Schema Therapy e Disturbi del Comportamento Alimentare

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è uno dei trattamenti più efficaci per i disturbi alimentari (DE).

Sebbene molti individui rispondano bene alla CBT, una percentuale significativa non lo fa.

Le scarse risposte al trattamento sono attribuibili a diversi fattori, tra cui la mancata considerazione dei fattori longitudinali implicati nello sviluppo dei DCA; l’inadeguatezza di un approccio al trattamento incentrato sul mantenimento e la presenza di schemi radicati.

Alla luce di questi problemi, è stato suggerito che la schema therapy possa essere una valida alternativa alla CBT in alcuni casi .

I Disturbi del Comportamento Alimentare come l’anoressia nervosa (AN), la bulimia nervosa (BN) e le presentazioni miste (precedentemente definite come “disturbo dell’alimentazione non altrimenti specificato” nel DSM-IV, ma ora descritte come “disturbo dell’alimentazione o dell’alimentazione altrimenti specificato” nel DSM-5) sono associati a significative compromissioni funzionali e a seri rischi per la salute fisica . I DCA sono anche difficili da trattare a causa degli alti livelli di ego-sintonicità e comorbilità.

CBT

La CBT è l’approccio più studiato per il trattamento dei DCA. I primi modelli cognitivo-comportamentali hanno evidenziato il ruolo del disturbo alimentare e degli atteggiamenti disadattivi nei confronti della forma e del peso nel mantenimento della patologia.

Sulla base di questi resoconti, i trattamenti cognitivo-comportamentali si sono concentrati sulla modifica dei pensieri e degli assunti disfunzionali relativi alla forma, al peso e al loro controllo e hanno prodotto risultati positivi. Da allora sono stati proposti ulteriori fattori di mantenimento, tra cui l’estremo bisogno di controllo, la disregolazione affettiva  e le convinzioni a favore della malattia.

Sulla base delle prime concettualizzazioni, Fairburn e colleghi hanno presentato un modello transdiagnostico dei DCA, basato su processi cognitivi e comportamentali condivisi tra le varie presentazioni.

Insieme a una “psicopatologia di base” legata ad atteggiamenti sopravvalutati nei confronti della forma, del peso e del loro controllo, il modello transdiagnostico implica altre quattro patologie nel mantenimento della DE:

  • bassa autostima,
  • perfezionismo,
  • difficoltà interpersonali e
  • intolleranza dell’umore.

La CBT è oggi riconosciuta come il trattamento di scelta per la BN e ha dimostrato vantaggi rispetto ad altre terapie in termini di rapidità e ampiezza del cambiamento, tuttavia i risultati rimangono inadeguati.

Diversi fattori spiegano l’inadeguatezza delle terapie cognitivo-comportamentali contemporanee. Alla luce di queste sfide, è cresciuto il consenso sul fatto che un trattamento efficace dei DCA possa richiedere un intervento sia ai livelli “superficiali” della cognizione (cioè i pensieri e gli assunti disadattivi) sia ai livelli schematici “più profondi”.

 

 

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Schema Therapy

La schema therapy fornisce una struttura all’interno della quale le cognizioni, le emozioni, i comportamenti e le disfunzioni interpersonali associate alla patologia alimentare possono essere affrontate in modo parsimonioso.

Sviluppata per superare le carenze associate alla CBT per i disturbi complessi, la schema therapy sembra anche ben posizionata per affrontare le complesse comorbidità spesso presenti nei DCA. Gli sviluppi dell’approccio basato sulla modalità “schema”, concepito specificamente per il trattamento di presentazioni complesse, possono offrire un vantaggio anche nei casi di DCA difficili.

L’approccio elabora la CBT tradizionale affrontando i processi di sviluppo che mantengono la psicopatologia e incorpora elementi di altre terapie, tra cui gli approcci psicoanalitici e gestaltici. La terapia schematica è stata recentemente ampliata per includere un approccio focalizzato sulle modalità di trattamento dei disturbi di personalità complessi.

Schemi maldattivi precoci (SGA)

Gli schemi maladattativi precoci (SGA) sono al centro del modello schematico della psicopatologia. Gli SGA sono definiti come temi pervasivi riguardanti il sé che si sviluppano nella prima infanzia e vengono elaborati nel corso della vita.

I processi di mantenimento degli schemi si riferiscono agli stili di coping cognitivi e comportamentali che perpetuano gli SGA.

Questi includono la resa allo schema (accettazione degli schemi), l’evitamento dello schema (blocco dell’attivazione dello schema) e la compensazione dello schema (“lotta” contro gli schemi).

Negli ultimi anni è stata prestata particolare attenzione alle “modalità” degli schemi. Le modalità degli schemi si riferiscono a insiemi di SGA e processi di mantenimento che vengono attivati in un determinato momento. A differenza degli SGA, che sono concettualizzati come strutture stabili, le modalità degli schemi sono dipendenti dallo stato e dinamiche.

Obiettivi

Nei disturbi restrittivi come l’AN, gli affetti intensi associati all’attività dello schema vengono evitati prima dell’attivazione dello schema (evitamento primario degli affetti) attraverso la compensazione dello schema. Si suggerisce che le manifestazioni comportamentali della compensazione dello schema siano probabilmente di natura più compulsiva (per esempio, l’eccesso di esercizio fisico per compensare un difetto sottostante EMS) e siano associate a presentazioni cliniche più distaccate e asimmetriche.

Nei DCA bulimici, come la Bulimia nervosa, si teorizza che l’alimentazione disordinata attenui gli affetti dopo che gli schemi sono stati attivati (evitamento secondario degli affetti) attraverso l’evitamento degli schemi. I metodi per l’evitamento secondario degli affetti sono probabilmente di natura più impulsiva (per esempio, le abbuffate) e tendono a essere associati a presentazioni più caotiche-dissociative.

Si ipotizza che questi processi di schema guidino i modelli rigidi di pensiero e di comportamento osservati nei DCA, nonché lo sviluppo di assunti disfunzionali rilevanti.

Le principali modalità di coping proposte nei DCA includono la modalità perfezionista ipercontrollante, la modalità di resa compiacente e la modalità protettiva distaccata.

Alla luce delle carenze associate alla CBT convenzionale e del potenziale valore di un approccio al trattamento incentrato sugli schemi, è necessario rivedere quest’area.

Discussione

La ricerca incentrata sugli schemi ha elaborato modelli cognitivo-comportamentali dei DCA, chiarendo come gli schemi contribuiscano allo sviluppo e alla perpetuazione della patologia alimentare. La ricerca illustra anche che molti SGA riscontrati nei DCA non rientrano nel campo di applicazione dei tradizionali trattamenti cognitivo-comportamentali, né sono pienamente affrontati dalla CBT “potenziata” (per esempio, gli SGA da deprivazione emotiva).

Queste omissioni possono spiegare perché alcuni DCA persistono nonostante l’applicazione della CBT basata sull’evidenza. Nel complesso, questi DCA sono caratterizzati da uno SGA pronunciato.

Dato che gli schemi interagiscono con molte delle dimensioni cognitive e comportamentali della patologia alimentare, in alcuni casi le terapie e gli interventi incentrati sugli schemi possono essere più utili della CBT tradizionale.

Ricerche preliminari suggeriscono che la terapia incentrata sugli schemi è un trattamento promettente per la BN complessa e l’EDNOS, ed è anche accettabile nel trattamento dell’AN.

 

Tramite le tecniche esperienziali, centrali per il trattamento in ambito Schema Therapy, è possibile accedere a contenuti dolorosi della storia del paziente e modularne il potere attivante, trasformando le reazioni emotive disfunzionali in modalità più adattive e sane. Puoi approfondire questi argomenti nel corso ondemand “La Schema Therapy per lavorare su Vergogna, Invidia e Rabbia, con il dott. Remco van der Wijngaart, esperto in Schema Therapy e le docenti delle scuole di Psicoterapia Cognitiva APC/SPC.

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Fonte: Matthew Pugh, A narrative review of schemas and schema therapy outcomes in the eating disorders, Clinical Psychology Review, Volume 39, 2015, Pages 30-41, ISSN 0272-7358, https://doi.o rg/10.101 6/j.cp r.2015 .04.003.

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