La Terapia Comportamentale Dialettica per PTSD (DBT-PTSD) è un trattamento prototipico progettato per soddisfare le esigenze dei sopravvissuti a ad abusi infantili con presenze altamente complesse di PTSD, comprese le caratteristiche del BPD.
L’esperienza di abuso infantile (CA), sia esso sessuale e/o fisico, aumenta la probabilità di disturbi mentali più avanti nella vita, in particolare il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e il disturbo borderline di personalità (BPD).
La co-occorrenza di questi 2 disturbi è frequente: negli studi epidemiologici, dal 15% al 29% degli individui con PTSD soddisfaceva anche i criteri per BPD, mentre dal 17% al 53% degli individui con BPD riportava PTSD.
Nei campioni clinici, la comorbilità BPD-PTSD spesso supera il 50%. Studi recenti suggeriscono che l’esperienza dell’abuso infantile in particolare si traduce in presentazioni complesse di PTSD, con un’elevata co-occorrenza di questi disturbi.
Una recente meta-regressione che ha coinvolto 51 studi clinici randomizzati ha rilevato che i pazienti con una storia di abuso infantile e sintomi complessi di PTSD hanno risposto male alla psicoterapia per PTSD. Ciò potrebbe essere dovuto ad alterazioni morfologiche associate al trauma del sistema nervoso centrale, caratteristiche dissociative, o grave autocritica, che potrebbero ostacolare la plasticità neurale, l’apprendimento emotivo e la motivazione al trattamento.
Attualmente, il trattamento del disturbo da stress post-traumatico associato ad abuso infantile si basa principalmente su trattamenti consolidati sviluppati per i sopravvissuti a traumi ad esordio in età adulta.
La maggior parte delle linee guida terapeutiche raccomanda l’esposizione prolungata, la terapia di elaborazione cognitiva (CPT) o la terapia cognitivo comportamentale focalizzata sul trauma, ma si discute se questi trattamenti siano sufficienti per i pazienti con PTSD associato ad abuso infantile.
Alcuni autori preferiscono la fase, concentrandosi sulla regolazione delle emozioni prima di affrontare i ricordi traumatici, mentre altri sostengono che i programmi standard incentrati sul trauma senza componenti aggiuntivi siano sufficienti.
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Discussione
La terapia comportamentale dialettica per il disturbo da stress post-traumatico da stress (DBT-PTSD) è concepita come un trattamento specifico per i pazienti con disturbo da stress post-traumatico associato ad abuso infantile altamente sintomatico e condizioni complicanti, come la disregolazione emotiva e altre caratteristiche del disturbo borderline di personalità.
Questo studio clinico randomizzato ha confrontato l’efficacia di DBT-PTSD con quella di CPT, che è uno dei migliori trattamenti disponibili per PTSD ma non è specificamente progettato per questa popolazione. I miglioramenti nella misura dell’esito primario sono stati ampi e significativi per entrambi i trattamenti, ma più pronunciati nel gruppo DBT-PTSD.
Gli stessi risultati sono stati osservati per altri aspetti della psicopatologia strettamente associati a una storia di abuso infantile, come la dissociazione, l’autolesionismo e i comportamenti ad alto rischio. Inoltre, i partecipanti al gruppo DBT-PTSD avevano maggiori probabilità di ottenere remissione sintomatica, ed erano meno propensi ad abbandonare il trattamento.
Le ampie dimensioni dell’effetto pre-post in entrambi i gruppi di trattamento sono parallele alle dimensioni dell’effetto osservate in studi precedenti sia sul CPT che sul DBT-PTSD. Allo stesso modo, i bassi tassi di atti suicidari e l’assenza di esacerbazioni significative dei sintomi entrambi i gruppi sono in linea con studi precedenti.
La terapia di elaborazione cognitiva non ha funzionato bene come negli studi sul disturbo da stress post-traumatico in generale. Ciò potrebbe essere dovuto al tasso di abbandono relativamente elevato entro i primi 3 mesi. Non è chiaro in che modo le sessioni da 1 a 4, che sono state aggiunte al protocollo CPT per motivi di sicurezza, abbiano influito sull’abbandono del trattamento.
D’altra parte, gli alti tassi di abbandono potrebbero essere spiegati dalle caratteristiche cliniche della popolazione in studio (in quanto tutti i partecipanti soddisfacevano almeno 3 criteri BPD, inclusa l’instabilità affettiva, e il 48% aveva BPD concomitante). Queste caratteristiche potrebbero richiedere interventi specifici su misura per questa popolazione, come previsto da DBT-PTSD.
Limitazioni
Tuttavia, gli effetti di fedeltà non possono essere completamente esclusi e i risultati devono essere replicati da gruppi di ricerca indipendenti. Nel braccio DBT-PTSD, gli sviluppatori del trattamento facevano parte dei team di consultazione, mentre nel braccio CPT i supervisori erano esperti in terapia cognitivo-comportamentale ma non avevano più esperienza in CPT dei terapeuti.
Sottolineiamo che il campione dello studio era costituita da pazienti il cui PTSD era associato ad abuso infantile e che presentavano gravi problemi di regolazione delle emozioni e caratteristiche del BPD, quindi i risultati non possono essere estesi al PTSD in generale.
Dato il tasso di abbandono del 32%, i risultati possono essere influenzati da un bias di abbandono. Per minimizzare il potenziale bias, l’analisi primaria si è basata sul campione ITT.
Infine, gli effetti osservati potrebbero essere stati confusi da trattamenti intercorrenti. Tuttavia, ciò sembra improbabile poiché, con l’eccezione degli interventi di crisi in regime di ricovero, durante il periodo di studio erano consentiti solo CPT e DBT-PTSD.
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Conclusioni
Lo studio dimostra che anche le forme più gravi di PTSD associate ad abuso infantile, che includono disturbi mentali multipli co-occorrenti e disregolazione delle emozioni, possono essere trattate in modo efficace. Gli studi futuri dovrebbero cercare di definire meglio i gruppi di pazienti che potrebbero trarre vantaggio dalle terapie attuali.
In particolare, sono necessarie ulteriori ricerche per verificare se l’efficacia del trattamento possa estendersi oltre le donne adulte e se il protocollo DBT-PTSD possa essere condensato per ridurre l’onere dei costi e dei pazienti e facilitarne la diffusione.
Fonte: Bohus, M., Kleindienst, N., Hahn, C., Müller-Engelmann, M., Ludäscher, P., Steil, R., … & Priebe, K. (2020).
