Perché il disturbo borderline di personalità (BPD) non è ugualmente trattabile per tutti?

BPD

Nonostante il disturbo borderline di personalità (BPD) sia un disturbo di salute mentale grave e ad alta prevalenza, la ricerca ha dimostrato che molte persone con BPD possono essere efficacemente trattate. Nonostante questi risultati, nessun trattamento fino ad oggi ha mostrato un’efficacia universale, il che significa che una parte delle persone non migliora.

Cosa dice la letteratura?

Il miglioramento è spesso inteso come una persona che non soddisfa più i criteri per il BPD, o che diminuisce in modo affidabile i suoi punteggi sulle misure specifiche del BPD dopo il trattamento.

Per esempio, gli studi pubblicati hanno variamente riportato: dal 30 al 41,6% dei campioni partecipanti non ha risposto alla Terapia Dialettica del Comportamento; dal 6 all’81,3% non ha risposto alla Terapia Focalizzata sullo Schema; dal 48,8 al 57,1% non ha risposto alla Terapia Focalizzata sul Transfert; il 58,8% non ha risposto alla Terapia Cognitiva Analitica; e il 48% non ha risposto alla Terapia basata sulla Mentalizzazione.

Il trattamento TAU

Molte persone con BPD ricevono trattamenti non manuali, non specializzati e non controllati nella comunità. Questo approccio di trattamento è tipicamente definito “trattamento come al solito” (TAU). Il TAU è tipicamente eterogeneo, difficile da definire o misurare, ed è stato precedentemente ritenuto inefficace e persino iatrogeno. Tuttavia, le meta-analisi dimostrano che le persone trattate con la TAU sperimentano miglioramenti da piccoli a moderati nei sintomi del BPD, nella psicopatologia generale e nel funzionamento, con questi benefici che aumentano ulteriormente con la quantità di tempo impegnata nel trattamento.

La mancanza di risposta 

La mancata risposta è un fenomeno ben noto in psichiatria. Revisioni su larga scala che utilizzano statistiche individuali hanno riportato che il 67,2%  e il 50.1% dei pazienti con disturbi ad alta prevalenza (per esempio depressione, ansia) migliorano in modo affidabile dopo una media di 12,7 e 8,5 sessioni di psicoterapia rispettivamente. Questo suggerisce che tra il 32,8% e il 49,9% dei pazienti non rispondono alla psicoterapia, il che evidenzia l’importanza di continuare gli sforzi per migliorare i risultati della psicoterapia.

Indagare la non-risposta nella BPD in particolare è cruciale a causa del disagio significativo e delle difficoltà funzionali, degli alti tassi di suicidio, dell’ampio uso di risorse di salute mentale e di un elevato rischio di ricaduta associato al disturbo. Inoltre, la ricerca suggerisce che può essere impegnativo per i clinici riconoscere quali particolari pazienti non stanno rispondendo al trattamento prima dell’interruzione.

La mancanza di criteri

Tipicamente, i clinici non hanno ancora criteri stabiliti su cui fare previsioni sulla prognosi o guidare sistematicamente la pianificazione del trattamento per prevenire la non-risposta. Pertanto, la ricerca sulla non-risposta alla psicoterapia ha il potenziale per migliorare la risposta alla psicoterapia e le azioni dei clinici.

Il criterio A nel Modello Alternativo dei Disturbi di Personalità del DSM-5 descrive il nucleo della psicopatologia della personalità come disturbi nel funzionamento di sé e degli altri (interpersonale). Il funzionamento del sé riguarda l’identità, che comprende la stabilità dell’autostima e l’accuratezza dell’autovalutazione; e l’autodirezione che comprende l’utilizzo di standard interni costruttivi e la capacità di riflettere in modo produttivo.

L’autocritica

Suggeriamo che essere alti in autocritica può indicare disturbi in tutti questi elementi di auto-funzionamento. Il funzionamento interpersonale riguarda l’empatia e l’intimità. Gli stili relazionali di attaccamento degli adulti catturano alcuni elementi del funzionamento interpersonale e forse le intersezioni tra modelli auto-altri di sicurezza-insicurezza interpersonale.

L’attaccamento e l’autocritica sono stati precedentemente associati allo sviluppo, al mantenimento e all’esperienza del BPD e agli esiti della psicoterapia. Pertanto, è importante capire come questi fattori possano contribuire ai risultati differenziali della psicoterapia per gli individui con BPD.

Lo stile di attaccamento

Nel contesto del BPD, lo stile della relazione di attaccamento adulto è stato a lungo implicato nella sua eziologia, concettualizzazione e trattamento. I sintomi di base e le difficoltà interpersonali sperimentate dalle persone con BPD sono sempre più comprese come derivanti da problemi nell’organizzazione sottostante della relazione di attaccamento.

Di conseguenza, affrontare le difficoltà relazionali di base è fondamentale nel trattamento del BPD. Gli stili di attaccamento insicuri comprendono rappresentazioni interne negative di sé e degli altri, e squilibri nella sotto e sovra dipendenza da sé e dagli altri. Questo può culminare in difficoltà nel fidarsi degli altri, impedendo lo sviluppo di sane alleanze terapeutiche con i clinici e, a sua volta, contribuendo alle difficoltà nel raggiungere buoni risultati dal trattamento.

i diversi stili di attaccamento

Una recente meta-analisi sostiene che gli stili di attaccamento insicuri (timoroso, preoccupato e sprezzante) sono collegati a risultati di psicoterapia più scarsi, mentre l’attaccamento sicuro è collegato a risultati migliori. Pertanto, ne consegue che gli stili di attaccamento insicuri, ovvero timoroso, preoccupato e sprezzante, potrebbero contribuire alla mancata risposta alla psicoterapia per le persone con BPD.

L’autocritica, insieme al disprezzo di sé, all’inferiorità e alla vergogna, è prevalente tra le persone con BPD e considerata centrale nell’esperienza del disturbo. L’autocritica comporta un’autovalutazione eccessivamente punitiva, l’autosvalutazione, la fissazione di obiettivi irrealistici e una percezione perpetua del fallimento.

Disturbi dell’identità e a comportamenti autodistruttivi correlati all’autocritica

Nel contesto del BPD, l’autocritica è stata trovata correlata a disturbi dell’identità e a comportamenti autodistruttivi. Le persone con BPD possono, per esempio, usare l’autolesionismo per regolare le loro emozioni a causa delle loro gravi convinzioni autocritiche che sono cattive e meritano una punizione.

Precedenti tentativi sono stati fatti per capire gli effetti dei sintomi individuali del BPD sull’esito del trattamento; tuttavia, la maggior parte di questo lavoro ha cercato di identificare i fattori che facilitano il recupero e non i fattori che agiscono come barriere al recupero.

 

Personality Summit 2022 – Le Personalità in Psicoterapia

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Lo studio

Abbiamo proposto uno studio per indagare non solo i fattori associati alle difficoltà caratteristiche delle persone con BPD, ma anche per indagare un fattore di identità “sé” (autocritica) e un fattore di relazione “altro” (stile di relazione di attaccamento adulto) per capire più ampiamente come le caratteristiche fondamentali del disturbo di personalità possano contribuire alla mancata risposta.

Partecipanti e procedimento

I pazienti adulti con diagnosi di BPD in cerca di cure attraverso i servizi pubblici di salute mentale sono stati invitati a partecipare in modo prospettico e consecutivo.

I criteri di esclusione

I criteri di esclusione erano: evidenza di psicosi, alcool o altri disturbi da droghe come problema primario di presentazione piuttosto che BPD e/o livello di rischio imminente determinato dalla politica di triage della salute mentale pertinente.

La diagnosi di BPD

La diagnosi clinica di BPD è stata confermata da professionisti della salute mentale formati utilizzando un protocollo di intervista strutturato di risultati e valutazione della salute mentale, il NSW Mental Health Outcomes and Assessment Tools. All’ingresso, i partecipanti sono stati intervistati e hanno completato un’ampia serie di misure rilevanti per i possibili fattori prognostici relativi al miglioramento. I partecipanti sono stati poi seguiti dopo 12 mesi e sono stati nuovamente intervistati.

I partecipanti

Un totale di 379 partecipanti ha accettato di entrare nello studio; tuttavia, 182 non hanno partecipato all’intervista di follow up.

Per tutti i pazienti, il trattamento fornito era una terapia psicologica secondo un modello di cura a tappe. Questo modello di cura a tappe è stato fondato sulle raccomandazioni delle linee guida cliniche per il BPD.

Lo svolgimento

All’ingresso, un breve intervento è stato offerto come parte del modello di cura a tappe tra la presentazione della crisi acuta e i trattamenti a più lungo termine. L’intervento breve consisteva in un mese di stabilizzazione ambulatoriale e includeva il collegamento con la famiglia del paziente o con chi lo assisteva, se possibile.

I partecipanti si sono poi impegnati in un trattamento basato sull’evidenza, come di consueto (TAU) con i fornitori nella comunità  come clinicamente indicato.

Al follow up di 12 mesi la maggior parte dei partecipanti (81,2%) era ancora impegnata in una terapia psicologica. Inoltre, il 43% stava consultando uno psichiatra curante e il 9,7% stava frequentando un gruppo di supporto.

Misure

BPD symptoms

Gli intervistatori hanno chiesto ai partecipanti di valutare ogni area problematica dei criteri del DSM-5 BPD per la sua attuale gravità nelle ultime due settimane (da 1 = nessuna delle volte a 6 = tutte le volte) al fine di misurare la sintomatologia del BPD (Miller et al., 2018).

Abbiamo posto due domande in relazione al Criterio 9 del DSM-5 BPD; una domanda sulla sfiducia (paranoia), e una domanda sulle cose che sembrano irreali (esperienze dissociative). Questo metodo ha precedentemente dimostrato una buona consistenza interna e validità predittiva.

Adult attachment relationship style

Il Relationship Questionnaire  è stato impiegato per misurare l’attuale stile di relazione di attaccamento degli adulti basato su un modello di prototipo di attaccamento a quattro categorie.

Il RQ comprende quattro brevi paragrafi che descrivono ogni prototipo di attaccamento: sicuro, preoccupato, timoroso e respingente. Sono state usate sia la versione continua che quella categorica della misura. I partecipanti hanno valutato quanto ogni paragrafo li descriveva da 0 (per niente come me) a 100 (molto come me) per generare una valutazione continua su ciascuna delle quattro categorie. Inoltre, i partecipanti hanno selezionato quale prototipo li descriveva meglio per ottenere una preferenza categorica.

Self-criticism

La Depressive Experiences Questionnaire—Self-Criticism scale è stata usata per misurare l’autocritica di tratto definita come giudizi eccessivamente duri di sé con un costante senso di fallimento. I partecipanti hanno risposto a 6 item su una scala Likert a 7 punti (1 = fortemente in disaccordo a 7 = fortemente d’accordo).

Psychological distress

Il Mental Health Inventory-5  è un questionario a cinque voci dello Short Form-36 (SF-36) usato per valutare la gravità del disagio psicopatologico. Ogni domanda valuta un aspetto della salute mentale: depressione, ansia, affetto positivo, perdita di controllo comportamentale/emotivo e benessere psicologico (ad esempio, ansia: “Sei stato una persona molto nervosa”). I partecipanti hanno risposto su una scala Likert a 6 punti (1 = nessuna volta a 6 = tutte le volte).

Functioning

Il Global Assessment of Functioning è una valutazione del funzionamento sociale e lavorativo, indipendente dai sintomi psicologici, ampiamente utilizzata e valutata dal medico. Il GAF è stato valutato solo al follow-up di 12 mesi.

La scala va da 0 a 100 dove la fascia da 1 a 10 è “Pericolo persistente di fare del male a se stessi o agli altri (per esempio violenza ricorrente) o incapacità persistente di mantenere una minima igiene personale o grave atto suicida con chiara aspettativa di morte” e la fascia da 91 a 100 è “Funzionamento superiore in una vasta gamma di attività, i problemi della vita non sembrano mai sfuggire di mano, è cercato dagli altri per le sue molte qualità positive. Nessun sintomo”.

 

La Dialectical Behavior Therapy (DBT) nell’intervento con Personalità Borderline

La Dialectical Behavior Therapy (DBT) nell'intervento con Personalità Borderline

 

Discussione

Il presente studio ha esaminato il problema diffuso della mancata risposta alla terapia psicologica per il BPD, seguendo 187 pazienti in trattamento per 12 mesi. È stato adottato un approccio esplorativo per quanto riguarda i sintomi individuali del BPD e altri fattori auto (autocritica) e interpersonali (stile di relazione di attaccamento adulto), considerando l’inconsistenza dei risultati delle ricerche precedenti.

Alcune precisazioni

Nel campione attuale, il 48,4% dei partecipanti è classificato come ‘non rispondente’ usando la stima RCI sui cambiamenti dei sintomi del BPD.

Mentre circa la metà del presente campione ha ottenuto riduzioni affidabili nella gravità dei sintomi del BPD (come misurato da una riduzione del numero di criteri soddisfatti), l’80,3% è rimasto meno funzionale (con un punteggio di 70 e inferiore) sul GAF.

I risultati

I risultati hanno indicato che uno stile di relazione di attaccamento preoccupato per l’adulto e una rabbia più elevata all’inizio del trattamento erano associati a un rischio maggiore di essere un non-responder in termini di gravità dei sintomi del BPD a 12 mesi. Lo stile di attaccamento preoccupato da solo era associato con un rischio più alto di essere un non-responder in termini di disagio psicologico.

Uno stile di attaccamento sprezzante e una maggiore paranoia erano associati ad un rischio maggiore di essere un non-responder in termini di funzionamento globale, mentre una maggiore instabilità di relazione era associata ad un rischio minore di essere un non-responder in termini di funzionamento. Nessun risultato significativo è stato trovato per l’attaccamento sicuro, l’attaccamento timoroso o l’autocritica.

Lo stile di attaccamento

Uno stile di attaccamento preoccupato per l’adulto era particolarmente associato all’essere un non-responder al trattamento del BPD.

Uno stile di relazione di attaccamento adulto preoccupato attribuisce una percezione negativa di sé e una percezione positiva degli altri. Questo può portare ad avere una bassa autostima che dipende dall’approvazione degli altri. Idealizzare gli altri, mentre si svaluta se stessi, potrebbe promuovere un senso di disperazione e di dipendenza dagli altri.

La mentalizzazione

Le difficoltà di mentalizzazione sono comuni alle persone con stili di relazione di attaccamento preoccupati in età adulta. Le persone con uno stile di attaccamento preoccupato hanno spesso sperimentato nella loro infanzia un caregiving incoerente o un abuso e tali esperienze favoriscono un’eccessiva vigilanza relazionale, che è nota per essere proibitiva per lo sviluppo di sane capacità di mentalizzazione.

Inoltre, le persone con uno stile di relazione di attaccamento preoccupato in età adulta possono aver imparato che le dimostrazioni esteriori di angoscia funzionano per mantenere la vicinanza alle loro figure di attaccamento.

L’importanza attribuita alle relazioni di attaccamento

Disconoscere l’importanza delle relazioni di attaccamento era associato a una maggiore probabilità di essere un non-responder al trattamento del BPD in termini di funzionamento globale. Questo risultato è in diretto contrasto con la ricerca precedente che ha riportato che i cambiamenti dall’attaccamento ambivalente all’attaccamento evitante erano associati a risultati migliori, e che i pazienti con uno stile di rifiuto hanno dimostrato i maggiori benefici di funzionamento globale dopo la terapia.

Una possibile ragione per il fatto che l’attaccamento disinteressato sia associato a risultati positivi nelle ricerche precedenti potrebbe essere che il cambiamento da uno stile di attaccamento preoccupato o ambivalente a uno stile di attaccamento disinteressato o evitante è probabilmente associato a riduzioni della sensibilità all’abbandono e ad aumenti della fiducia in se stessi, che a loro volta potrebbero essere associati a un migliore funzionamento. Misurare il cambiamento dello stile di attaccamento nel tempo era al di là dello scopo di questa indagine.

Ulteriori risultati

I presenti risultati indicano che uno stile di attaccamento dispregiativo al basale era associato ad una maggiore probabilità di essere meno funzionale a 12 mesi. Le persone con uno stile di attaccamento sprezzante possiedono una visione positiva di se stessi che non fa affidamento sugli altri; inoltre, si è scoperto che hanno una bassa espressività emotiva, calore e intimità nelle relazioni strette.

Entrambi questi fattori potrebbero quindi portare le persone con uno stile di attaccamento sprezzante ad essere meno inclini ad avere bisogno o a mantenere relazioni strette. Questa inclinazione potrebbe successivamente avere un impatto negativo sul loro funzionamento globale, poiché potrebbero avere una vita sociale meno connessa e forse meno opportunità lavorative a causa di una riluttanza a sviluppare relazioni sul posto di lavoro.

Un possibile danno alla relazione terapeutica

Uno stile relazionale sprezzante potrebbe anche essere dannoso nella relazione terapeutica. Le persone con stili di attaccamento sprezzanti spesso hanno difficoltà a chiedere aiuto e sono spesso resistenti ad accettare il supporto. Possono anche minimizzare l’impatto emotivo che le loro esperienze di vita hanno avuto su di loro ed escludere i loro terapeuti dalle loro vite.

Nella presente indagine, un attaccamento sicuro non ha contribuito alla mancata risposta. L’attaccamento sicuro è composto da modelli positivi di sé e degli altri, ed è associato ad alleanze e risultati terapeutici positivo; pertanto, è un risultato atteso che uno stile di attaccamento sicuro non ha contribuito alla mancata risposta nello studio attuale.

Inoltre, non è presente alcuna associazione tra lo stile di attaccamento timoroso e la mancata risposta. Anche se questo stile di attaccamento è comune tra le persone con BPD e può giocare un ruolo fondamentale nello sviluppo del disturbo, la ricerca precedente ha dimostrato una relazione inconsistente. Pertanto, saranno necessarie ulteriori indagini per comprendere ulteriormente il ruolo che lo stile di attaccamento pauroso gioca per quanto riguarda il suo contributo alla mancata risposta.

Il continuum dell’attaccamento

Per comprendere le associazioni differenziali tra gli stili di attaccamento e la mancata risposta al BPD, può essere utile considerare l’attaccamento come un concetto generale che esiste su un continuum che va dall’attaccamento a se stessi a quello ad altri.

L’attaccamento sicuro rappresenta un equilibrio tra dipendenza da sé e dagli altri e l’attaccamento timoroso rappresenta un conflitto tra dipendenza da sé e dagli altri, entrambi i quali non sono risultati associati alla mancata risposta alla psicoterapia.

Contrariamente, l’attaccamento sprezzante, che rappresenta un’eccessiva dipendenza da sé, e l’attaccamento preoccupato, che rappresenta un’eccessiva dipendenza dagli altri, sono risultati entrambi associati alla mancata risposta. Questi risultati possono dimostrare che per raggiungere il benessere attraverso la psicoterapia, ci deve essere un equilibrio tra dipendenza da sé e dagli altri.

L’autocritica

L’autocritica è stata ipotizzata per contribuire alla mancata risposta a causa delle sue precedenti associazioni con risultati negativi. Tuttavia, i risultati non hanno indicato alcuna relazione tra l’autocritica e la mancata risposta.

Tre sintomi individuali del BPD sono correlati alla mancata risposta. In primo luogo, la rabbia aumenta il rischio di essere un non-responder in termini di gravità dei sintomi del BPD.

La paranoia

In secondo luogo, la paranoia ha contribuito alla mancata risposta in termini di funzionamento globale.

L’instabilità relazionale

Infine, l’instabilità relazionale riduce il rischio di essere un non-responder in termini di funzionamento globale. Anche se controintuitivo a prima vista, gli individui con un rating più alto di instabilità relazionale al basale potrebbero aver bisogno di una relazione stabile per la facilitazione del recupero funzionale.

Impatto clinico

I risultati del presente studio indicano che lo stile di relazione di attaccamento adulto che una persona con BPD porta al trattamento contribuisce ai suoi risultati. Si raccomanda quindi che quando si lavora con persone con BPD, il loro tipico stile di relazione sia valutato all’inizio per informare l’approccio alla cura.

Limitazioni

Una limitazione metodologica della presente indagine è che i trattamenti nella comunità nel corso dei 12 mesi sono stati “ad libitum”, vale a dire, lasciati variare naturalisticamente tra i pazienti in base ai loro bisogni individuali e non erano controllati. Non siamo stati quindi in grado di indagare tipi di trattamento specifici, intensità o altre caratteristiche che potrebbero contribuire alla mancata risposta.

Non siamo stati anche in grado di coinvolgere una gran parte dei partecipanti per le interviste di follow up. L’abbandono può essere considerato un tipo di non-risposta; quindi, l’impossibilità di raccogliere dati dalle persone che hanno abbandonato potrebbe aver gettato una luce diversa sui risultati di questo studio.

Il problema delle misure

L’uso di misure brevi potrebbe aver ridotto l’affidabilità e la validità; una strategia di misurazione più completa che includa metodi di intervista più dettagliati sull’attaccamento degli adulti rafforzerebbe lo studio. Si raccomandano ulteriori ricerche utilizzando diversi strumenti di misurazione.

 

Mindfulness-Based Cognitive Therapy per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo

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Conclusioni

Gli stili di relazione di attaccamento adulti sono correlati al problema della mancata risposta alla psicoterapia per il BPD. Questo indica l’importanza di identificare precocemente i modelli di attaccamento tra i consumatori e di adattare il trattamento e gli stili di interazione interpersonale di conseguenza.

Liberamente tradotto e adattato.

Fonte: Woodbridge, J., Reis, S., Townsend, M. L., Hobby, L., & Grenyer, B. F. (2021). Searching in the dark: Shining a light on some predictors of non-response to psychotherapy for borderline personality disorder. Plos one, 16(7), e0255055. 10.1371/ journal.pone.0255055

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