Trauma e comportamento autodistruttivo
Numerosi studi condotti negli ultimi vent’anni hanno stabilito un’associazione coerente tra l’esposizione al trauma e la suicidalità (Krysinska & Lester, 2010), l’autolesionismo (Swannell et al., 2011), il comportamento di dipendenza (Khoury, Tang, Beck, Kubells & Ressler, 2011; Min, Farkas, Minnes & Singer, 2007) e il disturbo borderline di personalità (Herman, Perry & Bessel van der Kolk, 1989).
Nonostante questa forte base di evidenze, tuttavia, i trattamenti più utilizzati per l’ideazione e il comportamento suicidario, l’autolesionismo e la dipendenza tendono a essere modelli di astinenza, riduzione del danno e/o gestione del comportamento (Saunders & Smith, 2016; Marsha Linehan, 1993). La maggior parte dei modelli di trattamento presuppone che i pazienti abbiano la capacità mentale di apprendere, recuperare e applicare le abilità cognitivo-comportamentali anche quando sono gravemente disregolati dal punto di vista affettivo. Una comprensione neurobiologica del trauma, tuttavia, suggerisce che i modelli che si basano sul recupero delle informazioni per trattare clienti traumatizzati che sono disregolati e impulsivi presentano un difetto intrinseco.
Conseguenze neurobiologiche dell’esposizione al trauma
Le ricerche delle neuroscienze sulle sequele del trauma e sul ricordo traumatico hanno costantemente dimostrato che l’esposizione alla “minaccia” (sia il pericolo immediato che gli stimoli correlati al trauma) porta a una sequenza di eventi nel cervello (LeDoux, 2002; Pat Ogden, Kekuni Minton & Pain, 2006; van der Kolk, 2014; ). Tra questi eventi, vi è la mobilitazione del sistema nervoso simpatico e l’inibizione di sistemi di organi non essenziali, tra cui la corteccia prefrontale. Inoltre, l’esposizione ripetuta al pericolo abbassa la soglia di rilevamento delle minacce, aumentando la sensibilità a stimoli sottili legati al trauma e aggravando le risposte automatiche di emergenza allo stress.
Ogni volta che le reti neurali legate al trauma vengono stimolate, questi individui sperimentano un’improvvisa escalation di eccitazione simpatica (battito cardiaco accelerato, aumento dell’energia e della forza muscolare), un senso soggettivo di minaccia per la vita e risposte di difesa animale di fuga o lotta, come se il pericolo si stesse ripetendo nel presente (Ogden & Janina Fisher, 2015). Confusi e sopraffatti dall’intensità delle loro risposte e spinti da impulsi adrenalinici di fuga o di lotta, i clienti traumatizzati agiscono istintivamente per arrestare o disconnettersi dalle emozioni e dalle sensazioni corporee.
In mancanza di un pericolo esterno, l’istinto di lotta è spesso rivolto contro il corpo e gli individui si fanno del male, inducendo una risposta adrenalinica, oppure ricorrono a sostanze che creano dipendenza (alcol, droghe, overdose di farmaci da prescrizione) per regolare il sistema nervoso autonomo. Altri si limitano o si abbuffano (che intorpidiscono le emozioni e le sensazioni) o agiscono impulsivamente su fantasie e impulsi suicidi (Evans & Sullivan, 1995; Fisher, 2009; Fisher, 1999).
Le risposte autodistruttive ritraumatizzanti
Ogni episodio di comportamento autodistruttivo provoca un sollievo immediato a breve termine, seguito da un effetto di rimbalzo, da conseguenze sociali negative o da un’esposizione traumatica. Aumentando così la probabilità che gli stessi comportamenti impulsivi vengano nuovamente stimolati (van der Kolk, 2014).
Si è innescato un ciclo di risposte autodistruttive ritraumatizzanti a stimoli legati al trauma. E poiché l’organismo sviluppa gradualmente una tolleranza per il comportamento di dipendenza, è necessario aumentare l’uso del comportamento o della sostanza regolatrice per ottenere lo stesso grado di sollievo. Con il tempo, quindi, i pazienti con tendenze autodistruttive sperimentano anche un aumento dell’intensità e della frequenza delle loro azioni impulsive. Nonostante i migliori sforzi dei professionisti della salute mentale, la paura dei rischi che comporta un comportamento autodistruttivo impallidisce rispetto alla paura dei pazienti per le loro risposte al trauma. È quest’ultima, e non la prima, a trasmettere la sensazione di pericolo di vita.
Il modello di dissociazione strutturale
La ricerca sull’attaccamento dimostra un’associazione tra genitori “spaventati” e ” spaventosi” e un maggior rischio di scissione o frammentazione (Giovanni Liotti, 2004; Liotti, 2011; Lyons-Ruth, Schuder & Bianchi, 2006). Quando le figure di attaccamento sono spaventose o appaiono spaventate, la ricerca di vicinanza legata all’attaccamento viene associata al pericolo. L’impulso ad aggrapparsi è in conflitto con l’istinto di fuga o di lotta. Il pericolo o il pericolo potenziale aumenta contemporaneamente il comportamento di ricerca di prossimità e gli impulsi aggressivi o di allontanamento, richiedendo la scissione o la frammentazione in modo che ciascun istinto possa essere evocato indipendentemente dall’altro.
Il modello della dissociazione strutturale propone che la scissione avvenga a causa delle “linee di faglia” innate del cervello, dettate dalle sue strutture differenziate e dalla loro specializzazione funzionale (Onno van der Hart, Nijenhuis & Kathy Steele, 2006). Sebbene i bambini nascano con entrambi gli emisferi intatti, per la maggior parte dell’infanzia sono dominanti nel cervello destro (Cozolino, 2002; Allan Schore, 2010). Inoltre, il corpo calloso, la struttura cerebrale che rende possibile la comunicazione tra cervello destro e cervello sinistro, diventa completamente elaborato solo dopo i dodici anni (Cozolino, 2002; Luders, Thompson & Toga, 2010; Teicher, Andersen, Polcari, Anderson, & Novalta, 2002).
Pertanto, nei primi anni dell’infanzia, l’esperienza del cervello destro è relativamente indipendente dall’esperienza del cervello sinistro. Un’ipotesi supportata dalla ricerca (Teicher et al., 2002) che dimostra una correlazione tra l’abuso e/o la trascuratezza nei bambini e il sottosviluppo del corpo calloso rispetto ai controlli normali. Questo dato avvalora l’idea che l’adattamento al trauma richieda un periodo più lungo di sviluppo parallelo del cervello destro e sinistro, con conseguenti deficit di integrazione tra i due emisferi.
Un linguaggio per la suddivisione e la frammentazione
Estrapolando dalle osservazioni di Charles Myers sui veterani della Prima Guerra Mondiale “colpiti da shock da granata“, Steele e colleghi (Steele, van der Hart, & Nijenhuis, 2004) hanno descritto gli aspetti scissi del sé come “parti della personalità” (p. 15). Sebbene “parte della personalità” rimanga un termine molto controverso nel mondo della salute mentale, presenta alcuni vantaggi.
In primo luogo, l’uso della parola “parte” suggerisce chiaramente che esiste un’intera persona e personalità di cui stiamo studiando solo un pezzo. In secondo luogo, è una parola così comunemente usata per descrivere la normale ambivalenza o i conflitti interiori (ad esempio, “Una parte di me vuole mangiare quella fetta di torta, ma un’altra parte non me lo permette“) che viene facilmente adottata dai pazienti.
Van der Hart et al. (2006) hanno preso in prestito il linguaggio di Charles Myers descrivendo l’aspetto dominante dell’emisfero sinistro del sé guidato dalle priorità della vita quotidiana come la “parte apparentemente normale della personalità” e le parti guidate dalle risposte di difesa animale come le “parti emotive della personalità” o, individualmente, le parti di lotta, fuga, congelamento, sottomissione o attaccamento per la sopravvivenza.
Nel modello TIST, l‘io cerebrale sinistro è chiamato “parte che va avanti con la vita normale” e le parti guidate dal cervello destro sono definite parti della personalità legate al trauma. Evitando le parole “apparentemente normale”, l’obiettivo è quello di enfatizzare la funzione evolutiva positiva delle pulsioni a perseverare e di sfidare la tendenza dei pazienti a vedere la capacità di funzionare come un “falso sé” e le risposte legate al trauma come il “vero sé””.
Vantaggi clinici di un modello di frammentazione
Concettualizzando il comportamento pericoloso come espressione di parti della personalità legate alla difesa animale, il modello TIST sfida l’identificazione automatica dei pazienti con le tendenze autodistruttive. Li aiuta a esternare questi comportamenti come “altri”.
Il concetto che ogni parte rappresenti un modo di sopravvivere alle condizioni di pericolo, che ogni parte rappresenti un diverso approccio all’autoprotezione, dà significato e dignità ai sintomi del paziente, cambiando al contempo il rapporto con gli impulsi autodistruttivi. Un altro vantaggio dell’approccio TIST è la sua applicabilità a un’ampia gamma di stili di attaccamento e temperamento all’interno di diversi gruppi diagnostici.
Con i pazienti che potrebbero essere categorizzati come evitanti o respingenti nei loro modelli di attaccamento, il modello enfatizza la relazione tra il sé della vita normale del paziente e le parti legate al trauma, e mette in secondo piano la relazione tra paziente e terapeuta. Senza la pressione di “essere relazionali“, molti pazienti che rifiutano trovano più facile tollerare la psicoterapia (Brown & Elliott, 2016).
Il TIST è utile anche per i pazienti che presentano tendenze all’attaccamento insicuro, ambivalente o preoccupato. Piuttosto che sentirsi “abbandonati” da un approccio CBT o DBT o eccessivamente stimolati da un approccio psicodinamico o relazionale, i pazienti preoccupati tollerano bene il TIST e la sua attenzione alle dinamiche delle parti tende naturalmente a limitare il grado di preoccupazione per il terapeuta e la relazione terapeutica.
Certificazione TIST (Trauma-Informed Stabilization Treatment)
Livello 01, Edizione 04, Ottobre 2024, con Janina Fisher
Trattamento di stabilizzazione informato sul trauma (TIST)
Il TIST è stato sperimentato in diversi contesti psichiatrici (Westborough State Hospital, Massachusetts; Connecticut Valley Hospital, Middletown, Connecticut; Khiron House, Regno Unito), dove è stato utilizzato per affrontare le sfide specifiche poste da alcuni pazienti ad alto rischio con diagnosi di:
- PTSD complesso
- disturbo borderline e altri disturbi di personalità
- disturbo bipolare
- dipendenza e disturbi alimentari
- disturbi dissociativi.
Complessivamente, hanno partecipato cinque pazienti a Westborough (Bodner, comunicazione personale, 2010), dodici pazienti al Connecticut Valley Hospital (Fredine, comunicazione personale, 2015) e dieci pazienti alla Khiron House (Morten, comunicazione personale, 2017). Poiché il TIST contestualizza il comportamento autodistruttivo come legato al trauma, questi pazienti hanno espresso una risposta più positiva rispetto agli approcci CBT o DBT. Hanno riferito di sentirsi meno patologici. Ciò ha aumentato la motivazione ad apprendere il modello, e più fiduciosi che il superamento dei loro impulsi autodistruttivi sarebbe stato un passo verso il superamento del passato traumatico.
Sequenza dei compiti di trattamento nell’approccio TIST
Il trattamento dell’autolesionismo legato al trauma, dei disturbi alimentari, dell’abuso di sostanze e della suicidalità con il TIST consiste in diverse fasi o passaggi sequenziali: Psicoeducazione.
Nella fase iniziale del trattamento, ai clienti vengono fornite informazioni di base sugli effetti del trauma sul cervello e sul sistema nervoso, sul motivo per cui la memoria traumatica può essere assente o frammentata e sul modo in cui un sistema nervoso disregolato perpetua i sintomi e altera la capacità di tollerare le emozioni o lo stress. Poiché il funzionamento corticale è un prerequisito per un nuovo apprendimento e per il recupero di abilità anche ben apprese, è essenziale che qualsiasi modello di trattamento del trauma includa un’enfasi sul ripristino dell’attività prefrontale. Inoltre, la psicoeducazione fornisce un aggiornamento del significato che sfida le ipotesi automatiche di difettosità.
Fasi di Differenziazione e mindfulness
Successivamente, i pazienti vengono introdotti al modello di dissociazione strutturale e viene chiesto loro di collaborare nel notare con attenzione gli impulsi e le azioni autodistruttive o di dipendenza come manifestazioni dell’attività delle parti. I terapeuti che utilizzano il TIST sono addestrati a tradurre le affermazioni “Io” dei clienti nel linguaggio delle parti per aiutarli ad attribuire le loro azioni e reazioni autolesionistiche come quelle di parti frammentate. Soprattutto quando i pazienti hanno tendenze suicide o gravi comportamenti di dipendenza o di disturbo alimentare, è fondamentale per il successo del modello che il terapeuta insista nel collegare le tendenze insicure alle parti di fuga o di lotta.
L‘esternalizzazione di una “parte suicida” riduce il rischio di danni, mentre l’identificazione con l’ideazione suicida (“mi sento suicida, non voglio vivere”) aumenta il rischio esacerbando l’impulsività. Ai pazienti si chiede di assumere, ai fini del trattamento, che tutti i pensieri, i sentimenti e le reazioni fisiche angoscianti (compresi gli impulsi) rappresentino comunicazioni provenienti da parti dissociate strutturalmente dal trauma. Viene anche chiesto loro di osservare gli impulsi preparatori a comportamenti ad alto rischio innescati da reazioni emotive legate al trauma. Poiché ogni emozione o impulso intenso è attribuito a una “parte” o a un aspetto della personalità frammentato e scisso, può essere differenziato e osservato, riducendo l’azione impulsiva automatica.
L’approccio TIST e la doppia consapevolezza
Per i pazienti che evitano gli affetti, il modello prevede la pratica della “doppia consapevolezza“, un’abilità di mindfulness che facilita l’aumento della tolleranza agli affetti. La doppia consapevolezza si riferisce alla capacità di osservare i propri pensieri, sentimenti e risposte corporee nel momento in cui si verificano, senza perdere la connessione con essi. Ai pazienti viene chiesto di notare i segni e i sintomi associati a ogni emozione scissa o aspetto di sé con maggiore curiosità e interesse, il segno distintivo della mindfulness. La ricerca delle neuroscienze sulla coscienza consapevole ha dimostrato costantemente che la concentrazione consapevole è associata a un aumento dell’attività della corteccia prefrontale mediale e a una riduzione dell’attività dell’amigdala (Creswell, Way, Eisenberger & Lieberman, 2007), a sostegno della modulazione degli affetti.
Differenziare i sentimenti e gli impulsi delle parti
Ai pazienti viene quindi chiesto di etichettare ciò che osservano utilizzando il linguaggio delle parti. Gli impulsi alla violenza o al suicidio, ad esempio, sono coerentemente associati alla parte “lotta“. Questo perchè la risposta alla lotta comprende la capacità di mettere in atto comportamenti aggressivi, sia diretti all’interno che all’esterno. Gli impulsi a prendere le distanze, a evitare o a mettere in atto comportamenti che favoriscono l’evitamento delle emozioni sono costantemente collegati alla parte guidata dalla risposta di fuga. La paura dell’abbandono è collegata alla parte “grido di aiuto” o attaccamento, mentre si presume che le paure di attacco, danno o annientamento siano comunicate dalla parte “congelamento” o paura. La depressione, la vergogna, la disperazione, il disgusto di sé e la cedevolezza sono i tratti distintivi della parte “sottomessa“, poiché ciascuna facilita il “cedimento agli altri” come strategia di sopravvivenza.
Imparare a non identificarsi con le parti
La maggior parte degli esseri umani tende a identificarsi automaticamente con qualsiasi emozione o reazione che sta vivendo. Questa tendenza è incorporata nel nostro linguaggio. Raramente gli individui dicono: “Sto notando un po’ di ansia“. Dicono invece “mi sento ansioso“. Tuttavia, quando le emozioni, i pensieri o le reazioni fisiche sono espressi nel linguaggio dell’io, la maggior parte degli individui li identifica come “miei”. Nelle psicoterapie basate sulla mindfulness (Segal, Williams & Teasdale, 2013), si insegna ai pazienti a usare un linguaggio che favorisce la dis-identificazione. “Sono ansioso” diventa “Ho una sensazione di ansia nel petto in questo momento“; e “Vorrei farmi del male” diventa “C’è una parte di me che vorrebbe fare del male al corpo“.
La non-identificazione è uno strumento importante nel trattamento dei disturbi del controllo degli impulsi perché favorisce l’interposizione della curiosità tra emozione e impulso. L’identificazione con un’emozione la intensifica e quindi genera impulsi più forti all’azione. La non-identificazione, tuttavia, non implica il rifiuto o la soppressione di alcuno stato emotivo. Infatti, la dis-identificazione, come termine della psicoterapia basata sulla mindfulness, implica l’accettazione e la connessione con ogni sentimento o impulso e, allo stesso tempo, il non essere controllati da esso.
Nel modello TIST, l’obiettivo è aiutare i pazienti a dis-identificarsi con i loro presupposti indiscussi o con gli impulsi all’azione. In modo da aumentare la loro capacità di astenersi da comportamenti autodistruttivi e di tollerare gli stati emotivi legati al trauma. Avendo differenziato ed esternato le tendenze autodistruttive come “parti” e il desiderio di stabilità come “vita normale”, i pazienti sono stati più facilmente in grado di utilizzare le abilità della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o della terapia dialettico-comportamentale (DBT), a nome delle parti, per calmare le emozioni potenzialmente travolgenti.
TIST per i Comportamenti Autodistruttivi: conclusioni
Il TIST deve ancora sviluppare una base formale di evidenze attraverso la ricerca sull’efficacia, sulla base dei resoconti dei clinici e dei pazienti che vi hanno partecipato. Tuttavia, gli studi pilota iniziali sono stati molto promettenti. I clinici dei progetti pilota riferiscono di sentirsi meno frustrati dalle diverse presentazioni dei loro pazienti da una seduta all’altra, più fiduciosi che i loro interventi possano prevenire tentativi di suicidio e altre azioni non sicure e incoraggiati dall’alleanza terapeutica che il TIST permette loro di sviluppare.
I pazienti riferiscono che lavorare con il modello TIST li ha aiutati a sentirsi meno vergognosi e difettosi, meno confusi dai loro sintomi e sempre più in grado di controllare i loro impulsi. Soprattutto, sia i clienti che i terapeuti hanno osservato un aumento del numero di giorni senza comportamenti autolesionistici o di disturbo alimentare e una diminuzione del numero di visite al pronto soccorso e di giorni in ospedale.
Molti pazienti sono stati in grado di tornare in comunità e di mantenere costantemente la propria sicurezza senza la necessità di un ambiente o di un supporto 24 ore su 24. Tuttavia, si osserva questo effetto solo quando il terapeuta ambulatoriale della comunità ha continuato a utilizzare TIST (Fredine, comunicazione personale, 2015). Per stabilire una base di evidenza per il TIST come metodo di trattamento dei sintomi autodistruttivi, di dipendenza e di disturbo alimentare sarebbe necessario uno studio formale di efficacia pre-post trattamento con un gruppo di controllo.
Validità di TIST per i Comportamenti Autodistruttivi
Nel frattempo, la validità preliminare potrebbe essere accertata utilizzando un approccio qualitativo, che comprenda interviste ai pazienti e la tenuta di registri coerenti per confrontare gli incidenti pericolosi, la necessità di servizi di crisi e le visite in ospedale o i giorni di degenza prima e dopo l’attuazione del trattamento di stabilizzazione informato sui traumi. I risultati iniziali dell’utilizzo del modello TIST sono stati incoraggianti, soprattutto con i pazienti affetti da disturbi mentali cronici che hanno avuto una lunga storia di dipendenza istituzionale. Il fatto che pazienti con tendenze suicide croniche, per i quali i clinici nutrivano poche speranze di guarigione, abbiano potuto superare le loro tendenze autodistruttive è un segnale molto incoraggiante sia per questi pazienti che per i sistemi di salute mentale che li assistono.
Il rischio di suicidio o di morte in questa popolazione è un pedaggio per gli psicoterapeuti e prosciuga i bilanci da fondi che potrebbero altrimenti essere utilizzati per migliorare la qualità del trattamento per un numero maggiore di individui. Soprattutto, stabilizzando i sintomi ad alto rischio e invalidanti, il trattamento di stabilizzazione informato sul trauma ripristina la capacità di vivere una vita normale dopo il trauma senza perdere altri anni o decenni a causa degli effetti dell’abuso e dell’abbandono precoci.
Fonte: J. Fisher. Trauma-Informed Stabilisation Treatment:A New Approach to Treating Unsafe Behaviour. Volume 3. Article no. 007. Australian Clinical Psychologist. ISSN 2204-4981
