La DBT per Autolesionismo e Ideazione suicidaria negli adolescenti

L’autolesionismo, l’ideazione suicidaria e i tentativi di suicidio rappresentano i principali problemi di salute mentale per gli adolescenti di tutto il mondo.

Il suicidio è la principale causa di morte per le adolescenti femmine e la terza causa di morte per gli adolescenti maschi nel mondo occidentale.

L’adolescenza rappresenta un periodo di sviluppo chiave sia per l’autolesionismo che per la suicidalità. Sebbene il suicidio sia poco frequente prima dei 15 anni, la sua prevalenza aumenta fortemente dalla tarda adolescenza alla prima età adulta.

Anche l’autolesionismo tende a iniziare durante la prima adolescenza, intorno ai 13-15 anni, con evidenze crescenti che suggeriscono che l’esordio precoce dell’autolesionismo aumenta il rischio di una traiettoria più grave.

L’autolesionismo e l’ideazione suicidaria si presentano tipicamente insieme ad altri disturbi psichiatrici, come i disturbi affettivi e quelli associati allo stress,  e tra gli adulti il legame più consolidato è quello con il disturbo borderline di personalità.

Data la natura diffusa e le conseguenze cliniche dell’autolesionismo adolescenziale, è fondamentale stabilire trattamenti appropriati per lo sviluppo che riducano sia l’autolesionismo che l’ideazione suicidaria nel contesto della più ampia psicopatologia adolescenziale.

Un trattamento che ha riscosso un crescente interesse è la Terapia Dialettica Comportamentale per Adolescenti (DBT-A). La Dialectical behaviour therapy (DBT) è stata inizialmente sviluppata per trattare donne con diagnosi di BPD ad alto rischio di suicidio ed è ampiamente raccomandata come approccio terapeutico consolidato per le persone con BPD, in particolare quando la riduzione dell’autolesionismo è una priorità.

Successivamente, è stato adattato un approccio comportamentale dialettico per gli adolescenti, che dà priorità all’autolesionismo e all’ideazione suicidaria come obiettivi primari dell’intervento terapeutico.

La DBT-A

La DBT-A è un approccio terapeutico manuale destinato a contesti ambulatoriali che prevede una terapia individuale settimanale con la partecipazione contemporanea a un gruppo di abilità e che include la partecipazione dei genitori.

In particolare, la DBT-A si concentra sullo sviluppo della mindfulness, della tolleranza al disagio, dell’efficacia interpersonale e delle abilità comportamentali di regolazione delle emozioni come principali strumenti terapeutici per superare la disregolazione emotiva pervasiva e l’ideazione suicidaria.

Ad oggi, due revisioni che valutano l’efficacia dei trattamenti psicosociali per ridurre l’autolesionismo e l’ideazione suicidaria degli adolescenti hanno evidenziato la DBT-A come un trattamento promettente.

Data l’importanza clinica di rispondere efficacemente all’autolesionismo e all’ideazione suicidaria degli adolescenti e il numero limitato di RCT sulla DBT-A evidenziati nelle precedenti revisioni, abbiamo deciso di includere tutti gli studi in diverse fasi di valutazione clinica per fornire la sintesi più completa delle evidenze attuali.

Inoltre, sebbene la DBT abbia dimostrato di avere successo nel trattamento dei sintomi del BPD negli adulti, l’efficacia della DBT-A per il trattamento dei sintomi del BPD tra gli adolescenti che si autolesionano deve ancora essere valutata.

Pertanto, in questa revisione, includiamo studi RCT, CCT e studi di valutazione pre-post per valutare l’efficacia della DBT-A nel ridurre l’autolesionismo, l’ideazione suicidaria e i sintomi del BPD tra gli adolescenti, e conduciamo analisi di sottogruppo per confrontare i risultati degli RCT con quelli di studi meno rigorosi.

La maggiore eterogeneità degli studi ci permette anche di valutare se le caratteristiche dello studio (per esempio l’età dei partecipanti, la durata del trattamento) moderano l’effetto meta-analitico della DBT-A sugli esiti, al fine di comprendere meglio i parametri in cui la DBT-A ha più successo.

Risultati

Data la carenza di studi che indagano l’efficacia della DBT-A nel ridurre l’autolesionismo e l’ideazione suicidaria negli adolescenti, in particolare nel contesto di una psicopatologia in comorbilità come il BPD, abbiamo condotto una revisione sistematica di studi controllati per informare le decisioni cliniche sulle migliori pratiche.

La nostra meta-analisi fornisce prove a sostegno dell’efficacia della DBT-A (rispetto agli interventi di controllo) per la riduzione dell’autolesionismo e dell’ideazione suicidaria come risultati primari. La revisione attuale ha identificato un numero insufficiente di studi per valutare l’efficacia della DBT-A nei sintomi del BPD.

Concentrandoci specificamente su bambini e adolescenti, i nostri risultati rivelano effetti promettenti della DBT-A sia per l’autolesionismo che per l’ideazione suicidaria sia per gli RCT che per i CCT.

In tutti gli studi, i nostri risultati indicano che una maggiore durata della DBT-A può essere cruciale per una maggiore efficacia, in particolare per l’ideazione suicidaria. Inoltre, maggiore è la durata del trattamento, maggiore la riduzione dei sintomi del BPD nelle valutazioni pre-post.

Questi risultati corrispondono alla gerarchia del trattamento DBT-A, in cui gli ulteriori sintomi del BPD vengono affrontati in fasi successive della terapia, dopo un focus iniziale sull’instaurazione di un sufficiente controllo del comportamento. Dal momento che la relazione terapeutica può essere considerata un rinforzo critico per le persone con BPD, una durata maggiore può significare un uso più efficace della relazione terapeutica in termini di gestione delle contingenze.

Abbiamo inoltre riscontrato dimensioni di effetto maggiori per l’autolesionismo e l’ideazione suicidaria negli RCT rispetto ai CCT. Questa differenza potrebbe essere spiegata dal fatto che questi tipi di studio differiscono per il contesto di reclutamento.

Discussione

La DBT-A si rivolge sia all’adolescente che alla sua famiglia. In genere, gli adolescenti continuano a vivere nell’ambiente in cui hanno acquisito i loro modelli disfunzionali e quindi le famiglie vengono integrate nella terapia per affrontare i comportamenti invalidanti all’interno del contesto familiare.

In termini di contingenze, questo approccio olistico rafforza le abilità e aiuta a diminuire i comportamenti disadattivi affrontando il repertorio comportamentale e comunicativo sia dell’adolescente che dei genitori.

La ricerca preliminare fornisce un sostegno provvisorio a questi meccanismi di cambiamento.

In un progetto pilota non randomizzato di DBT-A su un piccolo campione di adolescenti appartenenti a minoranze etniche, il coping adattivo nel pre-trattamento ha predetto il successivo aumento dell’uso delle abilità DBT nel post-trattamento.

L’analisi secondaria di McCauley et al. (2018) ha rivelato che gli adolescenti che hanno riportato una maggiore disregolazione delle emozioni al basale e i cui genitori hanno riportato una maggiore psicopatologia e disregolazione delle emozioni hanno dimostrato una maggiore riduzione dell’autolesionismo dopo 6 mesi di trattamento con DBT-A.

In uno studio longitudinale su adulti con un recente tentativo di suicidio che hanno ricevuto un trattamento DBT, i partecipanti con un più alto livello di coping focalizzato sul problema e un più scarso accesso alle strategie di regolazione delle emozioni avevano maggiori probabilità di ritentare il suicidio nel corso di 2 anni.

Conclusioni

Questa revisione fornisce l’analisi più completa ad oggi delle prove disponibili sull’efficacia della DBT-A nel ridurre l’autolesionismo e l’ideazione suicidaria tra gli adolescenti. Le prove attuali indicano che la DBT-A è superiore agli interventi di controllo nel ridurre sia l’autolesionismo che l’ideazione suicidaria tra gli adolescenti, con prove limitate di efficacia per la riduzione dei sintomi del BPD.

La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sul miglioramento della qualità delle prove di efficacia della DBT-A per le popolazioni sottorappresentate, come i giovani uomini e le persone di genere diverso, e per la riduzione dei sintomi del BPD tra gli adolescenti in generale.

Sono inoltre necessarie maggiori indagini per comprendere l’effetto combinato della DBT-A e degli interventi psicofarmacologici, nonché per stabilire la fattibilità e l’efficacia della DBT-A in contesti teleterapeutici, al fine di migliorare l’accessibilità per i giovani che necessitano di cure specializzate per ridurre i loro comportamenti autolesionistici e l’ideazione suicidaria.

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Pratiche DBT per Adolescenti con Comportamenti Autolesionistici

Fonte: Kothgassner OD, Goreis A, Robinson K, Huscsava MM, Schmahl C, Plener PL. Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescent self-harm and suicidal ideation: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2021 May;51(7):1057-1067. doi: 10.1017/S0033291721001355. Epub 2021 Apr 20. PMID: 33875025; PMCID: PMC8188531.