La prova dell’efficacia della psicoterapia sui disturbi post-traumatici deriva in gran parte da studi in cui le variabili sono ridotte al minimo. L’estrapolazione di trattamenti da disturbi non complicati a condizioni complesse può quindi essere definita basata sull’evidenza senza esserlo.
A condizioni complesse con presentazioni polisintomatiche e comorbidità estese viene negata una valutazione adeguata e ai pazienti più gravemente traumatizzati fin dalle prime fasi del loro sviluppo non vengono fornite psicoterapie rigorosamente valutate perché sono più difficili da studiare nel modo approvato dai protocolli di ricerca.
Tali prove suggeriscono che la semplice estensione dei trattamenti per i disturbi non complicati sia seriamente inadeguata. Ciò ha implicazioni significative per i servizi sanitari responsabili della fornitura dei trattamenti più efficaci a coloro i cui disturbi derivano da gravi traumi, spesso molto presto nella loro vita.
“Evidence based” e “Evidenced” non sono necessariamente la stessa cosa
La psicoterapia per le presentazioni cliniche post-traumatiche è spesso limitata dalla mancanza di prove a sostegno di approcci diversi da quelli convalidati per il disturbo da stress post-traumatico non complesso (PTSD), come la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e la desensibilizzazione dei movimenti oculari e rielaborazione (EMDR).
Il disturbo da stress post-traumatico complesso ha definizioni diverse ma è essenzialmente una presentazione sfaccettata derivante da uno stress estremo, di solito a un livello di sviluppo iniziale. Ciò porta a difficoltà nel regolare l’eccitazione affettiva; alterazioni dell’attenzione e della coscienza come amnesia e dissociazione; somatizzazione; alterazioni caratteriali croniche; e alterazioni nei sistemi di significato.
Le presentazioni complesse sono spesso escluse dagli studi perché non si adattano perfettamente alle semplici categorizzazioni nosologiche richieste per il potere della ricerca. Ciò significa che i disturbi più gravi non vengono studiati adeguatamente e che i pazienti più colpiti da traumi precoci spesso non vengono riconosciuti dai servizi.
Sia storicamente che attualmente, sia a livello individuale che sociale, la dissociazione dal riconoscimento del grave impatto dell’abuso infantile sul cervello in via di sviluppo porta a una fornitura inadeguata di servizi. L’assimilazione nei modelli di trattamento dell’emergente neuroscienza affettiva dell’esperienza avversa potrebbe aiutare a ristabilire l’equilibrio spostando l’attenzione dalla regolazione dall’alto verso il basso all’elaborazione dal basso verso l’alto, basata sul corpo.
Limitazioni della base di prove per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico complesso
La terapia basata sull’evidenza per i disturbi mentali è spesso considerata la CBT poiché si è dimostrato utile nel ridurre i sintomi in molti disturbi.
La CBT è stata in grado di accumulare prove in parte grazie alla prontezza degli enti finanziatori a fornire ricerca quando è probabile che ci sia qualche beneficio osservabile e misurabile, per quanto clinicamente rilevante, in termini di sintomi o funzionamento.
Se il finanziamento della ricerca non è facilmente accessibile per interventi complessi e prolungati che vengono applicati clinicamente nel trattamento basato sulle fasi del disturbo da stress post-traumatico complesso, è facile arrivare alla falsa conclusione che la mancanza di prove per una particolare terapia indica che non è efficace.
Sia le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) che una revisione Cochrane delle terapie psicologiche per il disturbo da stress post-traumatico cronico negli adulti hanno concluso che l’EMDR e la CBT focalizzata sul trauma sono efficaci nella riduzione dei sintomi valutata dal terapeuta, sebbene vi siano prove di un maggiore abbandono nei gruppi di trattamento attivo.
Gli autori di entrambi consideravano anche le prove a loro disposizione di bassa qualità. Una revisione Cochrane delle terapie psicologiche per le persone con disturbo borderline di personalità che la terapia comportamentale dialettica (DBT) è stata efficace nel ridurre la rabbia e il parasuicidio e nel migliorare la salute mentale generale, ma non sembrava essere più probabile del trattamento come al solito per mantenere le persone in terapia. Gli autori hanno ritenuto che nessuno dei trattamenti studiati per il disturbo borderline di personalità avesse “una base di prove molto solida”.
Conseguenze dell’accettazione di “basato sull’evidenza” come “evidenza”
Se la CBT e/o la DBT fossero efficaci per il 100% dei pazienti con sequele di traumi complessi non ci sarebbe bisogno di ulteriori approcci terapeutici.
In un articolo di McDonagh e colleghi, i criteri di esclusione erano:
- uso di farmaci con effetti significativi sul sistema nervoso autonomo;
- disturbo dissociativo dell’identità;
- attuale abuso di alcol o droghe;
- presenza di suicidalità attiva o una storia di due o più gesti o tentativi di suicidio nell’anno precedente.
Molti di coloro che presentano clinicamente una storia di disturbo da stress post-traumatico complesso hanno tentato di gestire il proprio disagio attraverso una o più probabilmente una combinazione di strategie di coping, ad esempio autolesionismo, abuso di alcol/droghe, disturbi alimentari o altri comportamenti.
Gli sforzi per raggiungere essi stessi la regolazione fisiologica portano quindi a ulteriori difficoltà. Poiché gli studi sul trattamento in generale non amano la comorbidità, le prove sugli approcci terapeutici a problemi multipli, coesistenti e complessi sono limitate.
CBT
Oltre all’esclusione delle persone che necessitano di terapia, come quelle che hanno tendenze suicidiarie croniche a causa di traumi precoci, c’erano prove di un problema con gli abbandoni dallo studio. Ciò è stato più evidente con la CBT (41%) e ha richiesto lo scarico del processo di assegnazione casuale per ottenere numeri sufficienti nel gruppo CBT.
L’analisi post-trattamento applicando l’intenzione al trattamento non ha mostrato differenze significative nei numeri che non soddisfacevano più i criteri PTSD: 28% per CBT; 32% per la terapia centrata sul presente; 17% per la lista d’attesa.
Ciò è ben al di sotto di un criterio di recupero del 100% che sosterrebbe la restrizione dell’addestramento alla CBT e solleva seri interrogativi sul fatto che la CBT sia la modalità di trattamento principale fornita per presentazioni post-traumatiche complesse.
La CBT ha avuto benefici chiari e dimostrabili per alcune donne sopravvissute ad abusi sessuali nell’infanzia. Tuttavia, era più probabile che i pazienti rimanessero nella terapia centrata sul presente, in cui i terapeuti dovevano essere genuini, empatici e non giudicanti.
Questo è solo uno studio metodologicamente valido su una popolazione selezionata, ma è interessante che il problema con il tasso di abbandono sia stato precedentemente osservato per la pratica clinica nel “mondo reale”, in cui molti psicologi formati in CBT si sono dimostrati riluttanti a utilizzare l’esposizione immaginale.
Esiste una notevole discrepanza tra la migliore pratica basata sull’evidenza raccomandata per il disturbo da stress post-traumatico e la pratica clinica effettiva. È probabile che le ragioni alla base di questa discrepanza siano complesse, ma possono riflettere il punto di vista del medico sulla tollerabilità della terapia sia per il paziente che per il terapeuta.
EMDR
L’esposizione prolungata può essere necessaria per alcuni che preferiscono dedicare le ore al lento adattamento piuttosto che alla rapida elaborazione delle informazioni disponibile nei protocolli di trattamento senza esposizione come l’EMDR.
Tuttavia, l’EMDR non può essere applicato nel disturbo da stress post-traumatico complesso con una stretta aderenza al protocollo standard utilizzato nel disturbo da stress post-traumatico non complesso senza un alto rischio di aumento della disregolazione. Per i molteplici eventi ed esperienze traumatiche del tipo comunemente incontrato dalle vittime di abusi sessuali su minori, è improbabile che un’esposizione prolungata funzioni durante la vita del paziente.
Lo sgancio dipendente dal contesto di stimolo e risposta può avvenire senza alcun impatto sulla rappresentazione memorizzata dello stimolo incondizionato. Se lo stimolo incondizionato coinvolgesse un ricordo corporeo di uno stupro a 3 anni, potrebbe essere possibile ridurre il disagio correlato all’attività sessuale adulta senza avere alcun impatto sul dolore, la rabbia, il terrore, la vergogna, l’abbandono, l’isolamento immagazzinati e prontamente innescati, inutilità, disperazione, impotenza o terrore di sopravvivenza. Rimarranno inalterate anche le difese dissociative che hanno aiutato il bambino a sopravvivere e continuare la vita, apparentemente illeso. I vantaggi terapeutici sono quindi utili, ma limitati.
Integrare EMDR, Mindfulness e Loving Kindness nella pratica clinica
Dropout da DBT
La terapia comportamentale dialettica fornisce tecniche per la sicurezza e la stabilizzazione dei disturbi borderline di personalità e alcuni dei suoi elementi sono stati adattati per i disturbi dissociativi. Nella DBT le emozioni sono riconosciute come una parte importante dell’esperienza umana e c’è una notevole enfasi sulla loro regolazione per ridurre il disagio. Quindi è interessante vedere che i tassi di abbandono da DBT nel Regno Unito possono aumentare, da un già alto 52% all’88% in quelli con presentazioni più complesse.
Naturalmente, non tutti i pazienti con disturbo borderline di personalità hanno una storia di traumi o attaccamento irrisolto e in alcuni possono essere presenti fattori genetici e di altro tipo. Tuttavia, tra il 40 e il 70% di quelli con disturbo borderline di personalità soddisferebbe anche i criteri per uno dei principali disturbi dissociativi in cui le storie traumatiche e l’attaccamento disorganizzato sono i principali fattori eziologici.
È sorprendente, ma forse un riflesso di ciò che è considerato curabile, che il trauma dell’attaccamento sia spesso ignorato, nonostante la ricerca specifichi sentimenti di vuoto e problemi nell’affrontare l’abbandono come caratteristiche chiave del disturbo borderline di personalità. La continuità del trattamento può essere ostacolata dalla gestione comportamentista della dissociazione come comportamento problema, che può essere affrontata attraverso la desensibilizzazione dei segnali presenti alle passate esperienze traumatiche.
I terapeuti che lavorano con un modello di stato dell’Io in cui la cooperazione di parti protettrici aggressive è un prerequisito per continuare il trattamento hanno identificato e delineato strategie per raggiungere questo obiettivo. Sarebbe interessante sapere se il disprezzo per le funzioni di sopravvivenza originarie della dissociazione peritraumatica e strutturale contribuiscano all’elevato abbandono della DBT. Un’ipotesi molto verificabile è che le persone che abbandonano la DBT siano principalmente quelle con disturbi dissociativi significativi ma non riconosciuti.
La Dialectical Behavior Therapy (DBT) nell’intervento con Personalità Borderline
Prevalenza dei disturbi dissociativi
Esistono prove del fatto che alcuni dei complessi disturbi post-traumatici, inclusi i disturbi dissociativi, possono avere un impatto sul funzionamento equivalente almeno ai principali disturbi psicotici e dovrebbero essere considerati una “malattia mentale grave”.
Gli studi sulla popolazione generale rilevano un tasso di prevalenza del disturbo dissociativo dell’identità all’1–3%, mentre nelle popolazioni di pazienti psichiatrici la cifra è dell’1–5%. A quegli individui spesso non viene diagnosticato un disturbo dissociativo dell’identità, ma ricevono un trattamento in base ai segni e sintomi più importanti e la loro risposta al trattamento per depressione, ansia, disturbo di panico, disturbo alimentare, abuso di sostanze o disturbi somatoformi sarà inevitabilmente incompleta. Inoltre, il trauma non riportato o non riconosciuto è comune nei pazienti psichiatrici (dettagli disponibili presso gli autori su richiesta).
Sfortunatamente, in studi controllati su gruppi di pazienti che presentano questi sintomi e sindromi, la diagnosi di coloro che abbandonano non viene rivalutata. I vincoli etici impedirebbero i tentativi di acquisire queste informazioni dopo che un paziente ha abbandonato; quindi, è necessario valutare le sequele di un trauma complesso al momento del reclutamento. Si potrebbe prevedere che alcuni avranno disturbi dissociativi maggiori non riconosciuti o significativi sintomi dissociativi secondari o terziari. Il trattamento delle condizioni di comorbilità – o dei sintomi concomitanti – è una risposta inadeguata a una serie di presentazioni complesse eziologicamente correlate al trauma precoce.
Terapia per grave disturbo da stress post-traumatico complesso e disturbi dissociativi
Si potrebbe sostenere che la psicoterapia per gli effetti residui del trauma dovrebbe iniziare con l’obiettivo di aiutare le persone più gravemente colpite. Chu et al. hanno rivisto il trattamento dei principali disturbi dissociativi che sono riconosciuti come il risultato di un trauma di attaccamento precoce spesso aggravato da un successivo abuso sessuale e/o fisico.
La revisione ha sostenuto che il costo economico dei disturbi dissociativi è considerevole e ha evidenziato la priorità necessaria per lo sviluppo di trattamenti efficaci. Tuttavia, i disturbi dissociativi erano spesso non riconosciuti come tali, forse a causa delle loro presentazioni polisintomatiche, e quindi non venivano forniti servizi adeguati. Quando il trattamento affronta le conseguenze delle difese dissociative a traumi complessi, anche quelli con disturbi gravi potrebbero migliorare.
La mancanza di studi sugli esiti controllati o randomizzati per la psicoterapia dei disturbi dissociativi è un effetto della complessità delle presentazioni e del livello di finanziamento che sarebbe richiesto per valutare correttamente il trattamento. Le procedure di test, comprensibilmente ma inutilmente, preferiscono attributi semplici e misurabili per l’economia di scala.
Conclusioni
PTSD è un termine inclusivo che ha suscitato molta ricerca e interesse clinico. Tuttavia, questa categorizzazione ha dominato la ricerca ei servizi clinici a scapito della gamma di disturbi che si verificano dopo l’esperienza traumatica. I disturbi derivanti da stress estremo durante lo sviluppo e la maturazione del cervello richiedono un periodo prolungato di recupero. Il primo requisito è quindi adottare un approccio che mantenga i pazienti in terapia abbastanza a lungo da consentire al terapeuta e al paziente di formarsi una comprensione condivisa di ciò che sta accadendo e di trovare un modo di lavorare insieme. Questa via deve risultare vantaggiosa per il paziente e sufficientemente tollerabile per il terapeuta in modo che il terapeuta non la eviti.
Fonte: Corrigan FM, Hull AM. Neglect of the complex: why psychotherapy for post-traumatic clinical presentations is often ineffective. BJPsych Bull. 2015 Apr;39(2):86-9. doi: 10.1192/pb.bp.114.046995. PMID: 26191439; PMCID: PMC4478904.
