La diagnosi di cancro non solo cambia la vita del paziente, ma ha anche un impatto sulle persone a lui vicine. La malattia puĆ² sconvolgere la propria esistenza e compromette spesso aspetti fisici, psichici, professionali, sociali e familiari. Ed ĆØ proprio su questa percezione che agisce la Psico-Oncologia. In stretta collaborazione con medici e personale paramedico, fornisce sostegno a pazienti e familiari per aiutarli a gestire al meglio la nuova situazione di vita.
La Psico-Oncologia ĆØ infatti un settore della psicologia clinica nato per occuparsi in modo specifico del supporto psicologico alle persone che hanno o hanno avuto una malattia neoplastica. Lavora quindi prevalentemente sul riconoscimento e sul trattamento della sofferenza psicologica legata alla malattia oncologica. Si occupa non solo del paziente, ma anche di coloro che si prendono cura di lui, come familiari e operatori sanitari.
Ma qual ĆØ la tecnica clinica piĆ¹ efficace in questo campo di intervento? Questo articolo del professor Domenico Arturo Nesci illustra lo sviluppo di questa disciplina e i vantaggi della psicoterapia online anche nella delicata area clinica della Psico-Oncologia.
Storia della Psico-Oncologia al Policlinico Gemelli
GiĆ da studente di Medicina allāUniversitĆ Cattolica mi sono reso conto che era impossibile seguire adeguatamente i malati di cancro e i loro familiari, da solo. Dal 1992 ho quindi dato vita, da psicoanalista, insieme al Dr Tommaso Poliseno, gruppo analista, con la direzione del prof. Achille Cittadini, patologo, ai Corsi di Perfezionamento e Formazione in Psico-Oncologia dellāUniversitĆ Cattolica.
Lo scopo era quello di formare un gruppo interdisciplinare di psico-oncologi. Questo avrebbe dovuto assistere in modo psicologicamente adeguato i malati di cancro seguiti dallāospedale e i loro familiari, indipendentemente dal proprio ruolo e identitĆ professionale. āSia a livello biologico che psicologico il cancro ĆØ una vicenda collettiva. In questo il processo neoplastico segue lo stesso paradigma della vita prenatale: il paradigma gruppale“Ā (Nesci e Coll., 1992).
Psico-Oncologia e rischio di burnout
A quei tempi ero giĆ pienamente consapevole del fatto che āsotto livelli significativi di stress tutti noi possiamo facilmente diventare paranoidiā. PerciĆ² ero giĆ allertato sul fatto che il lavoro in Psico-Oncologia comportava un alto rischio di burnout per gli operatori sanitari e richiedeva una formazione specifica (Nesci e Coll., 2002). Questi corsi nascevano nello spirito dei gruppi Balint, cioĆØ come percorsi esperienziali, aperti fin dallāinizio a innovazioni e sperimentazioni tecniche. Una di queste ĆØ stata lāintroduzione di āpazienti/docentiā che portavano al gruppo degli allievi e dei docenti la prospettiva originale di chi aveva vissuto dallāinterno lāesperienza del cancro e poteva raccontarla in un modo non convenzionale.
A questa innovazione se ne sono aggiunte periodicamente delle altre:
- il workshop associativo, in cui il materiale di una ricerca originale veniva utilizzato come stimolo per aiutare gli operatori sanitari ad associare creativamente invece che discutere sterilmente;
- lezioni di Psicoanalisi e Arte nella Scuola Internazionale di Psicoterapia nel Setting Istituzionale (SIPSI), concepite per prevenire il burnout degli specializzandi;
- workshops in cui oggetti artistici diventavano lo stimolo per il āGuided Social Dreamingā;
- psicoterapia multimediale, nata originariamente per lāelaborazione dei lutti oncologici attraverso la produzione di un āoggetto della memoriaā in un percorso psicoterapeutico breve.
Lutto oncologico e psicoterapia multimediale
Nel lutto oncologico mi sono trovato molte volte di fronte a uno scenario in cui qualcuno si ammala di cancro, per anni lotta con la malattia, assistito in particolare da un membro della famiglia, che diventa il ācaregiverā e che si occupa con particolare cura di seguire e accompagnare il paziente nel suo percorso. PuĆ² succedere che il caregiver rinunci al proprio lavoro o lo perda definitivamente per assistere il proprio familiare. Se il malato di cancro muore, il caregiver vive un doppio lutto: quello della perdita dellāoggetto dāamore e quello della perdita del proprio ruolo/identitĆ sociale. Ci si puĆ² trovare di fronte a situazioni di ālutto sincizialeā (Nesci, 2012). Ć un vissuto regressivo in cui una particolare perdita viene a rappresentare la āfine del mondoā e non la scomparsa di un singolo individuo.
In questo caso una psicoterapia del lutto non puĆ² limitarsi alla mente individuale della persona ma deve prendersi cura anche della sua mente gruppo-individuale e dunque utilizzare immagini e musica oltre che far ricorso alle parole.
Integrare “talking cure” con la psicoterapia multimediale
La ātalking cureā deve essere integrata con linguaggi che āparlanoā e āascoltanoā in un canale comunicativo piĆ¹ antico rispetto alla ātecnologizzazioneā della parola attraverso la scrittura (Ong, 1982).
La psicoterapia multimediale, invece, recupera le foto o i filmati dellāoggetto dāamore perduto, ricostruendone con questi il percorso di vita. Lo associa con una musica che un artista multimediale (che non conosce il paziente e non ha alcun contatto con lei o lui) produce e affida al terapeuta per la āscreening sessionā col paziente. La terapia perciĆ² risulta efficace nellāelaborazione del lutto perchĆ© comunica ad un livello piĆ¹ arcaico: quello della mente inconscia gruppo-individuale. Lāoggetto della memoria prodotto dallāartista, cosƬ come tutto il processo psicoterapeutico che intorno a esso si costruisce, da nuovi significati a una vita umana, coinvolgendo per la sua produzione spesso tutto il gruppo familiare e sempre tutto lāuniverso culturale del paziente e di chi non cāĆØ piĆ¹. Ricostruisce un āmondoā.
Psico-Oncologia. Supervisione di casi clinici e role playing
La psicoterapia online nel setting istituzionale
Ogni giorno mi trovavo a confrontarmi con le angosce di pazienti di ogni parte dāItalia (in particolare del Sud, dove lāassistenza psico-oncologica ĆØ difficilmente reperibile) che rischiavano di essere realmente abbandonati al termine della prima fase (ospedaliera) del loro iter diagnostico-terapeutico-riabilitativo.
Abbiamo quindi deciso di seguire pazienti oncologici e i loro familiari in un setting istituzionale classico (il servizio di Psico-Oncologia di un policlinico universitario) non solo con sedute di psicoterapia individuale settimanali ad orientamento psicodinamico vis-Ć -vis, ma anche online.
Col passare del tempo ci siamo trovati a constatare lāefficacia di questi trattamenti e quindi a fare ricorso con āfiduciaā alla psicoterapia online, nelle forme piĆ¹ diverse, per riuscire a evitare lāinterruzione prematura di alcuni percorsi di cura non solo per lāimpossibilitĆ fisica del paziente ad accedere allāospedale per le sue condizioni di salute, ma anche per altre situazioni piĆ¹ complesse personali, familiari, istituzionali.
Quando ci siamo trovati di fronte a situazioni cliniche in cui la psicoterapia non era praticabile in ospedale vis-Ć -vis, piuttosto che rinunciare abbiamo cominciato a seguire lāopzione di āfidarciā e praticarla a distanza con lāuso di strumenti tecnologici, introducendoli nel setting della psicoterapia. Riteniamo che questa sia stata e sia tuttora una scelta molto valida e condivisibile, sul piano deontologico e professionale, soprattutto alla luce del feedback positivo che abbiamo ricevuto dai nostri pazienti (Petrachi, Nesci, 2018; Ritrosi, Nesci, 2018; Veccia, Nesci, 2018).
Psico-Oncologia con terapia online: riscontro del paziente
āAllāetĆ di ventāanni mi ĆØ stata diagnosticata la leucemia linfoblastica acuta. Ć stato un colpo durissimo seguito da un forte spavento. Dopo un anno di chemioterapia e radioterapia sono giunta al trapianto di midollo. Sono stata due mesi in ospedale in una camera sterile, separata da tutti dato che nessuno poteva entrare. I miei genitori mi sono stati molto vicini. Mi hanno aiutata a sopportare quei momenti difficili. Ma avevo bisogno di parlare con una persona esterna e fortunatamente lāospedale, come prassi, mi ha messo a disposizione una psicologa.
Una volta uscita mi resi conto di avere bisogno di un sostegno psicologico, ma non ero in condizioni fisiche per potermi recare in modo autonomo ai vari appuntamenti con la psicologa che avrei dovuto tenere una volta a settimana, quindi mi ĆØ stato proposto, dopo un primo colloquio [la visita psichiatrica], una terapia psicologica online [con la stessa psicoterapeuta che la paziente aveva conosciuto nel Reparto durante la degenza].
Io accettai con entusiasmo questa proposta e mi trovai subito bene per diversi motivi:
- mi sono trovata a mio agio a stare a casa e, quindi, in un posto per me intimo e personale;
- sono riuscita a parlare con piĆ¹ facilitĆ delle mie ansie e dei miei problemi essendo io abbastanza timida e a tratti insicura;
- il fatto di non dovermi recare nel luogo dellāappuntamento ĆØ stato per me uno stimolo a cominciare la psicoterapia, dato che in quel periodo non avevo tempo a causa delle continue visite in ospedale;
- non mi ĆØ mai sembrato di parlare ad uno strumento, anche perchĆ© attraverso la webcam vedevo esattamente il volto della mia psicologa. Non ero a conoscenza di questo metodo. Ć da piĆ¹ di un anno che ho iniziato e non ho mai avuto intenzione o interesse a cambiarloā.
Riflessioni a partire dalle parole del paziente
Ć la lettera di una paziente seguita in psicoterapia online nel nostro servizio di Psico-Oncologia. Documenta i problemi con cui ci siamo trovati a confrontarci nel nostro lavoro istituzionale. E mi hanno spinto a non rifiutare a questi pazienti il supporto psicologico.
Da qui emerge un tema importante: quello della familiaritĆ , del sentirsi a proprio agio, dello stare a casa propria. Il cancro ĆØ essenzialmente una malattia che produce un effetto unheimlich (Freud 1919) di āspaesamentoā. Infatti sono le nostre stesse cellule āimpazziteā (Fornari, 1985) a mutare malignamente e divenire un āDoppioā persecutorio che minaccia di invaderci e ucciderci. Ć unāentitĆ capace di attivare angosce molto arcaiche di ātradimento internoā in unāarea al confine tra āpsicosi subliminaleā e āstati borderline transitoriā. La casa come luogo fisico reale diventa allora rassicurante: ĆØ un corpo (metaforico) normale che non muta. Per questo la paziente sta meglio a casa sua per fare la psicoterapia, cioĆØ per incontrare un altro (il terapeuta) che ĆØ fantasticato come un proprio āDoppioā benigno.
Il gruppo psicologico con persone affette da patologie croniche
Psicoterapia online: vantaggi e riflessioni
Le psicoterapie online mostrano diversi vantaggi, soprattutto nella Psico-Oncologia. Innanzitutto funzionano nei pazienti con difficoltĆ nellāaccettazione della propria immagine corporea o che provano vergogna per il proprio corpo (Stofle, 2001; Gamba e Coll., 2018). Questo ĆØ stato molto rassicurante, per noi, nellāavviare psicoterapie online con i nostri pazienti oncologici. Infatti siamo sicuri che la copresenza fisica sia sempre utile?
La nostra esperienza clinica dice infatti che tutti (pazienti, familiari, conoscenti e psicoterapeuti) siamo inconsciamente molto turbati dalla presenza fisica di un malato di cancro. Tendiamo ad attivare meccanismi di difesa inconsci massivi (la negazione e il disconoscimento, che implica una scissione dellāIo) e a non funzionare adeguatamente a livello mentale. Lo stesso ragionamento vale per il paziente, che āsenteā il disagio che induce intorno a sĆ© e quindi tende a ritrarsi.
Terapista e paziente sono invece liberi di esplorare infinite diverse possibilitĆ date dal nuovo medium. Di volta in volta, in base al procedere della seduta, possono fare vedere (o no) dove stanno, consentendo allāaltro di esplorare con lo sguardo lo spazio in cui si trovano.
Tutto ha comunque dei significati, proprio perchĆ© questi dettagli sono predisposti da ognuno liberamente, e quindi assumono una notevole rilevanza. Il vedere ed il non far vedere non si limitano alle stanze della terapia. I nuovi media (telefono e videoconferenza) possono infatti anche consentire sia al paziente che al terapista di vedersi e di non farsi vedere. CosƬ in un altro nostro caso (Strangio, Nesci, 2018) assistiamo al passaggio dal vis-Ć -vis alla videoconferenza alla telefonata solo audio online (gratuita). Poi abbiamo accesso al mondo interno della paziente proprio grazie a queste variazioni di setting rese possibili dai nuovi media. Per tutti ĆØ piĆ¹ facile, in certe circostanze, parlare di certe cose, a una certa distanza.
Il setting nella psicoterapia online
Nella psicoterapia online il setting ĆØ infinitamente complesso, oltre che perpetuamente transizionale. Persino lo spazio dove si realizza la presenza virtuale non ĆØ uno āspazio terzoā classico. La seduta online si svolge, contemporaneamente, in piĆ¹ posti reali e in piĆ¹ ātopoiā (spazi metaforici mentali). Nella stanza del paziente, in quella del terapista, sugli schermi di entrambi che possono ospitare altri schermi (su Skype ognuno puĆ² vedere il suo schermo oltre a quello dellāaltro, simultaneamente). Ci troviamo di fronte a una interessante complessitĆ .
La ātransizionalitĆ ā dellāesperienza significa che puĆ² precedere o seguire o alternarsi in modi infiniti ad altri setting, in base alle situazioni contingenti (o agli stati dāanimo) dei partecipanti. CosƬ per un paziente sarĆ prezioso e preliminare un avvio online, per un altro vis-Ć -vis, per un altro ancora per telefono. Questi media, e i setting complessi e molteplici che dalla loro combinazione possono derivarne, disegnano infiniti percorsi labirintici in cui un unico āoggettoā centrale puĆ² essere osservato e āvissutoā da molteplici prospettive. Le psicoterapie sono āmultiformsā di una stessa āstoria oraleā (Bynum, 1978). Si cerca di āaddomesticareā le passioni della mente e della storia (Ferro, 1989; Nesci, 1991).
Tuttavia un punto critico della psicoterapia online ĆØ quello del fallimento di comunicazione per motivi tecnici. Lo psicoterapeuta che decide di proporre una psicoterapia online deve essere attrezzato per una via alternativa di comunicazione immediatamente fruibile. Gli āincidentiā si possono verificare in momenti significativi della seduta (Russell, 2015). Noi abbiamo sempre un telefono con una linea tradizionale immediatamente disponibili.
Articolo liberamente adattato. Fonte: Domenico Arturo Nesci, La Psicoterapia Online nel Setting Istituzionale.