Affective Instability (Morey, 2007).
Gli adolescenti idonei avevano un QI>=70, erano privi di condizioni mediche neurologiche organiche, manie attuali ed episodi psicotici attuali, e stavano ricevendo un trattamento psichiatrico o comportamentale per problema di umore o comportamento.
La metà degli adolescenti (47%) era di sesso femminile. Il 60% si è identificato come minoranza razziale/etnica (41% afroamericano; 16,7% birazziale; 6% indiano americano/nativo dell’Alaska; 4% ispanico).
La maggior parte (94%) dei caregiver partecipanti erano donne (48% minoranza razziale/etnica; 88% erano madri biologiche). Un terzo (66%) delle famiglie ha riferito di non avere caregiver impiegati.
Procedura
Gli adolescenti e i caregiver hanno completato questionari e interviste cliniche focalizzate sull’adolescente come parte di un protocollo più ampio.
Per minimizzare il carico cognitivo dei partecipanti, gli adolescenti e i caregiver sono stati intervistati simultaneamente da due clinici in stanze separate, con punteggi massimi per ogni sintomo.
Il 10% delle interviste sono state valutate due volte dal video, mostrando un’alta affidabilità inter-rater.
Nella settimana successiva alla visita di laboratorio, gli adolescenti e i caregiver hanno completato ciascuno un breve componente EMA dello studio. Ogni partecipante è stato invitato a completare i questionari 10 volte in 4 giorni su smartphone forniti dallo studio.
I suggerimenti erano basati sull’orario per massimizzare la conformità ed evitare l’orario scolastico e si estendevano su giorni consecutivi: 2 giorni della settimana (16:00, 20:00) e 2 giorni del fine settimana (12:00, 16:00, 20:00).
I tassi di conformità sono stati elevati, con l’88,8% di adolescenti e il 90,1% di caregiver che hanno completato 8 o più richieste.
Misura dissociazione e suicidio
Possibili indicatori di esperienze quotidiane di dissociazione.
Cinque potenziali indicatori di dissociazione sono stati estratti dall’EMA degli adolescenti.
Tre domande avevano un formato sì/no: Dal []… ti sei sentito spaesato o intorpidito? … ti sei sentito come se fossi in un sogno? … hai avuto pensieri sulla tua esistenza o meno?
Due domande iniziali utilizzavano una scala Likert a 4 punti (0=per niente; 3=molto) e chiedevano “Durante gli ultimi 15 minuti, quanto ti sei sentito …vuoto? e …annoiato?”.
Elevato rischio di suicidio.
Quattro sintomi rilevanti per il rischio di suicidio:
sono stati ricavati dai rapporti degli adolescenti e dei caregiver sul modulo della depressione del Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS-PL; Kaufman et al 1997), un’intervista semi-strutturata per valutare la presenza e la gravità dei disturbi affettivi e di altri disturbi psichiatrici nei bambini di 6-18 anni.
I sintomi utilizzati erano: pensieri ricorrenti di morte, ideazione suicida, atti suicidi e atti non suicidi.
I clinici hanno valutato ogni sintomo:
su una scala a 3 punti (0=assente; 1=sottosoglia; 2=soglia), con valutazioni di 1 o 2 considerate buoni per gli scopi attuali.
La Childhood Interview for DSM-IV Borderline Personality Disorder (CI-BPD; Zanarini, 2003), un’intervista semi-strutturata per la diagnosi del BPD adolescenziale, ha fornito un elemento rilevante riportato sia dall’adolescente che dal caregiver separatamente: comportamento suicida ricorrente, gesti o minacce, o comportamenti di automutilazione.
I clinici hanno valutato questo e altri sintomi CI-BPD negli ultimi 2 anni (0=assente; 1=sottosoglia; 2=soglia); valutazioni di 1 o 2 sono state considerate utilizzabili per lo studio.
Gli elementi del rischio di suicidio sono stati anche tratti dalla Childhood Behavior Checklist (CBCL) e dai questionari Youth Self-Report (YSR) (Achenbach, 1991).
Gli item rilevanti della CBCL (riferiti dal caregiver) erano: si fa deliberatamente del male da solo o tenta il suicidio e parla di uccidersi.
Gli item rilevanti della YSR (riferiti dagli adolescenti) erano: Cerco deliberatamente di farmi del male o di uccidermi e penso di uccidermi. Valutazioni di 1 o 2 rappresentavano conferme. Gli item si riferiscono agli ultimi 6 mesi (0=non vero, 1=quasi o qualche volta vero, e 2=molto vero o spesso vero).
Infine, le valutazioni EMA hanno fornito elementi relativi al rischio di suicidio:
(tutti dicotomici, focalizzati sul periodo dall’ultimo prompt). Due item EMA riferiti dagli adolescenti chiedevano se avessero avuto pensieri di uccidersi o farsi del male, e se avessero detto a qualcuno che stavano per uccidersi o farsi del male. Un item EMA riferito dal caregiver chiedeva se l’adolescente avesse detto a qualcuno che stava per uccidersi o farsi del male.
È stato creato un “composito di rischio di suicidio” binario per riflettere la storia di qualsiasi ideazione o comportamento suicida o autolesionistico, secondo il rapporto dell’adolescente o del caregiver su qualsiasi misura (cioè, colloqui clinici, questionari, EMA).
Per fornire una stima del rischio di suicidio più prossimale, un indicatore alternativo di rischio di suicidio binario a 4 giorni rifletteva solo le approvazioni degli elementi EMA di cui sopra.
Psicopatologia e covarianti affettive.
Un indice di gravità del BPD non ridondante deriva dalla somma della gravità dei sintomi del CI-BPD non correlati alla dissociazione o al rischio di suicidio (cioè, omettendo la dissociazione, il vuoto e il suicidio/autolesionismo).
L’indice finale non ridondante di gravità del BPD rifletteva quindi la gravità dei sintomi legati alla rabbia, all’instabilità affettiva, agli sforzi per evitare l’abbandono, all’impulsività in aree diverse dal comportamento suicida e alle relazioni interpersonali instabili/intense.
L’affetto medio giornaliero stimato è stato calcolato usando l’EMA.
Ad ogni richiesta di compilazione, gli adolescenti hanno riferito quanto avessero sentito una varietà di stati affettivi negli ultimi 15 minuti (0=per niente; 3=molto). In particolare l’affetto negativo (NA; triste, arrabbiato, nervoso, vergognoso, colpevole) e l’affetto positivo (PA; felice, rilassato, eccitato, energico, orgoglioso).
Discussione
Questo studio aggiunge la precisione necessaria all’indagine delle esperienze di dissociazione come correlati del rischio di suicidio degli adolescenti.
In primo luogo, i nostri risultati aiutano a caratterizzare la dissociazione nella vita quotidiana degli adolescenti. Tra questi giovani clinicamente riferiti, durante il periodo EMA di 4 giorni, le esperienze di dissociazione sono apparse molto meno universalmente della noia, ma più frequentemente dei pensieri e comportamenti acuti legati al suicidio.
Mentre l’elemento scartato “noia” ha ricevuto conferma dal 91% degli adolescenti, gli indicatori finali di dissociazione confermati invece da una minoranza (17-36%) durante i 4 giorni di EMA e tipicamente solo una volta da ciascun adolescente.
Forse a causa di questo squilibrio, il fattore di dissociazione latente finale non ha incluso la noia.
Questa irrilevanza della noia fa eco alla conclusione di Stryngaris (2016) che la noia, nonostante alcune somiglianze, è distinguibile dal vuoto e dal torpore a causa della sua potenziale importanza nel segnalare disfunzioni.
È interessante notare che, nel contesto della psicopatologia e delle covariate affettive, la struttura del fattore latente della dissociazione è cambiata.
Nel modello di misurazione della dissociazione, così come nella regressione iniziale sul rischio di suicidio, le saturazioni dei fattori di dissociazione erano simili tra di loro.
A nostra conoscenza, questo è il primo studio a considerare empiricamente se il vuoto appartiene all’ombrello della dissociazione e ha prodotto risultati sfumati che potrebbero stimolare la ricerca futura su questo argomento.
I risultati del nostro modello di misurazione supportano la continua considerazione del vuoto come una possibile sfaccettatura della dissociazione.
Allo stesso tempo, il modello finale multivariato distingue un po’ il vuoto. Questo modello suggerisce che il vuoto può avere una rilevanza incrementale ancora maggiore per il rischio di suicidio rispetto agli altri indicatori di dissociazione.
Dopo che la psicopatologia e le covariate affettive sono state aggiunte al modello (Figura 2), l’indicatore “vuoto” è diventato il più informativo del fattore latente, mentre gli altri tre indicatori (distanziato/stonato, sogno ed esistere) si sono indeboliti.
Sulla base di questo risultato, la domanda “vuoto” sembra più informativa del costrutto latente di dissociazione in questo contesto multivariato e specifico per il suicidio.
Sono necessarie future repliche per confermare l’affidabilità della sensazione soggettiva di vuoto come un marcatore particolarmente preciso del rischio di suicidio in campioni di adolescenti. Se così fosse, il “vuoto” potrebbe essere fruttuoso da incorporare nelle valutazioni ambulatoriali, che possono capitalizzare la diffusa disponibilità di tecnologie personali nella vita degli adolescenti per studiare, rilevare e mitigare il rischio di suicidio (ad esempio, Torous et al. 2018, Kleiman et al., 2017; Kleiman et al., 2019).
È importante notare che l’incorporazione dei dati demografici nel modello ha soppresso l’effetto di rischio di dissociazione-suicidio.
L’associazione positiva tra il genere femminile e il suicidio ha suggerito che il soppressore chiave fosse il genere, così abbiamo testato la moderazione per genere post hoc per determinare se l’effetto di rischio di suicidio-dissociazione fosse presente principalmente tra le ragazze.
La moderazione non ha raggiunto significatività, ma i modelli all’interno del genere differivano come previsto: il percorso rischio di suicidio-dissociazione era significativo nelle ragazze ma non nei ragazzi. Sottolineando ulteriormente la presenza dell’effetto tra le ragazze, non abbiamo trovato alcuna soppressione demografica quando abbiamo usato l’indicatore di rischio di 4 giorni, probabilmente perché praticamente tutti gli adolescenti identificati dall’indicatore di 4 giorni erano ragazze.
Sono necessarie ulteriori ricerche per interpretare i presenti risultati di genere, che potrebbero riflettere un problema di terza variabile o contribuire a reali informazioni cliniche, forse che la dissociazione nella vita quotidiana ha un’utilità speciale per comprendere il rischio di suicidio nelle ragazze.
Studi precedenti hanno fallito in modo affidabile nel trovare differenze di genere nella gravità dei sintomi dissociativi auto-riferiti, sia in popolazioni di adolescenti (Farrington et al., 2001) che di adulti (van Ijzendoorn & Schuengel, 1996). Al contrario, nel nostro campione, due degli indicatori di dissociazione erano correlati al genere femminile (spaced out/numb, empty).
La nostra variabile composita che categorizza il rischio di suicidio non era adatta a modellare percorsi meccanicistici per risultati distinti legati al suicidio, ma questa non era la nostra intenzione.
Il suicidio e il comportamento autolesionistico hanno molte distinzioni importanti nelle loro cause, funzioni psicologiche e conseguenze (Muehlenkamp, 2005; Whitlock et al., 2013). Quindi è per una buona ragione che la ricerca meccanicistica li distingue sempre più. Il nostro composito del rischio di suicidio ha fatto collassare pensieri, ideazione, piani e atti, oscurando queste distinzioni che altri ricercatori hanno utilmente mantenuto (Klonsky et al., 2018). Allo stesso tempo, il collasso attraverso queste distinzioni ci ha permesso di massimizzare l’identificazione degli adolescenti a rischio elevato, riducendo probabilmente i falsi negativi.
Data la solidità dei pensieri e delle azioni legate al suicidio e all’autolesionismo come predittori di un futuro tentativo di suicidio (Ribiero et al., 2016), il composito era una strategia ottimale per ordinare gli adolescenti già generalmente a rischio in livelli di rischio.
Per l’obiettivo attuale di descrivere preliminarmente le esperienze di dissociazione degli adolescenti e la loro rilevanza incrementale al rischio di suicidio in un contesto clinico, questo metodo era più che adeguato. Studi futuri in grado di distinguere i vari fenomeni legati all’autolesionismo potrebbero indagare se la dissociazione è correlata in modo diverso alle esperienze legate al suicidio rispetto a quelle legate all’autolesionismo, e come si relaziona alla transizione ideazione-azione, criticamente importante (vedi Klonsky et al., 2018).
Ipotesi di studi futuri
Criticamente, tali studi potrebbero testare tre caratterizzazioni non mutualmente esclusive del legame temporale tra dissociazione ed esperienze suicide:
(1) che la dissociazione precede i pensieri o i comportamenti legati al suicidio e può o non può avere effetti causali o meccanicistici nell’elevare il rischio di suicidio o contribuire al comportamento suicida.
(2) che la dissociazione co-occorre con elevazioni del rischio di suicidio, forse essendo un aspetto dello stato suicida acuto come recentemente proposto (Galynker et al, 2016).
(3) che la dissociazione è un effetto postumo persistente, come una “cicatrice” cognitivo-affettiva, di aver precedentemente impegnato in pensieri o atti suicidi o correlati.
I punti di forza di questo studio
Includono il suo campione di adolescenti precoci clinicamente valutati e riferiti, con un rischio di suicidio notevolmente elevato e una forte conformità al protocollo EMA. Questo è il secondo studio a nostra conoscenza relativo alla dissociazione utilizzando la metodologia EMA (Greene, 2018) e la prima dimostrazione che gli adolescenti possono riferire su esperienze quotidiane di dissociazione in contesti reali.
Abbiamo avuto cura di separare la relazione rischio di suicidio-dissociazione da diversi possibili elementi discordanti, affettivi e clinici, articolando anche il ruolo confondente del genere adolescenziale e abbiamo replicato i nostri risultati con un indicatore di rischio di suicidio alternativo di 4 giorni.
Abbiamo anche identificato i bisogni per ulteriori repliche e miglioramenti, specialmente attraverso disegni EMA intensivi di più lunga durata e densità temporale. Con questo studio come primo passo, incoraggiamo altri a incorporare gli item di dissociazione negli studi EMA sui giovani suicidi e a rischio e a considerare la potenziale importanza della dissociazione nella vita quotidiana degli adolescenti come marker di un elevato rischio di suicidio.
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Pianificazione del trattamento in pazienti traumatico-dissociativi
Articolo tradotto e liberamente adattato. Fonte: Vine, Vera & Victor, Sarah & Mohr, Harmony & Byrd, Amy & Stepp, Stephanie. (2020). Adolescent suicide risk and experiences of dissociation in daily life. Psychiatry Research. 287. 112870. 10.1016/j.psychres.2020.112870.
