Cos’è il Disturbo Narcisistico di Personalità

Il termine “narcisismo” deriva dal mito greco ideato da Ovidio nelle Metamorfosi. Si narra di un bellissimo e vanesio giovane di nome Narciso , il quale rifiutò l’amore di una ninfa, Eco. Questo rifiuto provocò in Eco una tale sofferenza che lei si consumò al punto tale che di lei rimase solo la voce. Come punizione per la superbia di Narciso, la dea Nemesi lo condannò a provare un amore impossibile per la propria immagine riflessa in uno specchio d’acqua. Nel tentativo di raggiungere la propria immagine, Narciso affoga e al suo posto nasce un fiore che prenderà il suo nome.

Il disturbo narcisistico di personalità è un disturbo di personalità caratterizzato da grandiosità, bisogno di ammirazione e mancanza di empatia. In base al DSM-5, questo disturbo appartiene al cluster B, che raccoglie i disturbi antisociale, borderline, istrionico e narcisistico di personalità. Gli individui con disturbi riconducibili al cluster B sono tipicamente amplificativi, emotivi o imprevedibili.

Le persone con disturbo narcisistico di personalità sono spesso descritte come arroganti, egocentriche, manipolatrici ed esigenti. Possono anche avere fantasie grandiose ed essere convinti di meritare un trattamento speciale. Queste caratteristiche iniziano tipicamente nella prima età adulta e devono essere costantemente evidenti in molteplici contesti, come il lavoro e le relazioni.

Le persone con questo disturbo spesso cercano di associarsi con altre persone che ritengono uniche o dotate in qualche modo, il che può aumentare la propria autostima. Tendono a cercare un’ammirazione e un’attenzione eccessive e hanno difficoltà a tollerare le critiche o le sconfitte.

Esistono due tipi di narcisismo: grandioso (o overt) e vulnerabile (o covert). Il narcisismo overt è caratterizzato da estroversione, fiducia in se stessi, ricerca di attenzioni e aggressività. Il narcisismo covert è caratterizzato da introversione, alta sensibilità, emozioni negative e bisogno di costante riconoscimento e rassicurazione.

Le ultime stime riportate nel DSM-4 indicano una prevalenza di disturbo narcisistico di personalità tra 0 e 6,2% in campioni rappresentativi della popolazione. Questo disturbo si presenta maggiormente negli uomini, con una percentuale che oscilla tra il 50% e il 75%.

Nell’immaginario comune c’è un’ampia diffusione del termine “narcisismo”, il che può portare a confusione ed errate interpretazioni: è importante perciò comprendere che tale termine può essere considerato un termine “ombrello” che abbraccia diverse manifestazioni del narcisismo, sia patologiche che non.

Infatti, il termine “disturbo narcisistico di personalità” si riferisce al disturbo mentale diagnosticabile, mentre il termine “narcisismo” è un tratto che varia di grado da persona a persona. Il tratto narcisistico si differenzia rispetto al disturbo di personalità in quanto quest’ultimo è caratterizzato da un pattern di inflessibilità e persistenza, che causa disadattamento in molte aree del funzionamento o disagio soggettivo. Avere una piccola dose di tratto narcisistico può invece essere salutare per le persone: fornisce fiducia per creare relazioni, esplorare la vita e correre rischi.

Numerosi sono gli autori che trattano il narcisismo e numerose sono le interpretazioni e le definizioni che ne sono state fornite. I primi riferimenti al narcisismo si possono riscontrare in ambito psichiatrico, negli studi dello psichiatra tedesco H. H. Ellis nel 1892. In ambito psicanalitico, da Sigmund Freud in poi, il narcisismo diventa un concetto centrale:

• Sigmund Freud descrive il narcisismo in termini di investimento libidico e, a partire dallo sviluppo della Seconda Topica, distingue tra narcisismo primario (legato alla prima fase di sviluppo dell’uomo, quando non c’è ancora capacità di differenziare il sé dall’altro) e narcisismo secondario (nasce dal fallimento del primo e consiste nell’investimento libidico di un oggetto esterno percepito come parte di sé).
• Heinz Kohut che pone il narcisismo al centro di tutta la sua teorizzazione e ritiene che la libido si sviluppi parallelamente in due direzioni, una oggettuale che porta all’amore per l’altro ed una narcisistica che porta all’amore per sé.
• Donald W. Winnicott , con il concetto del vero Sé e del falso Sé: se il bambino non percepisce un ambiente di sviluppo sicuro e favorevole, emergerà il Falso Sé, mantenendo il Vero Sé inconscio, che costruirà delle difese narcisistiche contro l’esterno.
• Stephen Mitchell, il quale rielabora il concetto di narcisismo freudiano in un’ottica relazionale, che interpreta il narcisismo come equilibrio tra illusione e realtà.
• Otto Kernberg, ideatore della psicoterapia focalizzata sul transfert, che può essere applicata con successo in diversi disturbi gravi di personalità tra cui quello narcisistico ed è in grado di promuovere nel paziente integrazione e immagine coerente di sé e degli altri.
• Nancy McWilliams , la quale concentra il suo contributo sulla sofferenza interiore di coloro che soffrono di narcisismo e sulle ricadute che questo disturbo ha nelle persone che interagiscono con i narcisisti.
• Glen O. Gabbard , il quale applica il trattamento psicodinamico alle condizioni narcisistiche, anche le più gravi, evidenziandone le difficoltà per il lavoro terapeutico.

Cause del Disturbo Narcisistico di Personalità

Le cause del disturbo narcisistico di personalità non sono ancora ben comprese, ma sia i fattori biologici sia quelli ambientali giocano un ruolo.

Oltre alle radici genetiche del disturbo, la ricerca suggerisce che le prime esperienze di vita , come gli stili genitoriali e gli ambienti sociali e culturali, influenzano anche il decorso del disturbo. Ad esempio, il narcisismo è più alto tra le culture individualistiche rispetto a quelle collettive e negli ambienti competitivi (come le grandi città) rispetto agli ambienti meno competitivi.

In termini di genitorialità , concentrarsi intensamente sulla competizione e sul successo può generare narcisismo, mentre il calore, l’affetto e l’aspettativa che i bambini facciano semplicemente del loro meglio possono favorire uno sviluppo sano.

Sintomi e diagnosi del Disturbo Narcisistico di Personalità

In base al DSM-5 per diagnosticare il disturbo narcisistico di personalità devono verificarsi, entro la prima età adulta ed in maniera pervasiva in diversi contesti di vita, almeno 5 dei 9 seguenti sintomi:

1. Grandiosità. Chi soffre di disturbo narcisistico di personalità esagera i propri meriti, sopravvaluta le proprie capacità (spesso implicitamente sottostimando quelle altrui) e si aspetta di ricevere lodi, rimanendo sorpreso se questa attesa non viene soddisfatta.
2. Fantasie di successo, potere, bellezza, amore ideale. Trascorrono molto tempo immersi in pensieri in cui si paragonano a persone famose/privilegiate e in cui si interrogano sui motivi di eventuali “ritardi” nel ricevere le lodi che meritano.
3. Convinzione di essere speciali. Gli individui con disturbo narcisistico di personalità credono di essere unici e superiori (e si aspettano di essere riconosciuti come tali) e che le persone comuni non possano capire le loro necessità. La loro autostima viene positivamente influenzata dalle persone che frequentano: coloro che soffrono di questo disturbo scelgono di frequentare solo persone considerate come “migliori” nei rispettivi campi. Più la persona sarà percepita come idealmente perfetta, capace e speciale, più sarà alta l’autostima del narcisista.
4. Richiesta di ammirazione eccessiva. Tale richiesta deriva tipicamente da una bassa autostima e comporta necessità di riconoscimento e attenzione da parte degli altri, ricerca di complimenti e lodi, parallelamente ad una preoccupazione per il giudizio altrui.
5. Senso di diritto. Gli individui con disturbo narcisistico di personalità si aspettano, senza una reale motivazione, di ricevere privilegi e immediata soddisfazione. Se ciò non accade, provano rabbia e sconcerto.
6. Sfruttamento dei rapporti interpersonali. Coloro che soffrono di disturbo narcisistico di personalità non provano empatia verso gli altri, al punto che, in modo più o meno volontario, attuano comportamenti tali da approfittarsi delle relazioni interpersonali per trarne vantaggi per se stessi. Ad esempio, si appropriano dei meriti altrui oppure stringono relazioni solo con persone considerate in linea con i propri propositi di grandiosità.
7. Mancanza di empatia. C’è una costante incapacità di comprendere e identificarsi con i sentimenti, le esperienze e i bisogni altrui. Gli individui con disturbo narcisistico di personalità non hanno interesse per i problemi degli altri, provano impazienza se qualcuno parla loro dei propri problemi, considerati dal narcisista come sintomo di debolezza. Inoltre, lodano i propri meriti non curandosi degli effetti che possono suscitare negli interlocutori, ad esempio vantandosi della propria buona salute di fronte ad una persona malata.
8. Invidia. Coloro che soffrono di disturbo narcisistico di personalità possono provare invidia per gli altri oppure credere che gli altri provino invidia per loro. Se invidiano un’altra persona, è perché credono di meritare di più ciò che quella persona ha ottenuto, andando quindi a svalutare i successi altrui.
9. Atteggiamenti arroganti e presuntuosi. I narcisisti vengono tipicamente definiti come snob, condiscendenti, sdegnosi.

In generale, la fragilità dell’autostima è un aspetto molto importante da considerare negli individui con disturbo narcisistico di personalità. Infatti, tale fragilità comporta un’elevata vulnerabilità alle critiche (reali o percepite) che può comportare umiliazione e senso di vuoto, parallelamente a reazioni di rabbia, sdegno o ritiro sociale. La paura di esporsi a critiche o fallimenti può generare anche evitamento di situazioni potenzialmente a rischio.

Il disturbo narcisistico di personalità viene associato ad una persistente difficoltà nel coltivare relazioni interpersonali a causa degli atteggiamenti di grandiosità, della mancanza di empatia e della continua richiesta di ammirazione.

A livello di diagnosi differenziale, è importante non confondere il disturbo narcisistico di personalità con altri disturbi di personalità. Ad esempio, la caratteristica che distingue questo disturbo dagli altri appartenenti allo stesso cluster è la tipica grandiosità. La caratteristica che lo distingue invece dal disturbo ossessivo compulsivo di personalità è che in quest’ultimo c’è autocritica costante, mentre nel disturbo narcisistico di personalità si crede di aver già raggiunto la perfezione.

Il costrutto del narcisismo è definito in modo incoerente attraverso la teoria clinica, la psicologia della personalità e la diagnosi psichiatrica. In particolare ci sono due problemi che impediscono l’integrazione della ricerca e dei risultati clinici relativi alla patologia narcisistica della personalità: da una parte, l’ambiguità riguardo alla valutazione del narcisismo patologico rispetto al narcisismo normale; dall’altra, un numero insufficiente di strumenti per misurare il narcisismo.

Tra questi, un valido strumento con solide basi empiriche è il Pathological Narcissism Inventory (Inventario del narcisismo patologico – PNI), elaborato da Aaron L. Pincus e colleghi. Il PNI è una misura di autovalutazione di 52 item che valuta 7 dimensioni del narcisismo patologico che rileva sia il narcisismo covert che il narcisismo overt.

Il PNI risulta correlato negativamente con l’autostima e l’empatia e positivamente con la vergogna, il disagio interpersonale, l’aggressività e l’organizzazione borderline della personalità. Le scale grandiose del PNI sono associate a tendenze interpersonali vendicative, prepotenti ed invadenti, mentre le scale vulnerabili del PNI sono associate a tendenze interpersonali di freddezza ed evitamento sociale.

Trattamento del Disturbo Narcisistico di Personalità

Il trattamento per il disturbo narcisistico di personalità può essere impegnativo perché coloro che soffrono di questo disturbo hanno un forte senso di grandiosità e tendenze difensive, il che rende difficile per loro riconoscere problemi e vulnerabilità (si parla in questo caso di disturbi egosintonici).

Anche se il cambiamento è difficile, non è impossibile.

La terapia può aiutare le persone con disturbo narcisistico di personalità a imparare a relazionarsi con se stesse e con gli altri in un modo più compassionevole. Esplorando la loro esperienza, sviluppando la relazione terapeutica e concentrando continuamente i pazienti su relazioni, comunità e connessione, i narcisisti possono sviluppare un senso di sé più sano e, con esso, relazioni più sane con gli altri.

I più comuni approcci al trattamento sono:

Psicoterapia psicodinamica . Il disturbo narcisistico di personalità prevede che il terapeuta psicodinamico adatti l’approccio alle caratteristiche del singolo paziente. Si richiede infatti flessibilità del terapeuta, anche nella costruzione del setting, che deve essere in grado di adattarsi ai diversi contesti e manifestazioni patologiche. Il trattamento psicodinamico include conflitti inconsci, deficit e distorsioni delle strutture intrapsichiche e relazioni oggettuali interne. Particolare attenzione deve essere posta a dinamiche emergenti di invidia, competitività e controllo, nonché a relazioni transferali di idealizzazione.

Psicoterapia focalizzata sul transfert. La psicoterapia focalizzata sul transfert è un trattamento psicoterapico di derivazione psicodinamica, altamente strutturato ed evidence-based, basato sul modello delle relazioni oggettuali del disturbo borderline di personalità di Otto F. Kernberg . Tale modello è stato applicato anche al disturbo narcisistico di personalità e in questa impostazione viene data particolare attenzione ai modelli interpersonali maladattivi che si presentano nella relazione terapeutica, che diventano un mezzo per diminuire la grandiosità e migliorare la relazione.

Trattamento basato sulla Mentalizzazione. Quando un paziente non può tollerare alcuna forma di interpretazione del transfert, può essere utile una terapia focalizzata sulla mentalizzazione. Infatti, i pazienti narcisisti hanno spesso difficoltà a comprendere cosa sta succedendo nella mente dell’altra persona. Anche se la terapia basata sulla mentalizzazione non enfatizza l’interpretazione del transfert, incoraggia i terapeuti a mentalizzare il transfert come parte della terapia.

Terapia cognitivo-comportamentale. La terapia cognitivo-comportamentale può essere un utile strumento per il terapeuta per modellare il comportamento del paziente narcisista, tuttavia il rischio di tale trattamento è che i compiti previsti da questo tipo di terapia possano essere percepiti come semplicistici e al di sotto delle proprie capacità da individui con disturbo narcisistico di personalità.

Comorbidità del Disturbo Narcisistico di Personalità

La ricerca suggerisce che il disturbo antisociale di personalità, il disturbo paranoide di personalità e i disturbi da uso di sostanze (specialmente la cocaina) tendono a sovrapporsi più frequentemente al narcisismo overt, mentre depressione, ansia e autolesionismo tendono a coesistere con il narcisismo covert.

In particolare, la vergogna e l’umiliazione derivanti da critiche o sconfitte possono associarsi a distimia o disturbo depressivo maggiore. Al contrario, sentimenti di grandiosità possono associarsi ad umore ipomaniacale.

Esistono inoltre comorbidità tra disturbo narcisistico di personalità e anoressia nervosa, disturbo istrionico di personalità, disturbo borderline di personalità e disturbo antisociale di personalità.

Gli studi di validazione del Pathological Narcissism Inventory hanno rilevato anche, in un piccolo campione clinico, mostrato associazioni significative con comportamenti parasuicidi e tentativi di suicidio .