Dissociazione: tutto ciò che sai è sbagliato

Le controversie sulla dissociazione e i disturbi dissociativi (DD) esistono fin dall’inizio della moderna psichiatria e psicologia.

Anche tra i professionisti, le credenze sulla dissociazione/DD spesso non sono basate sulla letteratura scientifica. Molteplici linee di evidenza supportano una potente relazione tra dissociazione/DD e trauma psicologico, specialmente traumi cumulativi e/o della prima infanzia.

Gli scettici sostengono che la dissociazione produce fantasie di trauma, e che i DD sono condizioni artefatte prodotte dalla iatrogenesi e/o da fattori socio-culturali. Quasi nessuna ricerca o dato clinico supporta questo punto di vista.

I DD sono comuni nelle popolazioni generali e cliniche e rappresentano un’importante popolazione con un rischio sostanziale di comportamento suicida e autodistruttivo. Studi prospettici sui risultati del trattamento di pazienti con DD gravemente malati mostrano un miglioramento significativo dei sintomi, inclusi i comportamenti suicidari/autodistruttivi, con riduzioni dei costi del trattamento. È necessario un grande sforzo di salute pubblica per aumentare la consapevolezza sulla dissociazione/DD. Compresi gli sforzi educativi in tutti i programmi di formazione sulla salute mentale e l’aumento dei finanziamenti per la ricerca.

La dissociazione nel DSM-5

Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione (DSM-5), definisce la dissociazione come un’interruzione e/o una discontinuità della normale integrazione soggettiva di comportamento, memoria, identità, coscienza, emozione, percezione, rappresentazione corporea e controllo motorio.

I disturbi dissociativi (DD) del DSM-5 sono:

1. Disturbo dissociativo dell’identità (DDI);
2. Amnesia dissociativa (DA); *.
3. Disturbo di Depersonalizzazione/Derealizzazione (DPDRD);
4. Altri disturbi dissociativi specificati (OSDD);
5. Disturbo Dissociativo Non Specificato (UDD).

*Nel DSM-5 la Fuga Dissociativa (DF) è ora un sottotipo di Amnesia Dissociativa (DA), e non un disturbo separato.

I criteri diagnostici del DSM-5 per il Disturbo Postraumatico da Stress (PTSD) includono ora un sottotipo dissociativo (PTSD-DS). L’amnesia dissociativa come sintomo è un criterio diagnostico sia per il DDI che per il PTSD. I criteri per il PTSD-DS sono che i ricordi del criterio A dello stress traumatico del PTSD portano a sintomi di depersonalizzazione/derealizzazione. Nel DSM-5, la sezione DD è specificamente posta dopo i Disturbi Correlati a Traumi e Stress per mostrare la loro relazione con le esperienze traumatiche.

Dibattito sulla dissociazione

Dalla loro prima descrizione in modo sistematico all’inizio del XIX secolo, i disturbi dissociativi e la dissociazione hanno generato non solo dibattiti professionali, ma anche controversie all’interno dello Zeitgeist sociale, politico e culturale.

La storia della dissociazione e dei disturbi dissociativi attraversa la storia moderna della psichiatria ed è stata centrale in alcune delle sue dispute più complesse e controverse. Il dibattito sulla dissociazione è incentrato sul fatto che la dissociazione/DD siano fondamentalmente legati a un trauma psicologico o a condizioni create artificialmente.

Molti clinici, ricercatori, giornalisti e membri del pubblico hanno credenze sulla dissociazione/DD fondate su idee inesplorate e influenzate dalle rappresentazioni dei media e non basate sulla letteratura scientifica.

Il modello del trauma e il Taxon Model

Il Modello del Trauma postula che la dissociazione sia uno stato psicobiologico o un tratto che funziona come risposta protettiva a esperienze traumatiche o travolgenti.

La ricerca sostiene un’alternativa, il Taxon Model che postula due continui: dissociazione normale e patologica. Quest’ultima comprende un gruppo distinto di individui altamente traumatizzati – circa il 3,5% della popolazione generale – che sostengono un gruppo specifico di sintomi coerenti con la psicopatologia dissociativa grave come la DDI. Questi includono grave depersonalizzazione, amnesia ricorrente per le esperienze attuali e alterazione dell’identità. I sintomi dissociativi, come l’amnesia dissociativa e la depersonalizzazione/derealizzazione sono stati descritti trans-diagnosticamente.

Confusamente, gli stessi termini usati per descrivere questi sintomi dissociativi, sono usati per specifiche DD, come DDI, DA, e DPDRD. In questa rassegna, le abbreviazioni DA e DPDRD saranno usate quando ci si riferisce ai disturbi; altrimenti, i termini si riferiscono ai sintomi.

Il Modello del Trauma postula che la dissociazione attenui l’impatto del trauma sequestrando psicobiologicamente le informazioni sul trauma attraverso l’attivazione protettiva degli stati alterati di coscienza. Successivamente, la dissociazione segrega dalla consapevolezza ordinaria il pieno significato e l’impatto degli eventi traumatici per la persona.

Esistono modelli di trattamento empiricamente supportati per la DD grave, coerenti con il Modello del Trauma. Contrariamente alla credenza popolare e scettica, questi non danno la priorità all'”ipnosi per il recupero della memoria“. I sintomi dei pazienti con DD gravemente malati sono di solito marcatamente esacerbati da una sola focalizzazione sui ricordi traumatici, spesso richiedendo un ricovero in ospedale per la stabilizzazione. I modelli di trattamento del Modello del Trauma enfatizzano la sicurezza dai comportamenti suicidi e autodistruttivi, e la stabilizzazione dello spostamento incontrollato e schiacciante dello stato dissociativo e delle intrusioni del PTSD. L’ipnosi è usata principalmente per aiutare i pazienti a contenere e modulare i sintomi gravi.

Visioni scettiche della dissociazione e del disturbo dissociativo

Nel Modello Iatrogeno (IM) il DDI è visto come una condizione prodotta in pazienti altamente ipnotizzabili, “inclini alla fantasia”, “suggestionabili” – molti con il Disturbo Borderline di Personalità (BPD). Questo è sostenuto da clinici che credono nelle “memorie represse” e nelle “personalità multiple”. E usano trattamenti “rischiosi” come l’ipnosi per la “terapia della memoria recuperata” per riesumare traumi dimenticati come obiettivo primario del trattamento, ma invece “impiantano” falsi ricordi.

“Inclini alla fantasia” è un costrutto specifico della ricerca sull’ipnosi e sulla cognizione, che descrive campioni non clinici di individui altamente ipnotizzabili con la capacità di generare una vita di fantasia straordinariamente vivida e avvincente con slittamenti cognitivi e difficoltà a discernere la differenza tra esperienza interna ed esterna. Questa “epidemia” di dissociazione si basa sulle idee “freudiane” di completa repressione dei ricordi traumatici, che i pazienti rivelano sotto ipnosi.

Il Modello Sociocognitivo (SCM) postula che la psicoterapia non sia necessaria per lo sviluppo di gravi DD. La cultura nordamericana – con la sua attenzione mediatica sull’abuso sessuale infantile, le “memorie represse” e le “personalità multiple” – è sufficiente a far sì che persone altamente suggestionabili sviluppino la convinzione di avere condizioni dissociative.

Il Modello della Fantasia (FM) concettualizza la dissociazione come un tratto cognitivo che porta a fantasie/confabulazioni di esperienze traumatiche.

I sostenitori dei modelli IM/SCM/FM affermano che dati minimi supportano la relazione tra trauma e dissociazione. Essi sostengono che non ci sono processi psicologici che spieghino l’amnesia da trauma, che le esperienze traumatiche “sono ricordate troppo bene”. Il trattamento consiste nell’ignorare il DD e i sintomi del trauma, sfatare i falsi ricordi, concentrarsi sui problemi “quotidiani”, riunirsi con i membri della famiglia “falsamente accusati”, e trattare i “veri” disturbi psichiatrici come la depressione. In questa visione, il “declino” del DD dopo gli anni ’80 è stato il tipico corso di una moda.

Cosa ci dice la cronaca storica?

I DD sono tra i più antichi disturbi psichiatrici riportati con casi clinici che compaiono alla fine del XVIII secolo e ampie descrizioni nella letteratura medica del XIX secolo. Le controversie del diciannovesimo secolo includevano se l’isteria dovesse essere concettualizzata come doppia coscienza (dissociazione), sonnambulismo (cioè stati ipnotici) o isteria (sintomi somatoformi).

Alla fine, l’isteria somatoforme divenne il quadro unificante di tutte queste condizioni. Le controversie del diciannovesimo secolo sull’isteria sono parallele a quelle moderne. L’isteria era legata al trauma psicologico, compreso il trauma sessuale? Era dovuto alla sessualità frustrata e/o repressa nelle donne, o all’eccessiva indulgenza sessuale femminile? Era un artefatto di suggestione su donne impressionabili?

Charcot/Babinski/Janet/Freud

Il lavoro del neurologo Jean-Martin Charcot con pazienti isterici poveri presso l’ospedale La Salpetrière di Parigi dagli anni Sessanta dell’Ottocento fino alla sua morte nel 1893 è diventato parte della storia culturale della psichiatria. Charcot considerava l’isteria come una malattia neurologica, ma in seguito postulava fattori psicologici e post-traumatici come eziologici. Considerava la suscettibilità ipnotica come una caratteristica fondamentale dell’isteria.

Dopo la morte di Charcot, Josef Babinski sostituì Charcot a La Salpetrière e definì l’isteria (e la dissociazione) come prodotta dalla “suggestione“, migliorata dalla “persuasione” ed esacerbata dall’ipnosi. Da allora, l’opinione storica generalmente accettata è stata che i pazienti di Charcot fossero donne altamente suggestionabili e che la maggior parte dei loro sintomi isterici fossero una produzione artefattuale dell’ambiente e delle richieste sociali da esibire per Charcot. Si ritiene che siano scomparsi entro la fine del XIX secolo.

Pierre Janet, anche lui a La Salpetrière, considerava le esperienze traumatiche centrali per i fenomeni isterici e dissociativi e ha sviluppò un modello concettuale e psicoterapeutico.

Sigmund Freud è stato influenzato da Charcot e, all’inizio, da Janet. Contrariamente alle attribuzioni IM/SCM/FM, Freud rinunciò all’idea che i ricordi repressi di traumi sessuali infantili causassero isteria, attribuendo questi ricordi a fantasie edipiche. All’inizio, ha evitato l’ipnosi, così come i suoi seguaci. Molti psicoanalisti contemporanei esprimono scetticismo riguardo alle concettualizzazioni della dissociazione basate sul trauma.

I pazienti di Charcot

La ricerca storica sulle cartelle cliniche dei pazienti di Charcot a La Salpetrière sostiene il Modello del Trauma. Ciò ha documentato traumi sessuali, fisici, medici ed emotivi estremi della vita precoce e successiva, lesioni da incidenti gravi, sfruttamento sessuale, enormi perdite traumatiche, abbandono, privazione ed emarginazione sociale tra queste donne impoverite. Molti furono probabilmente anche colpiti da traumi bellici, tra cui il bombardamento di Parigi nel 1870 durante la guerra franco-prussiana, e l’esposizione alle battaglie di strada, esecuzioni sommarie e bombardamenti dei quartieri operai parigini durante la Comune di Parigi nel maggio 1871.

Trauma e dissociazione in tempo di guerra

Fino all’ultima parte del XX secolo, tranne durante la guerra, l’attenzione professionale alla dissociazione è diminuita, con le condizioni dissociative viste come rare ed esotiche. Le teorie di Babinski persero molti seguaci quando tutti i sintomi isterici e dissociativi furono trovati sul campo di battaglia nelle vittime della Prima guerra mondiale.

In ogni guerra successiva, amnesia psicogena (dissociativa), fuga, spersonalizzazione/derealizzazione, isteria (somatoforme), e negli studi moderni sono stati riportati aumenti significativi della scala di valutazione dei sintomi dissociativi in ​​serie di casi e studi internazionali sistematici sui soldati immediatamente dopo il combattimento o come parte di disturbi post-traumatici legati alla guerra. Ciò include la Seconda guerra mondiale, la guerra della Corea, la guerra del Vietnam, la guerra arabo-israeliana di 6 giorni, la guerra Iran-Iraq, la guerra del Golfo e le guerre in Iraq e in Afghanistan. Sono stati segnalati anche sintomi dissociativi, come l’amnesia nei sopravvissuti all’Olocausto europeo e cambogiano, nei rifugiati e nei sopravvissuti alla tortura e tra molte altre popolazioni traumatizzate.

Interesse moderno per dissociazione e disturbi dissociativi

Lo studio moderno della dissociazione risulta da diversi fattori. L’attenzione psichiatrica sistematica del maltrattamento infantile è iniziata negli anni ’60 con la descrizione della “Sindrome del bambino maltrattato” nel 1962. Negli anni ’70, studiose femministe, psichiatri e psicologi hanno sfatato la teoria freudiana secondo cui i rapporti di abuso sessuale infantile erano principalmente basati su fantasie edipiche.

Nel 1980, il DSM-III aggiunse la diagnosi di PTSD – con amnesia psicogena come sintomo di criterio – scartò il termine isteria e creò categorie diagnostiche per disturbi somatoformi e dissociativi. Dopo la pubblicazione del DSM-IV, i termini Amnesia psicogena e Fuga psicogena sono stati sostituiti rispettivamente da Amnesia dissociativa (AD) e Fuga dissociativa (FD). Il disturbo di personalità multipla (DPM) è stato sostituito dal disturbo dissociativo dell’identità (DDI).

Il ritorno dei veterani del Vietnam ha portato i traumi della guerra e la diagnosi di PTSD nella consapevolezza psichiatrica e culturale. Una rigorosa ricerca sull’ipnosi negli anni ’50 e ’60 ha iniziato a spostare l’ipnosi nel flusso principale della psicologia e della psichiatria. La pubblicazione di Sybil nel 1976, e le successive produzioni televisive e cinematografiche basate su di esso, hanno acceso l’interesse del pubblico per quello che allora era noto come disturbo di personalità multipla, sebbene questo sia stato citato dagli scettici come parte del contagio sociale che produce DDI.

Scetticismo moderno sulla dissociazione e sui disturbi dissociativi

All’inizio degli anni ’90, sono emerse visioni scettiche sulla dissociazione e DD con l’ascesa della “Sindrome da falsa memoria” (SFM), sostenuta da un gruppo organizzato, molti dei cui membri erano stati “accusati”, alcuni in tribunale, dai loro figli di abusi sessuali nell’infanzia. Si verificò un contraccolpo ampio e altamente pubblicizzato con la promulgazione di una teoria legale in cui ex pazienti e/o genitori “accusati” fecero causa ai fornitori di salute mentale per negligenza, sostenendo che i medici avessero “impiantato” falsi ricordi.

Questa teoria legale faceva da contrappunto a una teoria secondo la quale i sopravvissuti all’abuso infantile potevano citare in giudizio i perpetratori al di fuori dei termini di prescrizione se avessero completamente “represso” ricordi di abuso e li ricordassero solo in seguito, sebbene i disturbi della memoria autobiografica dissociativa siano spesso caratterizzati da e/o richiamo frammentato. I punti di vista della “falsa memoria” continuano ad avere un seguito considerevole nei libri di testo standard di psicologia, nei media e tra molti professionisti della salute mentale.

In effetti, la sindrome della falsa memoria come costrutto clinico non è mai stata operazionalizzata, studiata o convalidata. Solo uno studio ha esaminato le caratteristiche cliniche dei “retrattori” delle accuse di abuso. Questi pazienti avevano disturbi di personalità significativi e abbracciavano il ruolo di vittima, cercando esternamente la spiegazione dei loro problemi. Prima “accusando” i loro genitori, a volte attraverso cause legali e, successivamente, facendo causa ai loro medici. I retrattori avevano una lunga storia psichiatrica, tra cui PTSD documentato, sintomi somatoformi, dissociativi e fittizi. Durante il trattamento, la maggior parte dei sintomi dissociativi e post-traumatici erano migliorati, ma i problemi caratterologici non erano stati adeguatamente affrontati.

Studio scientifico della dissociazione

A partire dagli anni ’80, i ricercatori sulla dissociazione e DD hanno sviluppato una serie di inventari affidabili e validi di autovalutazione dei sintomi, interviste diagnostiche strutturate e semi-strutturate per valutare la dissociazione e il DD in bambini, adolescenti e adulti. L’uso di queste misure ha permesso di identificare campioni interculturali di individui con DD. Tra gli altri, negli Stati Uniti, Canada, Cina, Europa, America Latina, Giappone, Corea, Israele, Turchia, Taiwan, Australia e Nuova Zelanda. Le misure includono:

• Dissociative Experiences Scale (DES);
• DES-Taxon Scale (DES-T);
• Adolescent DES (A-DES);
• Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS);
• Clinician Administered Dissociative States Scale (CADSS);
• l’intervista clinica strutturata per i disturbi dissociativi del DSM (SCID-D).

In questi studi, punteggi di dissociazione più elevati e/o una diagnosi di DD erano fortemente collegati a esperienze traumatiche acute e/o croniche. In studi retrospettivi, prospettici, internazionali e interculturali su popolazioni traumatizzate, inclusi bambini, adolescenti e adulti, maggiore gravità e cronicità del trauma sono associate ad un aumento dei sintomi dissociativi, alta dissociazione e diagnosi di DD.

Gli studi hanno incluso vittime di maltrattamento e/o abbandono sull’infanzia, stupri di adulti, combattimenti, esperienze di prigionieri di guerra (POW), torture, genocidi, dislocazione di civili durante la guerra, ripetute procedure mediche dolorose, incidenti e disastri naturali.

Gli studi dimostrano che il trauma precoce e cumulativo, così come la patologia dell’attaccamento della prima infanzia, in particolare l’attaccamento disorganizzato, predice fortemente punteggi di dissociazione elevati su misure standardizzate nella vita successiva e/o lo sviluppo di una DD.

Studi sulla popolazione generale

Campioni casuali della popolazione generale in Canada e Turchia (campione femminile, il 50% delle quali era analfabeta) ha riscontrato una prevalenza di DD nel corso della vita rispettivamente del 12,2% e del 18,3%. Uno studio sulla popolazione generale nello Stato di New York ha rilevato una prevalenza di 1 anno del 9,1% per la DD. In Canada e New York, la prevalenza di DDI era dell’1,3% e dell’1,5% della popolazione. In Turchia, la prevalenza una tantum del DDI è stata dell’1,1% e la prevalenza del disturbo dissociativo non altrimenti specificato (DDNOS) DSM-IVTR “con stati di personalità multipla” è stata del 4,1%. I criteri diagnostici del DSM-5 per DDI sono stati modificati per diminuire le diagnosi di DDNOS. Secondo i criteri diagnostici del DSM-5, la prevalenza di DDI in questo campione di donne turche potrebbe essere superiore all’1,1%.

Un ampio studio prospettico finlandese sulla popolazione generale ha rilevato una prevalenza puntuale di “dissociazione patologica”, misurata dal DES-T, di circa il 3,5%, inizialmente e al follow-up di 3 anni. I punteggi di dissociazione più elevati erano significativamente associati alla depressione e al suicidio.

La credenza convenzionale associa la dissociazione al sesso femminile. In questo studio, maschi e femmine non differivano per i tassi di dissociazione patologica. Un ampio studio internazionale dell’OMS riscontra che il sottotipo dissociativo di disturbo da stress post-traumatico si ritrova più comunemente nei maschi.

Studi su campioni militari, clinici e non clinici hanno trovato una forte relazione tra dissociazione e comportamenti suicidi e autodistruttivi, anche dopo aver controllato la relazione nota tra autodistruzione e trauma infantile e adulto.

Studi di DD in popolazioni cliniche

Nelle popolazioni cliniche, studi epidemiologici internazionali in Nord America, Europa, Medio Oriente e Asia mostrano che la DD si trova facilmente nelle popolazioni di adolescenti, pazienti adulti ricoverati, ambulatoriali, di pronto soccorso e che abusano di sostanze. Nella maggior parte di questi studi, gli screening con DES o A-DES identificano i probabili pazienti con DD. Le diagnosi di DD si stabiliscono somministrando interviste diagnostiche ai pazienti con un punteggio superiore a uno specifico punteggio di cutoff DES. In questi studi clinici, la prevalenza di DD variava dal 4,6% al 46% in diversi campioni (p. Es., Privato, comunità, ospedale statale), con DDI dallo 0,4% al 14%.

Questi studi epidemiologici non si adattano ai paradigmi IM/SCM/FM. Pochi soggetti erano stati precedentemente riconosciuti come affetti da DD o erano in psicoterapia specialistica DD. Screening affidabili e validi nonché inventari diagnostici li hanno identificati.

Psicobiologia della dissociazione

Molte prove supportano la concettualizzazione della dissociazione come la risposta protettiva di fronte a pericoli potenzialmente letali, dove la lotta/fuga è fallita o potrebbe esser più pericolosa. I cambiamenti autonomici possono includere una diminuzione o nessun cambiamento della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca, variabilità della frequenza cardiaca, conduttanza cutanea ridotta e diminuzione del tono muscolare scheletrico.

La teoria polivagale di Stephen Porges ipotizza che, man mano che le risposte allo stress simpatico dell’attacco/fuga falliscono, risulta il predominio del sistema parasimpatico vagale primitivo, portando alla risposta di congelamento. Ciò può provocare uno stato di chiusura caratterizzato da trance, aumento della soglia del dolore e stupore, anche nella misura di una non risposta catatonica.

La ricerca genetica, evolutiva, neurobiologica e psicofisiologica supporta un modello in cui il trauma cronico è spesso nel contesto della prigionia. Ad esempio, gli abusi sui minori, la violenza del partner intimo (IPV) e/o le esperienze di traffico di esseri umani possono portare al blocco/dissoluzione delle risposte alle minacce prioritarie. In un sondaggio su 298 vittime di stupro, il 70% di loro ha segnalato l’immobilità da stupro (TI) in cliniche specializzate di emergenza entro il primo mese dallo stupro e il 48% di loro ha avuto un’immobilità tonica estrema durante lo stupro. Le donne con una storia di violenza sessuale infantile o adulta riferiscono di non essere in grado di essere toniche. La TI prevede lo sviluppo di PTSD e depressione.

Disturbo da stress post-traumatico e dissociazione

Molte popolazioni traumatizzate, inclusi grandi campioni internazionali, presentano il sottotipo dissociativo di PTSD (PTSD-DS). Può comprendere dal 15% al ​​30% degli individui con PTSD. Negli studi fMRI, i soggetti con PTSD-DS, al contrario di quelli con PTSD non dissociativo, rispondono a script di trauma personali con depersonalizzazione/derealizzazione e ipomotilità, non flashback e ipereccitazione. I soggetti con disturbo da stress post-traumatico-DS mostrano modelli di maggiore attivazione cerebrale dei sistemi frontali (corteccia prefrontale mediale e/o ventrale, corteccia cingolata anteriore) e ridotta attivazione di amigdala e insula. Mostrano un modello di diminuzione o nessun cambiamento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca associata a questi modelli di rete neurale.

Studi PET e Risonanza Magnetica

Studi PET e fMRI su pazienti con DDI hanno scoperto che gli stati del sé che sperimentano soggettivamente script di memoria traumatica come memoria autobiografica personale (Traumatic Identity State -TIS) hanno mostrato modelli di attivazione del sistema limbico e ridotta attività nei sistemi frontali simili ai pazienti con disturbo da stress post-traumatico non dissociativo e anche cambiamenti autonomici tipici dell’iperarousal simpatico.

In uno studio MRI, il volume dell’ippocampo e dell’amigdala delle donne DDI era significativamente ridotto rispetto ai controlli sani. Molti studi hanno dimostrato la relazione con il trauma e la riduzione del volume dell’ippocampo. In particolare il trauma cronico, che si ritiene sia correlato al rilascio ripetuto di glucocorticoidi nell’ippocampo. Alcuni studi sul volume dell’amigdala di bambini maltrattati e adulti con avversità infantili hanno dimostrato che, come riportato dalla maggior parte dei pazienti DDI, si riscontra una riduzione correlata allo stress dei volumi dell’amigdala, ipotizzata anche a causa dell’impatto del rilascio ripetuto di glucocorticoidi.

Studi genetici

Studi di dissociazione genetica hanno dimostrato che esiste una complessa interazione tra fattori genetici e il tipo, il tempo e la cronicità del trauma. In particolare, studi che confrontano coorti di bambini e adulti di fratelli adottivi, gemelli fraterni e identici suggeriscono che la genetica rappresenta circa il 50% della varianza interindividuale nei sintomi dissociativi, con esperienze ambientali stressanti “non condivise” che rappresentano la maggior parte della varianza aggiuntiva. Gli studi hanno collegato la dissociazione all’interazione di esperienze traumatiche con specifici polimorfismi a singolo nucleotide in geni correlati ai sistemi dell’asse HPA (FKBP5), serotoninergico (5-HTTLPR), dopaminergico (COMT) e BDNF.

Sono state descritte interazioni gene per avversità per FKBP5. Esso è un regolatore endogeno del sistema neuroendocrino dello stress, che conferisce il rischio di una serie di disturbi psichiatrici tra cui disturbo depressivo maggiore, PTSD e dissociazione.

In uno studio prospettico su 279 adolescenti maltrattati e 171 adolescenti di basso gruppo socioeconomico non maltrattati, sono stati trovati effetti interattivi significativi tra i punteggi della Scala delle esperienze dissociative dell’adolescenza (A-DES), i tempi di sviluppo e la cronicità del maltrattamento precedente e Aplotipo CATT del gene della proteina 5 legante FK506 (FKBP5). I bambini nello studio erano stati ampiamente sottoposti a screening in età scolare per maltrattamento. Negli adolescenti senza copie dell’aplotipo CATT, i punteggi di dissociazione più elevati erano significativamente correlati al maltrattamento cronico di esordio nella prima infanzia, rispetto agli adolescenti con esordio tardivo e meno maltrattamento cronico e agli adolescenti non maltrattati.

Ritardo nel richiamo di eventi traumatici – Amnesia dissociativa

Sulla base delle controversie sulla “memoria recuperata“, molti medici, membri dei media e il pubblico non credono che si possa ritardare il ricordo di eventi traumatici precedentemente vissuti. Oltre 70 studi su popolazioni cliniche e non cliniche hanno documentato l’amnesia per eventi traumatici. In uno studio su oltre 9000 membri di un grande HMO che ha partecipato allo studio Adverse Childhood Experiences Study (ACE Study), i ricercatori hanno scoperto che l’entità del disturbo della memoria autobiografica infantile, definita come incapacità di ricordare grandi aspetti della propria infanzia dopo i 4 anni, era correlato con le avversità cumulative dell’infanzia, in particolare l’abuso sessuale, l’abuso fisico e l’abuso fisico e sessuale combinato.

Un’altra idea è che il richiamo ritardato del trauma predice le pseudomemorie confabulate. Revisioni complete della letteratura non hanno riscontrato differenze di accuratezza tra i ricordi di trauma con richiamo ritardato o continuo. I sostenitori dell’IM/SCM/FM criticano giustamente la visione ingenua comunemente ritenuta che l’amnesia per trauma sia interamente correlata alla gravità del trauma. Molti sopravvissuti all’Olocausto europeo avevano punteggi di dissociazione relativamente bassi sul DES e punteggi relativamente bassi sull’amnesia sugli inventari standardizzati di PTSD o dissociazione, sebbene alcuni sopravvissuti all’Olocausto avallassero l’amnesia dissociativa.

Una varietà di fattori predice una relazione con l’amnesia per il trauma, ad esempio:

• trauma interpersonale
• trauma precoce
• stretto rapporto personale con l’autore del trauma
• trauma violento o ripetuto
• trauma sessuale
• livello di tradimento, in particolare da parte di un caregiver

I ricercatori dell’ACE ipotizzano che il trauma evolutivo cumulativo possa avere un effetto generalizzato sui sistemi di memoria. Rendendo così gli aspetti sostanziali della memoria autobiografica ordinaria per i primi anni di vita relativamente non disponibili per il ricordo, non solo la memoria per il trauma.

Disturbo dissociativo dell’identità e trauma infantile

Il DDI è concepito come un disturbo dello sviluppo post-traumatico ad esordio infantile. Ogni studio che ha esaminato la questione dei traumi della prima infanzia e del DDI ha riscontrato i più alti tassi di avversità infantili, principalmente a partire prima dei 6 anni, nelle storie di individui DDI, rispetto a qualsiasi altro gruppo diagnostico. In 10 studi sul DDI:

• l’abuso sessuale infantile è stato riscontrato dal 70% al 100% (mediana 83%);
• abuso fisico infantile dal 60% al 95% (mediana 81%);
• abusi sessuali e fisici dal 77% al 100% (mediana 94%), spesso da parte di più autori per molti anni.

Studi su bambini con DDI hanno rilevato il 95% delle segnalazioni di maltrattamenti confermate dai servizi sociali.

DDI hanno confermato storie di maltrattamenti infantili gravi e ripetuti sulla base di resoconti corollari, scuola d’infanzia, servizi sociali e cartelle cliniche. Coerentemente con un disturbo a esordio infantile permanente, DDI si ritrova in bambini, adolescenti, adulti e in campioni geriatrici.

Dissociazione e comorbidità

I modelli di comorbidità e i comportamenti dei pazienti con DDI sono coerenti con quelli di altre persone gravemente traumatizzate. Negli studi clinici, dal 79% al 100% dei pazienti con DDI soddisfa i criteri diagnostici per il disturbo da stress post-traumatico. Le complicanze della depressione vanno dall’83% al 96%; dall’83% al 96% delle persone ha una storia attuale o passata di abuso di droghe. Negli studi clinici, dal 92% al 100% dei pazienti con DDI avuto pensieri suicidari; dal 60% all’80% riporta una storia di tentativi di suicidio; il 78% riferisce comportamenti autodistruttivi non suicidari.

In tutti gli studi, i pazienti DDI trascorrono una media di 5-12 anni nel sistema di salute mentale prima di una corretta diagnosi. E ricevono una media di 3-4 diagnosi errate. Gli individui DDI sono spesso trattati con livelli di assistenza più restrittivi, con costi sostanziali per il sistema di salute mentale.

Manifestazione dei sintomi dissociativi: differenze rispetto alle credenze comuni

Il pattern di sintomi dei pazienti DDI differisce da quello che rappresentano i media e molti testi di psichiatria e psicologia. Queste rappresentazioni sono caratterizzate da comportamenti istrionici, stati drammatici che oscillano tra stati dell’Io fortemente elaborati e distinti con caratteristiche stabili nel tempo – come fossero “persone separate”.

Gli studi sui fattori analitici hanno scoperto generalmente che i sintomi DDI sono sottili e spesso impliciti. Hanno la caratteristica di avere stati sovrapposti e che interferiscono. Normalmente si manifestano come voci interiori o attraverso sintomi di influenza passiva, comportamenti di cambiamento non chiari – uno stato di stati multipli sovrapposti.

Gli studi mostrano ripetutamente che i medici devono fare degli sforzi attivi per diagnosticare il DDI nelle interviste cliniche, piuttosto che aspettarsi che il disturbo appaia in modo drammatico. Contrariamente alla credenza comune, l’elaborazione delle “affascinanti” caratteristiche degli stati con vari nomi, stili, acconciature e accenti, ecc. non è essenziale nella diagnosi DDI o nella fenomenologia chiave.

Presentazione clinica

La presentazione clinica dei disturbi psichiatrici è spesso modellata dai fattori sociali e culturali. Questi fattori non invalidano il DDI più di quanto invalidano i disturbi dell’umore o i disturbi psicotici.

Paradossalmente, i dati sulla valutazione psicologica suggeriscono che la dissociazione nei primi anni di vita è un fattore di protezione e resilienza. Esso permette di preservare la capacità di attaccamento, la complessità psicologica, le abilità intellettuali, la creatività, il senso dell’umorismo e la speranza.

Quando non sono sopraffatti dalle intrusioni post-traumatiche, i pazienti DDI mostrano una buona valutazione della realtà, una minore distorsione cognitiva e una risposta ipersviluppata per osservare i propri processi psicologici. Questo predice una risposta positiva a una psicoterapia orientata all’interiorità e informata sulla psicodinamica.

In questi studi, i pazienti DDI sono differiti dai pazienti BDP (Disturbo Borderline di Personalità), contraddicendo IM/SCM/FM. Altri studi hanno dimostrato le importanti differenze tra DDI e BPD, inclusi i tipi e le misure dei sintomi dissociativi sulla DES e la SCID-D, la gravità e le prime insorgenze nei traumi infantili nei pazienti DDI. E gli studi che dimostrano che i sintomi BDP nel DDI sono correlati a gravi stati dissociativi disregolati e ai sintomi PTSD, e la maggior parte scompare quando il paziente DDI si stabilizza.

Un sottogruppo di pazienti BDP, quando sono stati valutati con delle interviste diagnostiche, hanno incontrato i criteri per DD non diagnosticati, come il DDI. Gli studi che comparano la validità delle diagnosi DDI a quelli di altri disturbi psichiatrici, tra i tre maggiori paradigmi di validità per i disturbi psichiatrici, hanno scoperto che il DDI soddisfa virtualmente tutti i criteri di inclusione, e nessuno di esclusione dall’attuale sistema diagnostico del DSM.

Sviluppo infantile e DDI

Una visione naive delle origini del DDI nello sviluppo sostiene che la psiche del bambino viene sconvolta dal trauma che frammenta la mente e crea “persone diverse in un solo corpo”.

Un modello più congruente sullo sviluppo ipotizza che un trauma infantile sopraffacente, i disturbi dell’attaccamento e la mancanza di conforto dopo un trauma prevengono lo sviluppo normale di continuità nel senso infantile tra i diversi stati dell’Io e i contesti. Questo produce molteplici sensi dell’Io, spesso in conflitto l’uno con l’altro, che si differenziano lungo lo sviluppo.

Il DDI è più un complesso puzzle psicologico non assemblato, non uno specchio incrinato. Tutti gli stati dell’Io nel DDI costituiscono la mente di una persona, non sono “persone separate”. Contrariamente alla credenza popolare, nel trattamento DDI, “l’intero essere umano” è responsabile per i comportamenti ascrivibili a un singolo stato dell’Io. Anche in casi di amnesia.

Risultati dei trattamenti negli studi DDI

Il risultato del trattamento negli studi sul modello DDI del trattamento fasico del trauma, che includono una prospettiva recente internazionale e longitudinale, hanno scoperto che il DDI può migliorare con il trattamento appropriato.

In uno studio internazionale longitudinale di 30 mesi, i pazienti e i terapeuti hanno riportato:

• minori tassi di ospedalizzazione;
• diminuzione dei tentativi di suicidio e dei comportamenti autolesionisti;
• diminuzione significativa della depressione, PTSD e dei sintomi dissociativi;
• riduzione dell’abuso di sostanze, dolore fisico e stress generale;
• un maggiore benessere.

I pazienti hanno inoltre evinto significativamente che il coinvolgimento nelle relazioni, sul lavoro, a scuola o nel volontariato è aumentato. Uno studio prospettico norvegese sui pazienti con storie di abusi sessuali e altri traumi su un’unità specializzata in questi traumi ha mostrato che senza un trattamento specifico, i sintomi dissociativi gravi hanno risultati negativi dopo solo un anno.

Disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione (DPDRD)

Il DPDRD non è associato alle stesse controversie come il DA e il DDI. A causa della mancanza di consapevolezza professionale sui DD, molti pazienti DPDRD, che sono molto ansiosi e depressi, vengono concettualizzati con questi altri disturbi. Infatti i sintomi di depersonalizzazione e derealizzazione possono avvenire in molte diagnosi psichiatriche. La prevalenza del DPDRD può essere considerata del 2.5% sulla popolazione generale.

Molti pazienti DPDRD hanno un corso cronico con danni gravi. Il DPDRD è fortemente correlato a storie di abusi emotivi infantili, ma non all’abuso fisico e sessuale. L’abuso emotivo è connesso a cause psicobiologiche avverse, compresi punteggi dissociativi molti alti, nei campioni di popolazione generale e non-clinica. I pazienti gravemente DPDRD sono fortemente danneggiati. Non ci sono regimi psicotropici o psicoterapia che si sono mostrati efficaci nell’alleviare il DPDRD.

Basi post-traumatiche della dissociazione

La maggior parte degli studi sulla popolazione clinica e non-clinica ha dimostrato le basi post-traumatiche della dissociazione/DD. Dalenberg et al. in una serie di meta-analisi di oltre 1500 studi, hanno contrastato le prove per il Modello de Trauma contro i IM/SCM/FM. Hanno concluso:

“…c’è un forte sostegno empirico per l’ipotesi che il trauma causa la dissociazione e che la dissociazione rimane connessa alla storia traumatica quando la predisposizione alla fantasia è controllata. Abbiamo trovato poco supporto per l’ipotesi che la dissociazione da trauma relazionale è dovuta alla predisposizione alla fantasia alle memorie distorte del trauma” (p.550).

Contrariamente alle credenze popolari, questo studio ha scoperto, soprattutto, che le dimensioni medie tra gli effetti delle dissociazioni e dei paradigmi di suggestione multipla si valutano tra l’1% e il 3% della variazione tra i tipi di suggestionabilità. Ci sono dati in aumento sui risultati dei trattamenti sulla dissociazione/DD che riguardano l’allineamento di fattori genetici, neurobiologici, dello sviluppo, clinici e storici.

Diagnosi e trattamento dei DDI

Nel tempo molti pazienti DD hanno ricevuto la diagnosi corretta. Questi sono demoralizzati e soffrono di perdite secondarie dagli anni di trattamenti non efficaci, ospedalizzazioni, tentativi di suicidio, autolesionismo sfigurante, disabilità e diagnosi come pazienti cronicamente “resistenti al trattamento”. A livello transdiagnostico, una dissociazione elevata predice risultati clinici scarsi, a meno che non sia trattata direttamente.

Gli studi sui risultati del trattamento del DDI hanno mostrato una riduzione dei comportamenti suicidi e autodistruttivi, così come un minore tasso di pazienti ricoverati.

Le diagnosi e il trattamento della dissociazione/DD sono una questione importante della salute pubblica. I pazienti DD rappresentano una vasta popolazione non considerata la cui mancanza di riconoscimenti porta a costi umani e sociali sostanziali. Gli uomini con un DD sono particolarmente non riconosciuti.

Dissociazione e prospettive future per la ricerca

Il DDI è un disturbo che si sviluppa nell’infanzia. Il ruolo della dissociazione nella trasmissione intergenerazionale del trauma e le violenze in famiglia rimangono un’area relativamente inesplorata. Interventi precoci possono permettere un miglior trattamento dei bambini e degli adolescenti dissociativi.

Ogni programma di formazione sulla salute mentale dovrebbe devolvere risorse sostanziali a un’educazione sui disturbi correlati ai traumi inclusa la dissociazione e i DD. La maggior parte delle ricerche DD, come gli studi recenti sui risultati del trattamento, sono stati inizializzati da ricercatori dedicati e con minimi fondi esterni. I fondi dovrebbero essere diretti alla ricerca sulla dissociazione/DD. La ricerca sulla dissociazione/DD può anche dare contributi importanti alla comprensione dei rapporti tra mente/corpo/cervello nello studio degli stati comportamentali (DBS). I modelli DBS possono delucidare su molti enigmi su mente/corpo/cervello nelle neuroscienze, in psicologia e psicologia.

La fantasia è che il paziente DD non esista. Il fallimento di una diagnosi appropriata e del trattamento DD ha un costo umano molto alto. Questa è la vera iatrogenesi.

Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Loewenstein R. J. (2018). Dissociation debates: everything you know is wrong. Dialogues in clinical neuroscience, 20(3), 229–242. https://doi.org/10.31887/DCNS.2018.20.3/rloewenstein