Trauma complesso, Dissociazione e trattamento del Disturbo Borderline di Personalità

Vi riportiamo un articolo della Dott.ssa Dolores Mosquera in cui l’autrice spiega perché il trauma complesso e la dissociazione sono rilevanti nel comprendere il trattamento del disturbo borderline di personalità.

La conferenza sul trattamento del disturbo borderline di personalità

Lo scorso anno, sono stata invitata a parlare alla 9° Conferenza Annuale sul Treatment of Personality Disorders all’Università di Wollongong (Sydney, New South Wales NSW, Australia). La conferenza era stata organizzata da Project Air: a Personality Disorder Strategy che ha lo scopo di rafforzare le opzioni di trattamento per le persone con un disturbo della personalità, le loro famiglie, e i loro caregivers.

Project Air è una partnership tra il Illawarra Health&Medical Research Institute all’Università di Wollongong, il Ministero della salute del New South Wales e il Distretto per la salute locale. La partnership cerca di coinvolgere la comunità, le famiglie e gli altri tutori, consumatori e servizi per salute e le dipendenze a supportare al meglio i trattamenti per i disturbi della personalità.

Il professor Brin Grenyer, uno degli organizzatori della conferenza mi ha chiesto di descrivere tre cose che ho imparato nel lavorare con i traumi complessi e che possono essere utili da tenere a mente nel trattamento del Disturbo Borderline della Personalità. Così quando ci ho pensato, è uscita fuori una lista di cose che penso siano interessanti da condividere con i lettori.

Comprendere le reazioni spropositate e la loro connessione ai traumi. Identificare i fattori scatenanti

1. Molti problemi psicologici sono principalmente causati dagli effetti accumulati delle interruzioni nell’attaccamento, esperienze avverse ed esperienze traumatiche non risolte. Quindi è un importante esplorare le esperienze che influenzano il modo in cui le persone hanno sviluppato il comportamento o i sintomi.

2. Comprendere le reazioni apparentemente esagerate è cruciale. La maggior parte di queste reazioni hanno senso se conosciamo la storia traumatica del paziente.

3. Le reazioni impulsive sono generalmente reazioni condizionate dai traumi precedenti e irrisolti. Queste reazioni non sembrano impulsive se comprendiamo i fattori scatenanti. Comprendendoli, possiamo lavorare sui problemi che generano queste reazioni apparentemente impulsive nel qui e adesso.

4. Le esperienze irrisolte funzionano come fattore scatenante che suscita reazioni a stimoli neutrali nel qui-e-ora. I fattori scatenanti possono essere connessi ad esperienze interiori e fattori esterni. Quando le esperienze irrisolte si riattivano, agiscono come fattore scatenante. C’è una sorta di circolarità nelle esperienze irrisolte che suscitano i traumi irrisolti e vecchi meccanismi di coping.

5. I fattori scatenanti sono correlati alle esperienze radicate profondamente, soprattutto in relazione ad esperienze dolorose e traumi. Per esempio, un paziente diventa molto sospetto per via di un gesto del terapeuta che gli ricorda una persona che l’ha ferito. Oppure viene sopraffatto quando viene suscitata un’esperienza di abbandono irrisolta dall’assenza di una persona cara (o da qualcuno che arriva tardi a un incontro).

Conflitti interiori e mancanza di integrazione nel trattamento del disturbo borderline di personalità

1. Questa mancanza di integrazione si manifesta nei conflitti interni tra le parti. Le esperienze traumatiche generano una reazione dissociativa, ma la dissociazione (e quindi queste reazioni) sono gestite dal conflitto interiore, dalla mancanza di integrazione, di realizzazione e di supporto sociale (Van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006). Comprendere questi aspetti è fondamentale per i casi di concettualizzazione e pianificazione dei trattamenti.

2. Il concetto di fobie dissociative, cioè, le fobie che alimentano la dissociazione della personalità (Van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006) è fondamentale nel lavoro dei pazienti con un disturbo borderline e traumi complessi.

3. In alcuni pazienti il conflitto interiore può manifestarsi attraverso lamentele e voci critiche, che a volte sono confuse con sintomi psicotici. Le voci possono essere comprese e trattate come parte della personalità. I pazienti hanno bisogno di apprendere e di capire le loro voci e di comunicare in modi nuovi e più costruttivi. L’approccio ai conflitti con curiosità e compassione porta alla comprensione ed è essenziale per superare le fobie dissociative e lavorare verso l’integrazione.

4. Identificando i conflitti interni e comprendendo le loro connessioni su come sono stabilite le relazioni con le persone importanti, i medici possono adattare gli interventi ai bisogni dei pazienti. Comprendendo i modelli di lavoro interiore del paziente o gli schemi e le fobie dissociative che si manifestano in diversi momenti del trattamento, i medici hanno una migliore visione per aiutare i pazienti a gestire i conflitti interiori. Questo permette ai medici di strutturare il lavoro e adattarlo al ritmo del paziente in modo sicuro. Rendendo così possibile un adeguato trattamento del disturbo borderline di personalità.

Pianificazione del trattamento in pazienti traumatico-dissociativi, con Dolores Mosquera e Giovanni Tagliavini

Interiorizzazione del messaggio

1. Se l’esperienza interiore di un bambino, in particolare le emozioni, non sono riconosciute da un caregiver (o sono punite), il bambino imparerà a imitare e interiorizzare i comportamenti negativi dell’adulto. Questi comportamenti si manifesteranno nel futuro adulto che ripeterà i messaggi per come li ha imparati.

2. Le cognizioni maladattive chiave sono frequentemente interiorizzate in messaggi negativi dalle figure abusive. Questo spiega perché sono così radicate e difficili da cambiare. I pazienti spesso continuano a guardare a loro stessi attraverso gli occhi dell’abusatore anche molti anni dopo la fine degli abusi.

3. Quando i pazienti sentono le voci critiche, i messaggi sono molto simili alle cose che sono state dette quando sono cresciuti (in modo diretto o indiretto). Le voci tendono a ripetere ciò che hanno imparato. Questo si correla al lavoro menzionato nella sezione precedente.

4. Un’identità fragile di solito va a braccetto con queste cognizioni. Quando il paziente non ha esperito l’essere guardato con amore e accettazione, l’identità ne è profondamente influenzata e la vergogna diventa la dinamica principale. E’ difficile per i pazienti cambiare il modo in cui vedono loro stessi senza prima lavorare sulla riparazione del sistema di attaccamento.

La mancanza di regolazione e la connessione con le esperienze di attaccamento negative

1. I bambini imparano a riconoscere i propri stati interiori quando hanno uno specchio. Ovvero un caregiver sintonizzato con loro che riflette, spiega e risponde a loro (Siegel 2010). Se ciò che lo specchio mostra non si accorda con ciò che il bambino prova, o non c’è alcun riflesso, il mondo interiore non si evolve verso un’auto-regolazione emotiva. Questo si manterrà anche in età adulta.

2. L’incapacità di autoregolarsi ha senso quando capiamo che il paziente ha ricevuto una scarsa regolazione emotiva dai caregiver, così come quando avevano bisogno sono stati ignorati o umiliati. La vergogna è l’esperienza del felt sense di una persona con un sé disintegrato in relazione a un’altra persona disregolata.

Trattamento del disturbo borderline di personalità: espandere il concetto di trauma

1. Il concetto di trauma continua ad essere interpretato come tutto o niente. Per molti professionisti, pazienti e familiari, la parola trauma è equivalente solo a “abuso fisico e sessuale”. Il concetto di trauma è molto più ampio e, a volte, più sottile. Nell’infanzia, molti percepiscono la minaccia dai segnali emotivi del caregiver e dalla mancanza di disponibilità (più che dal livello attuale di pericolo fisico o rischio di sopravvivenza). Questi “traumi nascosti” sono correlati all’incapacità del caregiver di modulare la disregolazione emotiva (Lyons-Ruth & Spielman, 2004).

2. Molte persone chiamano un evento “trauma”, non considerando o meno se l’esperienza soggettiva è un evento traumatizzante potenziale. Dimenticano che la metafora del trauma è pertinente all’esperienza soggettiva e alla reazione dopo e durante il potenziale evento traumatico. Dall’altra parte, un’inclusione superiore può anche essere un problema: ogni evento deludente è quindi etichettato come “traumatico” e la parola perde potenza o significato.

Traumi complessi

1. I sintomi borderline sono simili a molte conseguenze comuni conosciute di traumi infantili, gravi e cronici. Diversi esperti hanno proposto che i sintomi borderline possono essere classificati come un disturbo da stress: disturbi di stress estremo (DESNOS: Van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, & Spinazzola, 2005), conosciuto anche come disturbo da stress post-traumatico complesso (Herman, 1992) e disturbo post-traumatico della personalità (Classen et al., 2006).

Gli strumenti per lavorare con dissociazione e trauma, con Dolores Mosquera

Dissociazione

1. I sintomi dissociativi sono comuni nel DBP:

• perdita di memoria (amnesia) per alcuni periodi, eventi e persone;
• un senso di distacco dall’io, depersonalizzazione;
• derealizzazione, percezione delle persone e le cose come distorte e irreali;
• senso sfocato di identità e voci (che fuoriescono dalle diverse parti dissociative della personalità).

2. Gli studi sulla relazione tra il DBP e la dissociazione indicano che la dissociazione patologica, che comprendo essere una manifestazione della dissociazione della personalità, sono correlati da un ampio raggio di indicazioni di gravità e danno nel DBP e reazioni complicate alla psicoterapia (Chlebowski & Gregory, 2012; Kliendienst et al. 2011; Yen et al., 2009).

3. Un gruppo di ricerca ha indicato che i disturbi dissociativi sono, infatti, comuni nel DBP (Conklin & Westen, 2005; Ross, 2007; Sar et al., 2004, Sar et al., 2006). E viceversa il DBP è comune nel disturbo dissociativo dell’identità (DDI) (Ross, 2007; Ellason, Ross & Fuchs, 1995).

Trattamento del disturbo borderline di personalità: lavorare nel qui-e-ora funziona sempre?

1. Focalizzarsi sul qui-e-ora può essere utile per stabilizzare e come una preparazione al lavoro sui problemi traumatici (Mueser et al, 2008, Harned, Jackson & Comtois, 2010, Mosquera, Leeds & Gonzalez, 2014). Ma non è abbastanza in molti casi. Lavorare su qui-e-ora ed evitare i problemi irrisolti è esattamente ciò che il paziente ha imparato a fare. Spesso, sono esperti nel deviare l’attenzione dai ricordi o dalle intrusioni che fanno troppo male (droghe, alcol, autolesionismo, sesso, abbuffate e altri metodi di auto-lesionismo e comportamenti sconsiderati). Tutte queste strategie tendono a sedare il loro dolore emotivo dal trauma originale. Il confronto con il trauma è in molti casi essenziale per raggiungere soluzioni comprensive ai sintomi.

Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Dolores Mosquera “Why are complex trauma and dissociation relevant in the understanding and treatment of borderline personality disorder” (2016)