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Terapia EMDR per estinguere la Paura nel PTSD

La desensibilizzazione e rielaborazione tramite movimenti oculari (EMDR) è tra le psicoterapie di prima linea raccomandate per il disturbo da stress post-traumatico da stress (PTSD).

 

L’EMDR consiste nell’accedere agli aspetti cognitivi, emotivi e fisici del disagio reale nelle scene traumatiche.

L’esposizione immaginaria all’evento traumatico viene poi proposta in associazione con stimolazioni alternate bilaterali (BAS) (stimoli uditivi, visivi o somatosensoriali). Ciò si traduce in un cambiamento dell’elaborazione cognitiva della memoria e nella cessazione del disagio correlato al trauma, eliminando il disagio fisico associato alla memoria iniziale e stabilendo una cognizione positiva del sé.

In uno studio, il trattamento EMDR per il disturbo da stress post-traumatico ha ottenuto la remissione dei sintomi e ripristinato il normale condizionamento alla paura e l’apprendimento dell’estinzione, come valutato da misure oggettive (fisiologiche) e soggettive (verbali). Tuttavia, questo risultato non è mai stato replicato e le basi neurali della remissione guidata dall’EMDR rimangono sconosciute.

 

Disturbo da stress post-traumatico (PTSD)

Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) si verifica all’indomani di un evento traumatico. Il paradigma del condizionamento alla paura viene utilizzato per imitare l’acquisizione di PTSD. È probabile che le alterazioni nel condizionamento alla paura, l’apprendimento dell’estinzione e il mantenimento dell’estinzione siano coinvolti nello sviluppo e nel mantenimento del disturbo da stress post-traumatico.

Gli studi hanno rilevato un condizionamento alla paura modificato, l’estinzione e/o il ricordo dell’estinzione nel PTSD rispetto a individui esposti a traumi o controlli sani.

I risultati rimangono discrepanti su quale dei tre stadi summenzionati del condizionamento alla paura sia alterato: il condizionamento, l’estinzione o il richiamo. Le discrepanze sono dovute alla variazione dei protocolli utilizzati.

Gli studi di imaging hanno iniziato a studiare il condizionamento alla paura, l’estinzione e il ricordo nei pazienti con disturbo da stress post-traumatico. I risultati più robusti riportano un aumento dell’attività dell’amigdala durante il condizionamento alla paura e una diminuzione dell’attività della corteccia cingolata anteriore (ACC) durante l’estinzione, suggerendo input inibitori insufficienti dalla corteccia prefrontale mediale (PFC) all’amigdala.

Rispetto ai controlli esposti al trauma, i pazienti con PTSD hanno mostrato un fallimento nel consolidare l’apprendimento dell’estinzione, mediato dall’ipoattività della corteccia prefrontale ventromediale (vmPFC) e dell’ippocampo, e anche dall’iperattività dell’ACC dorsale al richiamo dell’estinzione.

Questi studi suggeriscono che le interazioni disfunzionali amigdala-vmPFC potrebbero essere al centro dei disturbi da stress post-traumatico. In un tale modello, la persistente paura condizionata nei pazienti con PTSD sarebbe correlata a una ridotta attivazione dell’ippocampo e della vmPFC oltre a una maggiore attivazione dell’ACC dorsale e dell’amigdala.

Ipotesi

Per esplorare i meccanismi coinvolti nell’elaborazione della paura che potrebbero essere alla base della remissione dei sintomi nel disturbo da stress post-traumatico, i pazienti hanno eseguito un classico protocollo di condizionamento ed estinzione della paura.

  1. Dopo il trattamento, il gruppo di terapia EMDR mostrerebbe una diminuzione dei sintomi di PTSD.
  2. La terapia EMDR ripristinerebbe il normale condizionamento comportamentale alla paura e l’apprendimento dell’estinzione nei pazienti con PTSD solo nel gruppo EMDR.
  3. Le principali strutture cerebrali note per regolare il condizionamento alla paura e/o l’apprendimento dell’estinzione sarebbero modificate dopo il trattamento nel gruppo EMDR.

Attachment-Focused EMDR (AF-EMDR), con Laurel Parnell [ROMA e ONLINE – Aprile 2023]

Attachment-Focused EMDR (AF-EMDR) con Laurel Parnell

 

Risultati

I pazienti che hanno ricevuto EMDR hanno migliorato il loro apprendimento sull’estinzione della paura rispetto al gruppo WL. Questo miglioramento è stato sottolineato da modifiche funzionali nell’amigdala destra e sinistra, nell’ippocampo, nei campi dell’occhio frontale destro (BA 8), nel giro frontale inferiore destro (BA 47) e nell’insula, nel giro di Heschl sinistro e nella corteccia cingolata dorsale posteriore sinistra (BA 31).

Questi adattamenti funzionali erano accoppiati con una maggiore connettività tra l’amigdala sinistra e la divisione posteriore sinistra del giro temporale inferiore e con una ridotta connettività tra l’ippocampo sinistro e il lobulo parietale superiore sinistro e tra l’insula destra e la corteccia entorinale ventrale destra (BA 28).

Le due popolazioni PTSD erano comparabili. Pertanto, le modifiche nei risultati clinici, comportamentali e neurali sembrano essere guidate dalla terapia piuttosto che dalle differenze tra i gruppi.

Modificazioni cerebrali funzionali

La nostra seconda ipotesi è stata confermata dal momento che i miglioramenti dell’apprendimento dell’estinzione della paura nel gruppo EMDR dopo la terapia erano effettivamente paralleli a modifiche delle strutture cerebrali note per essere coinvolte nei circuiti della paura e nei meccanismi di estinzione della paura.

Sono state evidenziate anche altre strutture cerebrali. In primo luogo, verranno discussi i cambiamenti osservati nelle strutture convenzionalmente coinvolte nell’estinzione della paura, quindi ci concentreremo sulle altre strutture modificate dalla remissione del PTSD.

Strutture legate all’estinzione della paura

I nostri risultati sono in linea con gli studi precedenti. Dopo la terapia EMDR, i pazienti con PTSD hanno dimostrato una disattivazione nel lobo frontale destro durante un compito attentivo (Lansing, Amen, Hanks e Rudy, 2005). Uno studio SPECT ha evidenziato una disattivazione nel polo temporale, nella corteccia temporale mediale e nella corteccia orbitofrontale mentre i pazienti con PTSD ascoltavano un copione che ritraeva l’evento traumatico rispetto al controllo.

Queste differenze sono state ripristinate dopo la remissione dei sintomi.  La diminuzione della reazione sintomatica dopo la terapia EMDR individuale sembra aumentare la capacità di estinzione della paura dei pazienti con PTSD. Tali prestazioni potenziate dell’elaborazione della paura molto probabilmente reclutano un coinvolgimento funzionale modificato dell’amigdala, della corteccia prefrontale e dell’ippocampo sinistro, che regolano tutti la rete neurale della paura e che sono tutti interrotti dalla paura apprendimento dell’estinzione nei pazienti con disturbo da stress post-traumatico.

Queste stesse strutture sono risultate disfunzionali anche nel PTSD in altri paradigmi come nelle immagini guidate da script o in compiti emotivi negativi. La diminuzione dell’attività della corteccia insulare osservata lungo l’estinzione della paura nel gruppo EMDR potrebbe essere correlata al miglioramento della capacità dei pazienti di gestire le immagini negative e la loro associazione al sentimento negativo interiore.

La corteccia insulare è infatti coinvolta nel monitoraggio degli stati corporei interni. Gli individui con PTSD mostrano generalmente una maggiore attivazione della corteccia insulare durante l’anticipazione di immagini avverse e in risposta a espressioni facciali paurose, ricordi e stimoli dolorosi rispetto ai controlli. Non abbiamo riscontrato cambiamenti nella PFC mediale dopo la terapia EMDR.

Strutture non classicamente coinvolte nell’apprendimento dell’estinzione della paura

I nostri risultati suggeriscono che la modificazione cerebrale dell’attività dopo la remissione dei sintomi corrisponde a modifiche funzionali delle reti neurali coinvolte non solo nell’elaborazione della paura ma anche nell’elaborazione delle emozioni negative.

I nostri risultati hanno evidenziato il coinvolgimento di strutture cerebrali non descritte classicamente per intervenire nel PTSD né nell’apprendimento dell’estinzione della paura come il campo oculare frontale destro (BA 8), la corteccia cingolata posteriore dorsale (BA 31), il giro di Heschl sinistro e il giro inferiore destro giro frontale (BA 47).

Il campo oculare frontale destro è implicato nel controllo oculomotorio e anche nel movimento oculare saccadico orizzontale. Tale plasticità neuronale visiva (Vernet et al., 2013) sembra essere maggiormente modulata nelle fasi di estinzione. Il BA 31 fa parte della corteccia cingolata posteriore. Questa struttura è associata all’apprendimento di compiti motori complessi ed è coinvolta nel controllo dei movimenti autodeterminati delle dita.

Questi movimenti potrebbero essere correlati con l’apprendimento dell’estinzione, poiché potrebbero essere più veloci nell’eseguire il compito di valutazione della paura e forse più automatizzati quando l’estinzione viene appresa meglio. Il giro di Heschl sinistro non è stato precedentemente descritto come parte dell’apprendimento dell’estinzione della paura.

 

Discussione

Abbiamo dimostrato cambiamenti significativi nei modelli di connettività dopo l’EMDR. Dopo l’EMDR, al termine della fase di estinzione, l’amigdala sinistra mostra un aumento della connettività con il polo temporale sinistro nel gruppo EMDR.

Date le relazioni anatomiche e funzionali tra le amigdale e il polo temporale, e il loro comune coinvolgimento nei processi emotivi come parte del sistema limbico esteso, questo aumento della connettività può riflettere il miglioramento del condizionamento della paura.

La terapia EMDR potrebbe aver ripristinato la capacità della rete amigdala-temporale di partecipare accuratamente all’elaborazione dell’estinzione della paura, mettendo a punto l’elaborazione degli stimoli emotivi.

L’ippocampo sinistro e la corteccia entorinale ventrale destra (BA28) nel gruppo EMDR mostrano entrambi una ridotta connettività con il lobulo parietale superiore sinistro e l’insula destra, rispettivamente.

La diminuzione della connettività tra l’insula, il lobo parietale superiore sinistro e le strutture coinvolte nei processi di memoria, in particolare nella memoria di stimoli emotivi spiacevoli o paurosi deve essere ulteriormente replicata e spiegata.

Queste modifiche della connettività potrebbero essere correlate al ruolo dell’insula nell’elaborazione delle emozioni e al ruolo del lobo parietale superiore nel movimento oculare saccadico.

 

 

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EMDR PTSD

Fonte: Rousseau PF, El Khoury-Malhame M, Reynaud E, Boukezzi S, Cancel A, Zendjidjian X, Guyon V, Samuelian JC, Guedj E, Chaminade T, Khalfa S. Fear extinction learning improvement in PTSD after EMDR therapy: an fMRI study. Eur J Psychotraumatol. 2019 Jan 29;10(1):1568132. doi: 10.1080/20008198.2019.1568132. PMID: 33235664; PMCID: PMC7671715.

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