Strategie per lavorare con pazienti resistenti alla terapia

John Sommers-Flanagan
John Sommers-Flanagan, PhD. Docente di didattica della consulenza professionale all'University of Montana. Psicologo clinico e consulente di salute mentale presso il centro per il lav...
interviste cliniche

In questo articolo presentiamo un’intervista di Victor Yalom all’esperto di interviste cliniche, John Sommers-Flanagan, il quale offre strategie per la fase iniziale della terapia e suggerimenti per coinvolgere i pazienti resistenti alla terapia.

Quando sei in dubbio, agisci come Carl Rogers

VICTOR YALOM: Lei e sua moglie, Rita Sommers-Flanagan, siete ben noti nel campo per il vostro lavoro sulle interviste cliniche. So che lei ha lavorato con pazienti riluttanti. Molto di ciò che si scrive sulla terapia presuppone implicitamente che il paziente sia lì volontariamente, ma in molti contesti, i pazienti sono costretti a venire da tribunali o istituzioni, o sono fortemente spinti al trattamento dai loro genitori o coniugi. Come lavora con questi pazienti?

JOHN SOMMERS-FLANAGAN, PHD & RITA SOMMERS-FLANAGAN, PHD: Molto del mio pensiero in quest’area è nato dal lavoro che ho fatto nella pratica privata, principalmente con adolescenti difficili. Come potete immaginare, molti di loro non volevano stare nella stanza con me, quindi la sfida era: “Come faccio a coinvolgere questa persona?

Ho un ricordo vivido di un giovane che ha passato 30 minuti a dirmi semplicemente “vaffanculo“. Ricordo di aver provato ogni strategia che mi veniva in mente. Ma probabilmente la migliore di tutte era solo cercare di essere come Carl Rogers e ascoltare in modo accettante quel particolare messaggio più e più volte.

 

VY: Lo riflettevi letteralmente come faceva Carl, alla lettera?

J&: Beh, Carl aveva un caso conosciuto come “Il giovane silenzioso”, dove stava trattando questo giovane che non voleva parlare affatto, e penso che stessi cercando di canalizzarlo in quella situazione. Così ho iniziato dicendo cose come: “Beh, sembra che all’improvviso tu sia piuttosto arrabbiato con me”. E tutto quello che ho ottenuto è stato: “Vaffanculo“. Poi dicevo cose come: “È chiaro che c’è stato qualcosa che ho fatto o detto che ti ha offeso e non sono sicuro di cosa fosse”. Poi ho fatto un po’ di autodenuncia. Dopo circa 15 o 20 minuti, stava ancora dicendo “vaffanculo“, ma ha iniziato a cantarmelo come i quindicenni potrebbero essere inclini a fare. Questo andò avanti per dieci minuti e io feci la mia imitazione di Carl Rogers, “Beh, sembra che tu non sia felice, ma anche se stai ancora imprecando contro di me, non sei più arrabbiato. Ora sei felice e me lo canti”.

Quello che è successo dopo è stato davvero interessante. Tenete presente che questa non era una prima sessione, era una sesta, forse settima sessione. Quando venne la settimana successiva, si sedette sulla stessa sedia e mi guardò. Mi aspettavo più rabbia e più resistenza, ma le prime parole che disse furono: “Mi sto solo chiedendo, come ti sentiresti se mi adottassi? Il che è stato una specie di cambiamento scioccante, e in realtà molto più difficile di “vaffanculo“.

 

VY: Cosa hai detto?

J&: Beh, l’ha detto in un modo un po’ distaccato, e in quel momento ho deciso che avrei dovuto cercare di essere sincero. Ho risposto rivelando di sentirmi un po’ nervoso perché si trattava di un giovane uomo che aveva una storia piuttosto significativa di violenza. Ho detto: “Penso che mi sentirei piuttosto nervoso per alcuni dei modi in cui sei stato con le persone”. E questo ci ha lanciato in una discussione diversa.

Per me, ha catturato l’importanza di essere, come direbbe Marsha Linehan, “radicalmente accettanti di ciò che il paziente porta nella stanza”. O come direbbe Rogers, “si lavora semplicemente con quello che si riceve”. Sembrava aiutarci ad andare più in profondità e facilitava l’esplorazione e un maggiore impegno.

“Sembri uno stupido strizzacervelli e ho dato un pugno al mio ultimo terapeuta”

 

VY: Così una cosa che ho capito da questa bella storia è il messaggio di fondo di stare davvero lì con un paziente. Anche in un caso estremo in cui arriva e ti insulta forse per tutta la seduta o per metà seduta. Essere davvero lì e incontrarli a testa alta, ed essere il più genuino possibile.

J&: Assolutamente. Un esempio più comune è quello che ho sempre con alcuni dei giovani adulti difficili con cui lavoro ora. Un ventenne è venuto in terapia di recente e gli ho detto qualcosa come: “Benvenuto in terapia, come posso aiutarti? E lui ha detto: “Sembri uno stupido strizzacervelli e ho dato un pugno al mio ultimo terapeuta“.

Questo di nuovo cattura molto delle spinte e delle prove che avvengono con i pazienti riluttanti. Ho detto: “Beh, grazie mille per avermelo detto. Non vorrei mai dire qualcosa che ti porterebbe a darmi un pugno, quindi, che ne dici se decidiamo che se dico qualcosa che ti fa venire voglia di darmi un pugno, tu me lo dici e io non lo dico più?”

E il ragazzo si sedette e disse: “Wow, ok. Per me va bene”.

 

Interviste cliniche con pazienti riluttanti

VY: Come concettualizzi i pazienti non cooperativi o riluttanti?

J&: Beh, ci sono alcune dimensioni diverse. La prima è come vengono indirizzati. Sono spesso indirizzati da un ufficiale della libertà vigilata o dal preside. O i genitori portano qualcuno. Oppure qualcuno sta abusando di sostanze e gli è stato dato un ultimatum. O un coniuge insiste su qualche tipo di consulenza e così entrano nella stanza un po’ controvoglia.

Poi c’è il modo in cui la loro resistenza si manifesta nella stanza. A volte si manifesta nel silenzio. “Non ho intenzione di parlare con te e non puoi costringermi”. La mia risposta standard a questo è quella che credo che la gente abbia definito una concessione in cui dico: “Hai assolutamente ragione. Non posso costringerti a parlare di niente qui dentro. Soprattutto non posso farti parlare di qualcosa di cui non vuoi parlare”. Con gli adolescenti, lo dico e poi faccio una pausa e dico: “Beh, di cosa volete parlare? È come se avessero bisogno di atteggiarsi dicendo che non vogliono parlare, e quando ammetto che hanno ragione, che hanno il controllo su se stessi, allora tendono a rispondere.

Altre volte, come ho appena detto, la resistenza è molto più aggressiva. Ricordo un uomo più anziano che disse: “Potremmo litigare in questo incontro”. Questo è un tipo molto più aggressivo di resistenza al contatto iniziale.

E, infine, ci sono alcune persone che resistono attraverso l’esternalizzazione, come in, “il problema è con la mia scuola,” o “è con il mio coniuge,” “è con il lavoro,” “è con tutti tranne me.” La sfida allora è quella di ascoltare empaticamente senza diventare troppo frustrato, perché se mi sento frustrato e accuso la persona di esternalizzare, spesso la rende solo più sulla difensiva. Sono tre diverse categorie che mi vengono in mente così su due piedi: il paziente molto silenzioso, il paziente molto aggressivo e il paziente molto esternalizzante che ha molti problemi ad assumersi la responsabilità iniziale dei suoi problemi.

 

Lavorare con pazienti resistenti alla terapia

VY: Quindi, a parte l’accettazione, l’empatia e il cercare di essere veramente presenti in modo autentico, quali sono altri principi chiave per i terapeuti che lavorano con questo tipo di pazienti?

J&: Non so se ti ricordi di Mary Cover Jones, che ha fatto alcuni dei primi lavori con John Watson per aiutare i bambini piccoli a desensibilizzare le loro paure. Lei disse: “Abbiamo due mezzi attraverso i quali possiamo aiutare a decondizionare le persone. Uno è il controcondizionamento, dove si ha un qualche tipo di stimolo positivo che si accoppia con lo stimolo che provoca ansia. E l’altro è attraverso il modellamento partecipante”. Lei scrisse di questo nel 1924, e all’epoca era roba piuttosto sorprendente.

Così ho iniziato a riconcettualizzare le persone che sono resistenti alla terapia come persone che sono ansiose per la situazione. Penso, “Come posso produrre un ambiente che contrasta l’ansia? Cosa c’è nel mio ambiente che potrebbe aiutare le persone a sentirsi più a loro agio e meno ansiose?” È un altro principio a cui penso spesso in una situazione clinica.

 

Comportamentismo e collaborazione

VY: Non posso fare a meno di notare che lei è piacevolmente eclettico. Lei combina l’epitome dell’umanesimo, l’approccio centrato sulla persona di Carl Rogers, con il comportamentismo.

J&: Non mi considero un comportamentista, ma penso anche che se non capiamo i principi comportamentali del rinforzo e del condizionamento classico, possiamo inavvertitamente fare tutte le cose sbagliate.

Fondamentalmente, voglio avere un ufficio, voglio avere un guardaroba, voglio avere un modo di stare con i pazienti che contrasti qualsiasi ansia che la persona possa provare. Mary Cover Jones usava i biscotti con i bambini, e quando lavoro con gli adolescenti, uso assolutamente il cibo. Avrò del cibo, snack di frutta o qualcosa di nutrizionale nella stanza che posso offrire, e in qualche modo sto pensando in modo comportamentale a quel punto. E penso anche dal punto di vista relazionale. Si tratta di avere una relazione di sostegno e di collaborazione reciproca. Stiamo lavorando insieme.

 

VY: Puoi dirmi qualcosa di più su cosa indichi con gli esempi di ansia da controcondizionamento?

J&: Beh, Stavo vedendo la tua stanza dalla videochiamata e hai dei quadri stupendi. Penso sia importante avere una stanza che sia confortevole, dei bei quadri e altri tipi di simboli che aiutano le persone a stare a loro agio. E se stai lavorando con persone LGBTQ+ ci sono alcuni tipi di comunicazione simbolica che puoi usare per accogliere queste persone. Qui nel Montana succede la stessa cosa. Lavoriamo con una grande popolazione nativo-americana. Ed è molto importante avere una certa sensibilità e determinate rappresentazioni di tale sensibilità nel nostro ufficio.

Quando lavoriamo con pazienti più giovani, si applica lo stesso. Stavo supervisionando un giovane analista che aveva un paziente di 16 anni che ha detto: “Non ti credere che parlerò mai di qualcosa di importante con te”. Sapevamo dai suoi riferimenti che era stata la persona che aveva scoperto che il padre si fosse impiccato. Aveva un dolore traumatico terribile e complesso. Il mio supervisionato disse “Cosa posso fare” e ho detto “Porta una dama, o un backgammon. Porta qualche gioco, o argilla. Porta delle cose nella stanza, non forzarti a farlo parlare. Stai con lui. Gioca”.

Hanno giocato a backgammon per tre sedute, alla terza seduta il paziente ha osservato il counselor e ha detto “Possiamo continuare a vederci, perché aveva detto che dovevo venire solo tre volte.” E il counselor ha detto “Sì, penso che dovremmo andare oltre”. E il paziente “Okay, allora.” Ha messo il backgammon da parte e ha cominciato a parlare. Per me è un grande esempio di controcondizionamento. Erano abituati a giocare come lo stimolo fosse piacevole e non minaccioso.

 

VY: E il modeling del partecipante?

J&: Questo è molto importante, nonostante ovviamente non puoi veramente far sì che la persona nella stanza con te faccia modeling, però il terapeuta è il modello e modella il conforto nelle cose. Il comfort è quando il paziente dice “Voglio ammazzarmi” o “Voglio tirarti un pugno”. La risposta è apprezzare queste rivelazioni, invece di esserne spaventati. Essere spaventati dal paziente alimenta l’ansia invece del controcondizionamento o invece di fare modeling. “Possiamo gestirla. Possiamo farcela insieme. Ed è meglio se parliamo di queste cose, anche se sono cose spaventose.”

 

Terapeuti principianti

VY: Come aiuti gli studenti, i principianti, a farcela? E come bilanci il quadro del comfort con l’autenticità quando in effetti un terapeuta principiante potrebbe non essere a suo agio?

J&: Questa è una bella domanda, ed è una delle sfide perché vuoi che il terapeuta sia genuino e allo stesso tempo vuoi che sia a suo agio. E spesso queste cose si escludono. Ma penso che per prima cosa le informazioni aiutano. Penso sia d’aiuto per i nostri allievi e tirocinanti, e giovani terapeuti, capire veramente e credere che per esempio un’ideazione del suicidio non sia deviante. Non è una patologia, ma è una forma di angoscia e se le persone non ti dicono di questa ideazione allora lo tengono dentro e non condividono la loro esperienza personale di angoscia. L’ideazione del suicidio non è deviante. Non è una patologia. E’ un’espressione di angoscia.

Provo a fare moltissima educazione a riguardo, se è un’ideazione di suicidio, omicidio o se è un trauma quello di cui parla il paziente. E’ veramente importante per i giovani terapeuti sapere che se non ne parlano non avranno mai la possibilità di aiutarli con questi pensieri legittimi e reali che hanno. E un’altra grande cosa è la pratica. Pratica. Pratica. E di nuovo pratica.

 

VY: Come metti in pratica queste cose?

J&: Per portarti un esempio, un sacco di studenti inizialmente decidono di fare questionari di valutazione del suicidio e dicono al paziente-fittizio “Hai mai pensato di farti del male?” io li interrompo e dico “Okay, usa la parola ‘suicidio’ adesso”. Adesso dici “Hai mai pensato di ucciderti?” voglio che siano a loro agio con le parole e si allenino a usarle per non averne paura.

Mi ricordo di aver supervisionato un nuovo studente che stava facendo una valutazione iniziale, e per circa metà dell’intervista di 30 minuti, la sua paziente diceva “Avevo un terribile problema di dipendenza e una delle cose che mi ha aiutato a riprendermi è stato andare in bicicletta. Sono una ciclista avido e mi ha aiutato con i miei problemi di alcolismo e tossicodipendenza”. A quel punto, si è bloccato e ha detto “E che tipo di bici ha?” Ho fermato il video e ho detto “Cosa succede?” e ha detto “Avevo paura, non volevo si aprisse troppo”. Ho detto “L’ha fatto. Ha condiviso con te che ha avuto un problema di dipendenza, che era in riabilitazione e che ha trovato un metodo molto utile per lei. Quindi è una combinazione di offerte di incoraggiamento, pratica e feedback.

VY: In aggiunta ai principi comportamentali e umanisti, che altre teorie o principi hai designato?

J&: Beh, nel regno della psicodinamica, penso che il lavoro di Edward Borden sul lavorare sull’alleanza e il suo sforzo di generalizzare dal quadro psicoanalitico agli altri quadri. E il legame emotivo tra il terapeuta e il paziente di cui inizialmente ha scritto Anna Freud. Proviamo a semplificarlo molto. Abbiamo anche adottato un lavoro collaborativo verso l’obiettivo del consenso tra il terapeuta e il paziente, e può essere che l’obiettivo richieda libere associazioni e interpretazioni su cui lavorare. Oppure può essere terapeutico e richiede esposizione e un approccio alla modifica dei comportamenti reali.

 

Definizione di interviste cliniche

VY: Tu e tua moglie, Rita Sommers-Flanagan, avete scritto un manuale comprensivo e molto usato “Clinical interviewing” sulle fasi iniziali della terapia in cui avete esaminato e scomposto in dettagli tutti gli aspetti delle prime sedute. Puoi spiegare cosa significa “intervista clinica”.

J&: è un termine che si riferisce inizialmente all’intervista psichiatrica, in cui si fanno molte valutazioni. Quindi si riferisce a un contatto iniziale. Ma come siamo cresciuti, dobbiamo vedere che non è solo un contatto iniziale. In molti modi, ogni contatto è un colloquio clinico in cui ogni contatto necessita di questo obiettivo doppio di valutazione e aiuto. E poi la terza componente è il lavoro sull’alleanza, o la relazione terapeutica.

Come sappiamo, la valutazione in un colloquio clinico produce molti dati validi se abbiamo un buon procedimento o relazione terapeutica. La prova è molto chiara, i risultati della terapia sono più positivi se abbiamo un legame emotivo positivo e lavoriamo collaborativamente su compiti e obiettivi. Quindi vedo la relazione terapeutica come centrale per la valutazione e la dimensione d’aiuto del colloquio clinico.

VY: è la fase iniziale della terapia.

J&: Sì

VY: Nel leggere il vostro testo e vedendo il video, stiamo rilasciando congiuntamente questa intervista. Enfatizzi molto sull’importanza della relazione terapeutica e sulla costruzione di un rapporto come parte integrale del contatto iniziale.

J&: Giusto. Anche se stai facendo qualcosa di diretto come un’intervista diagnostica strutturata, o un esame dello stato mentale, stai veramente adottando un metodo terapeutico con il paziente.

VY: Perché non stai ottenendo solo informazioni giuste o accurate, se non si sentono presenti con te?

J&: Assolutamente. Riguarda lo stabilire la fiducia nell’aiutare le persone ad aprirsi. Sono molto familiare con il lavoro di tuo padre, e in “The gift of therapy” scrive “Nelle interviste recenti e iniziali, questa indagine sulle giornate tipiche mi ha permesso di scoprire delle attività che altrimenti non avrei mai saputo. Un paio di ore al giorno da solo al computer, tre ore di notte nelle chat erotiche sotto falsa identità. Procrastinazione a lavoro, risultante in vergogna. Un’agenda giornaliera così fitta che ero esausto nel sentirla.”

E continua a lungo su queste rivelazioni che hanno fatto in modo di chiedere una domanda semplice: “Dimmi della tua giornata tipo”. Per me, è un grande esempio di quanto siano ricchi i dati valutativi con una domanda così semplice se hai un rapporto positivo e una buona relazione terapeutica.

VY: Quindi sembra che un atto di equilibrio fondamentale con cui si ha sempre a che fare è bilanciare l’ottenimento di informazioni sufficienti, in particolare se lavori per un’agenzia in cui le forme fanno parte del processo, stabilendo al contempo un rapporto sufficiente. Perché se non tornano per una seconda seduta, il trattamento è sicuramente un fallimento.

J &: Esatto, come bilanciamo il compito di raccolta di informazioni che potremmo avere per la nostra agenzia con il compito di relazione? E come lo facciamo con clienti culturalmente diversi?

Una delle cose che cerchiamo di fare nel libro Clinical Interviewing è entrare nei dettagli, con uno schema e una struttura, di diversi tipi di interviste cliniche iniziali, inclusi l’esame di assunzione e lo stato mentale, la valutazione del suicidio, i colloqui diagnostici e altri tipi di interviste, sottolineando tuttavia l’importanza della relazione.

Quindi, se ho una lista di controllo che la mia clinica mi richiede di compilare, direi al cliente: “Questo fa parte del nostro compito oggi. Dovrei fare queste domande e registrare le tue risposte, ma voglio anche sentire da te con parole tue cose che stai vivendo. Quindi cercherò di bilanciarlo con te. ” E in realtà mostrerò loro il questionario o la lista di controllo.

VY: Quindi sii trasparente.

J &: Sii trasparente. Assolutamente.

 

Competenza multiculturale e andare oltre la tua zona di comfort nelle interviste cliniche

VY: Hai menzionato culture diverse. Quali sono alcune considerazioni particolari che ti vengono in mente al riguardo?

J &: Beh, alcuni dei principi che mi vengono in mente riguardano il rispetto per la cultura nativa qui nel Montana e in tutti gli Stati Uniti, penso che il rispetto sia una parte fondamentale dell’inizio di qualsiasi relazione. E penso che il rispetto implichi la comprensione e la capacità di pronunciare i nomi di varie tribù, chiedendo molto gentilmente e rispettosamente sull’affiliazione tribale qui nel Montana. A volte dirò che conosco alcune persone, per esempio, della tribù dei Corvi che sono state studenti nel nostro programma. Anche se non conoscono gli studenti in particolare, può essere utile sentire che ho avuto contatti con qualcuno che ha la loro stessa affiliazione tribale.

Competenza culturale significa anche che ci prendiamo il tempo per leggere e studiare come lavorare con clienti latini o latini. Implica anche l’uso di ciò che Stanley Sue chiama “dimensionamento dinamico” e “mentalità scientifica”, dove cerchiamo di capire: “Questa generalità culturale si applica allo specifico individuo culturale presente nel mio ufficio?” Questa è una cosa difficile ma molto importante da determinare.

VY: Solo un paio di settimane fa ho avuto il privilegio di intervistare il fratello di Stanley Sue, Derald Wing Sue, su questioni multiculturali. Una delle cose che ha sottolineato è stata davvero uscire dalla tua zona di comfort e conoscere queste altre culture a un livello più che superficiale.

J &: Un’altra cosa che sottolinea davvero è la domanda che non può fare a meno di essere nella parte posteriore della mente di molti clienti di minoranza:

“Questo terapeuta è il tipo di persona che mi opprimerà in modi in cui altre persone nella cultura dominante hanno oppresso me e la mia famiglia, la mia tribù o la mia cultura?”

Uno dei rimedi di cui lui e altri hanno parlato è che i terapeuti siano più trasparenti e utilizzino un po’ più di auto-rivelazione. Perché senza farlo, non ci sono prove valide che non siamo l’oppressore o il “depressore” come direbbero alcuni giamaicani.

Quindi immergersi nella cultura, conoscerla a più di un livello superficiale e quindi essere in grado di utilizzare alcuni dei principi che Stanley e Derald Wing Sue hanno ben articolato è essenziale. Rende le cose molto più complicate e molto più gratificanti.

 

Elementi essenziali dell’assunzione in terapia

VY: Ci sono molti modelli di come avviene il contatto iniziale con il cliente: da una breve assunzione telefonica a, in determinati contesti come l’abuso di sostanze o centri di trattamento della salute mentale, avere un addetto all’assunzione designato che passi il cliente a stagisti o terapisti. Hai una raccomandazione generale o hai un’idea di quali sono le migliori pratiche per l’assunzione iniziale?

J &: Beh, nelle agenzie dove c’è un passaggio di consegne da un addetto all’assunzione ad altri terapisti, può essere difficile mantenere la connessione terapeutica. In quel caso la sessione iniziale diventa molto più incentrata sulla valutazione clinica che sull’inizio della terapia.

Constance Fischer e Stephen Finn hanno scritto di questo tipo di valutazioni terapeutiche dalla fine degli anni ’70 e suggeriscono una completa trasparenza durante il processo. “Ecco come funzionano le cose in questa agenzia. Questa sarà la mia unica seduta con te. Vorrei lavorare più a lungo con te, ma quello a cui penserò durante il nostro tempo insieme è chi potrebbe essere la persona migliore per te per la consulenza o la psicoterapia in corso”.

Senza quella trasparenza corriamo il rischio di alienare il cliente, lasciandolo con la sensazione di “Oh, amico, devo ripetere tutto questo con un’altra persona la prossima settimana?” Senza trasparenza corriamo il rischio di alienare il cliente.

VY: È già abbastanza difficile per le persone essere in cura in primo luogo. Come dico spesso ai clienti, “le persone di solito non aspettano in fila per ricevere la terapia”. Spesso le persone impiegano anni.

J &: Esatto, e quando mettiamo un altro ostacolo lì diventa ancora più difficile. Quindi è importante spiegare gli ostacoli e far sapere loro come superare al meglio il prossimo ostacolo.

VY: Hai la sensazione generale che sia meglio non avere una persona separata che gestisca l’assunzione, quando possibile?

J &: Penso che sia meglio che la stessa persona faccia l’assunzione e poi continui con la terapia. Ovviamente ci sono delle eccezioni. Se hai qualcuno che non è ben addestrato nella terapia per l’abuso di sostanze, e allora diventa chiaro nella prima sessione di assunzione che questa persona ha un problema di abuso di sostanze, trasferire la persona a un terapeuta o consulente che ha quell’esperienza sarebbe la cosa migliore.

E puoi semplicemente spiegarlo al cliente, anche se spesso il cliente continuerà a dire: “Oh, ma preferirei lavorare con te”. Ma fintanto che hai una buona motivazione, puoi fare quella transizione in modo relativamente semplice. Quindi, sì, è meglio che la stessa persona che gestisce l’assunzione in terapia, poi, continui con la terapia, tranne in situazioni in cui esiste una chiara motivazione per fare altrimenti.

 

Pianificazione del trattamento

VY: Quali sono i tuoi pensieri sulla pianificazione del trattamento? C’è molta enfasi su questo in molte agenzie. Pensi che sia qualcosa che in realtà può essere fatto con qualsiasi specificità? Così spesso qualcuno arriva pensando di essere qui per lavorare su X, e sei settimane dopo, stai davvero lavorando di più su Y. Quindi a volte mi chiedo a chi serva veramente il processo di pianificazione del trattamento. Sta davvero servendo il cliente, o sta servendo alcuni bisogni dell’agenzia, alcuni bisogni di finanziamento o l’ansia del terapeuta?

J &: Ricordo un vecchio supervisore che disse a un gruppo di noi: “Non siamo tecnici. Non possiamo davvero definire un protocollo su come agire esattamente con ogni cliente. Ogni cliente è unico, quindi dobbiamo andare più a fondo. Siamo professionisti e portiamo arte e scienza nella stanza.”

Penso che sia importante fondere le due cose.

Non sono un grande fan dei piani di trattamento da “stampino per biscotti”. Ma mi piace guardare il piano, parlare con il cliente di quale sia il nostro piano e essere in qualche modo esplicito e collaborativo in quel processo. Lo vedo come una sorta di dialettica: è un po’ uno stampino per biscotti in quanto non porta gran parte dell’individualità del cliente ma contiene alcune informazioni importanti per noi. Da lì possiamo immergerci nelle qualità uniche del cliente e delle sue esperienze.

Ad esempio, diciamo solo che hai un cliente impulsivo. Sappiamo che ci sono alcuni tipi di trattamenti che potremmo usare con qualcuno a cui è stato diagnosticato l’DDAI che è impulsivo, e quei comportamenti impulsivi lo stanno mettendo nei guai. È bene conoscere la CBT e altri tipi di terapie che potrebbero aiutare con l’impulsività. Ma è anche molto importante entrare nella mente e, in un certo senso, nel corpo di quel singolo cliente per capire cosa stia succedendo a quella persona.

Ma sapere che probabilmente ci sono trigger che aumentano e riducono l’impulsività è qualcosa su cui serve lavorare con un piano di trattamento CBT. Può aiutare a focalizzare le domande, anche se si sta lavorando da una prospettiva esistenziale.

 

Il trattamento “Pratica basata sulle evidenze”

VY: Come professore presso l’Università del Montana e attivamente coinvolto nella formazione degli studenti, mi chiedo cosa ne pensa del trattamento “basato sull’evidenza”? Molti leader del settore criticano questa tendenza. John Norcross parla di relazioni basate sull’evidenza, poiché la ricerca in realtà mostra che la maggior parte dei risultati positivi nella terapia si basa sulle relazioni e non sull’una o sull’altra tecnica o procedura. È messo sotto pressione dalle agenzie di accreditamento per insegnare trattamenti basati sull’evidenza? Quali sono state le sue esperienze al riguardo?

J&: Sì, c’è molta pressione per incorporare trattamenti “basati sull’evidenza” o “supportati empiricamente”. Quando guardi il lavoro di Norcross, devi scuotere la testa e chiederti perché ci concentriamo così tanto su procedure tecniche e trattamenti basati sull’evidenza. La scienza semplicemente non c’è. Gli studi hanno dimostrato che il trattamento X o Y è efficace, quindi diventa basata sull’evidenza.  Tuttavia, ci sono molte prove del contrario che dicono il contrario, che non sono i protocolli specifici a produrre un risultato positivo del trattamento.

Ci sono queste voci nel deserto, come Norcross, che gridano a questo proposito, ma c’è ancora questa tendenza inesorabile a richiedere questi trattamenti basati sull’evidenza nella formazione degli studenti e in varie agenzie governative, per esempio.

Il lato cinico di me direbbe che si tratta di cercare di ottenere la nostra parte dei dollari dell’assistenza sanitaria. Plasmare noi stessi per essere nel modello medico, poiché ci sono trattamenti medici supportati empiricamente. Naturalmente, ci sono alcune prove scientifiche reali di cui dovremmo essere consapevoli quando lavoriamo con i nostri pazienti. Dovremmo esserlo perché siamo professionisti del settore.

Come ha scritto Norcross, esiste un principio di relazione basato sull’evidenza che può spiegare i risultati positivi, quindi dobbiamo studiarlo e dobbiamo enfatizzare più delle semplici procedure tecniche. Esistono principi di relazione basati sull’evidenza che possono spiegare i risultati positivi, quindi è necessario studiarli ed enfatizzarli più delle procedure tecniche.

Ma non dovremmo ignorare tutte le procedure tecniche perché, anche Carl Rogers direbbe: “Se la tecnica nasce spontaneamente da un punto particolare in cui ti trovi nel processo di consulenza, allora potrebbe essere appropriata“.

VY: In breve, qualche consiglio che lei darebbe a studenti o terapeuti all’inizio della carriera che hanno appena iniziato?

J &: Penso che il mio più grande consiglio in questi giorni sia quello di concentrarsi sull’equilibrio. L’equilibrio tra la scienza e l’arte, l’equilibrio tra la relazione e la valutazione e la diagnosi. Abbiamo bisogno di alcune informazioni diagnostiche in molte situazioni del mondo reale, ma non dovremmo cercare di ottenerle con il rischio di danneggiare la relazione terapeutica. L’impulso è che le persone vadano in una direzione o nell’altra. Una volta ero a un seminario in cui una donna si riferiva alle persone chiamandole “fondamentalisti” della scienza, cosa che pensavo fosse una descrizione molto appropriata di alcune persone. Hanno questa fedeltà al paradigma della scienza modernista, e questo è l’unico modo in cui la verità è conosciuta.

Poi ci sono persone che sono molto più permalose e seguono il flusso. Il mio consiglio generale sarebbe, se sei più una persona permalosa, hai davvero bisogno di imparare la scienza. Hai ancora bisogno di leggere il testo dell’intervista clinica e capire il contenuto che è la nostra base professionale. E, se sei più incline al fondamentalismo scientifico, devi uscire dalla situazione e cercare di imparare dall’altra estremità della dialettica, che è l’aspetto relazionale ed emotivo di ciò che accade nell’ufficio di terapia.

 

Consigli per il terapeuta a carriera avanzata

VY: Quindi usiamo come esempio terapeuti a metà o fine carriera. A quel punto della loro carriera, molti sono migrati a uno studio privato e si sono sentiti molto a proprio agio nei loro modi di stare con i pazienti. Per molti versi questa è una buona cosa: fa parte della progressione della carriera prendere tutto ciò che hai imparato lungo il percorso e integrarlo in chi sei come persona. Ma uno svantaggio che vedo è la possibilità di entrare in terapia con qualsiasi paziente che entra nel tuo ufficio, supponendo che sia adatto a te, senza forse fare una valutazione adeguata. E poi scoprono sei mesi dopo che il paziente ha un problema con l’alcol che non avevano rivelato prima. Qualche consiglio per questi terapeuti a carriera avanzata?

J &: Sì, non sono attualmente in uno studio privato a tempo pieno, ma ho colleghi che vedono 35 persone ogni settimana e fanno quello di cui parli. È così facile per noi entrare in una piccola nicchia in cui lo facciamo a modo nostro e non siamo più aperti ad altri modi di pensare.Quello che voglio dire è che è molto importante continuare a studiare, continuare a leggere e continuare a partecipare a seminari professionali, perché potremmo aver fatto cose sbagliate nel corso degli anni e pensare che abbiamo effettivamente avuto successo.

Scott Miller lo sottolinea più di chiunque altro ora.

Ma è incredibilmente importante ottenere un feedback sistematico dai nostri pazienti in modo che possiamo avere un’idea se siamo sulla strada giusta con ogni singolo paziente.

Sebbene a volte possiamo essere convinti di essere molto intuitivi e di poter quindi essere trattati immediatamente, alcuni studi hanno dimostrato che i risultati negativi sono legati a una valutazione insufficiente. Pertanto, nonostante siamo praticanti esperti, potremmo pensare: “So cosa fare qui. Questo non è un problema”.

J &: Ho diversi punti di crescita. Un vantaggio in crescita che è abbastanza costante per me è lavorare verso una maggiore sensibilità culturale e essere in grado di conoscere una comprensione più profonda delle persone di diversi tipi di origini etniche. Invece, fai un passo indietro e dì: “Facciamo alcune valutazioni qui in modo da poter lavorare insieme per assicurarci di essere sulla strada giusta”. In altre parole, aggiustamenti e valutazioni a metà terapia per assicurarci di aiutare i nostri pazienti nel modo più efficace possibile.

Per me, un altro vantaggio aggiuntivo è il concetto di consapevolezza e come incorporarlo in alcuni dei modi più tradizionali di psicoterapia che mi sono stati insegnati.

Penso che per me un altro vantaggio di crescita sia il fondamento della crescita continua. I principi centrati sulla persona per me sono sempre stati fondamentali ea volte mi ritrovo a voler tornare a quelli. Mi vedo fare alcuni corsi di formazione nei prossimi mesi o anni per migliorare ulteriormente quelle che considero le mie competenze fondamentali.

YV: Ho spesso l’opportunità di rivedere alcuni vecchi video che abbiamo acquisito o prodotto e recentemente ho guardato il primo video prodotto con James Bugental, un terapista esistenziale incentrato sull’uomo. Probabilmente ho visto quel video 20 volte e lo apprezzo ancora, forse a un livello ancora più profondo.

Bene, voglio ringraziarla per aver dedicato del tempo a parlare con noi oggi.

J &: Grazie mille, Victor. Apprezzo molto il suo lavoro e il fatto che hai dedicato gran parte della tua vita a rendere accessibile a tutti noi il lavoro di altri grandi terapisti.

Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Psychotherapy.net

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