La prima insorgenza di depressione è comune nell’adolescenza e spesso fa presagire una malattia cronica/ricorrente. Le differenze di sesso nei Disturbi Depressivi (DD) emergono anche nell’adolescenza, con tassi nelle femmine più del doppio rispetto ai maschi (Breslau et al., 2017; Lewinsohn et al., 1998). Chiarire i fattori di rischio per la depressione nelle adolescenti, quando i giovani entrano nel periodo ad alto rischio, rimane essenziale per perfezionare le teorie eziologiche della depressione, identificare gli individui a rischio e informare strategie preventive convenienti.
I fattori scatenanti la Depressione in Adolescenza
È stato ipotizzato che un’ampia gamma di vulnerabilità, che abbracciano i domini clinico, della personalità, cognitivo/disposizionale, interpersonale e biologico, giochino un ruolo nella patogenesi della DD (Forbes e Dahl, 2012; Hankin, 2012; Kendler et al., 2002; Klein et al., 2011; Nolen-Hoeksema, 1987; Rottenberg et al., 2005; Rudolph et al., 2008).
I fattori di rischio più studiati sono gli antecedenti clinici e la storia familiare. Il disturbo dell’umore dei genitori è tra i fattori di rischio più consolidati (Elsayed et al., 2019; Starr et al., 2014; Weissman et al., 2016). In diversi studi è stato anche dimostrato che sintomi depressivi sottosoglia, ansia, irritabilità e disturbi comportamentali predicono la prima insorgenza successiva di DD (Copeland et al., 2009; Kim-Cohen et al., 2003; Klein et al., 2013; Riso et al., 2017).
Le evidenze empiriche
Numerosi studi hanno dimostrato che una varietà di variabili di tratto, inclusi tratti di personalità ampi (soprattutto elevato nevroticismo/affettività negativa, bassa estroversione/affettività positiva e bassa coscienziosità) (Goldstein et al., 2018), stili cognitivi negativi (p. es., ruminazione) (Cohen et al., 2019b; Mac Giollabhui et al., 2018; Stange et al., 2016) e altri costrutti disposizionali (p. es., autocritica e dipendenza) predicono prospetticamente la prima insorgenza di depressione nelle adolescenti (Kopala- Sibley et al., 2017). Tuttavia, queste variabili sono state spesso studiate isolatamente, sia l’una dall’altra che da altri domini di fattori di rischio.
I fattori interpersonali
È stato a lungo ipotizzato che questi fattori svolgano un ruolo importante nello sviluppo della depressione giovanile (Rudolph et al., 2008). Le variabili interpersonali comunemente considerate fattori di rischio per la depressione nell’adolescenza includono relazioni familiari problematiche, critiche dei genitori, scarso calore dei genitori, mancanza di supporto sociale e familiare tra pari e vittimizzazione tra pari (Bowes et al., 2015; Burkhouse et al., 2012; Griffith et al. al., 2019; Schwartz et al., 2014; Shanahan et al., 2011; Silk et al., 2009; Stice et al., 2004; Van Voorhees et al., 2008).
I processi biologici
È stato ipotizzato che numerosi processi a livello biologico svolgano un ruolo nella fisiopatologia della DD (Foland-Ross et al., 2013; Forbes e Dahl, 2012; Proudfit et al., 2015; Toenders et al., 2019), ma pochi gli studi hanno testato se predicono la prima insorgenza, specialmente nell’adolescenza.
Gli studi disponibili hanno riportato che livelli elevati di cortisolo al mattino, in particolare la risposta al risveglio del cortisolo (CAR), predicono la prima insorgenza di DD, anche negli adolescenti (Adam et al., 2010; Foland-Ross et al., 2013), sebbene questo effetto possa decadere nel tempo (Vrshek-Schallhorn et al., 2013).
Un disturbo complesso
Una probabile spiegazione di queste molteplici prospettive sulla patogenesi della DD è che la depressione è un disturbo multifattoriale complesso caratterizzato da equifinalità (cioè, più percorsi di rischio che portano alla stessa condizione) (Kendler et al., 2002; Thapar et al., 2012). Poiché molti dei fattori di rischio sono correlati, dovrebbe essere studiato un ampio pannello di indicatori di rischio provenienti da più domini per chiarire se riflettono processi equi finali indipendenti o vulnerabilità condivise. Tuttavia, la maggior parte degli studi che indagano sui fattori di rischio per la prima insorgenza degli adolescenti hanno esaminato solo un piccolo numero di variabili in alcuni domini.
Un altro problema con gli studi esistenti è che, con rare eccezioni (Shanahan et al., 2011; Vrshek-Schallhorn et al., 2013), non hanno considerato l’intervallo durante il quale i fattori di rischio esercitano i loro effetti sulla prima insorgenza. Infine, gli studi sulla prima insorgenza nell’adolescenza hanno raramente esaminato il decorso della DD dopo la prima insorgenza (Wilson et al., 2014) e pertanto non sono stati in grado di identificare i fattori di rischio che predicono l’inizio di un decorso cronico/ricorrente.
Lo studio attuale
Il presente studio è il primo a indagare l’associazione prospettica di una serie di fattori di rischio eziologicamente rilevanti provenienti da più domini, fonti e unità di analisi (inclusi interviste cliniche, autovalutazione e referto dei genitori, codifica di campioni del linguaggio e ormoni e misure neurali) con la prima insorgenza di DD in un campione di adolescenti femmine.
In primo luogo, abbiamo studiato un insieme più ampio di fattori di rischio presunti per la prima insorgenza in un periodo di 3 anni che abbraccia l’adolescenza, inclusi diversi indicatori di rischio non esaminati in precedenza in relazione alla DD ad esordio adolescenziale (vittimizzazione tra pari, critiche dei genitori, basso supporto sociale e calore e LPP). Poiché abbiamo selezionato le variabili sulla base di associazioni teoriche con lo sviluppo di depressione nelle adolescenti, abbiamo ipotizzato che ciascuna predicesse significativamente la prima insorgenza. Inoltre, abbiamo studiato quali fattori di rischio predicono la DD indipendentemente dagli altri.
In secondo luogo, abbiamo esaminato se ciascun fattore di rischio predicesse la prima insorgenza solo a breve termine, o per l’intera durata dello studio, con l’ipotesi provvisoria che fattori di rischio più persistenti e simili a tratti (p. es., storia familiare, variabili disposizionali) sembrerebbero mostrare le associazioni più durature.
La procedura
A causa dell’assenza di linee guida in letteratura, abbiamo arbitrariamente diviso il periodo di follow-up a metà (18 mesi) e studiato le associazioni potenziali dei fattori di rischio con la prima insorgenza fino a 18 mesi vs. nessuna insorgenza e prima insorgenza dopo 18 mesi contro nessun esordio.
Infine, abbiamo cercato di identificare i fattori di rischio che distinguessero, in un campione di giovani adolescenti non affetti, coloro che svilupperebbero un DD ad esordio adolescenziale con un decorso cronico o ricorrente da quelli senza un primo esordio. Sulla base della letteratura sulla depressione cronica e ricorrente, condotta principalmente negli adulti con depressione (Klein e Allmann, 2014), abbiamo ipotizzato che disturbo d’ansia antecedente, elevato nevroticismo/affettività negativa, bassa estroversione/affettività positiva, autocritica, ruminazione, fattori di rischio e disturbo dell’umore dei genitori predirebbero la prima insorgenza di una forma cronica/ricorrente di DD nell’adolescenza.
I Disturbi Depressivi in Adolescenza. Riconoscerli e trattarli
Campione
I partecipanti erano 550 ragazze di età compresa tra 13,5 e 15,5 (media = 14,39, SD = 0,63) della coorte Adolescent Development of Emotions and Personality Traits (ADEPT), che hanno completato le valutazioni con un genitore biologico (93,1% madri; età 31-59, media =46,52, SD=4,52).
Le partecipanti sono state reclutate dalla comunità nella contea di Suffolk, New York, utilizzando una mailing list commerciale di case con ragazze di 13-15 anni, passaparola, fonti di riferimento locali (ad esempio, distretti scolastici), pubblicità online e messaggi della comunità.
Criteri di inclusione ed esclusione
I criteri di inclusione erano la padronanza della lingua inglese, la capacità di completare i questionari e un genitore biologico disposto a partecipare. I criteri di esclusione erano la disabilità intellettiva e la storia nel corso della vita di disturbo depressivo maggiore (MDD) o disturbo distimico, poiché lo studio mirava a prevedere il DD di prima insorgenza. Adolescenti e genitori hanno fornito il consenso informato scritto dopo aver ricevuto una descrizione completa dello studio e sono stati compensati finanziariamente per la partecipazione.
Le visite di persona sono state condotte al baseline (ondata 1), al diciottesimo mese (ondata 3) e a 36 mesi (ondata 5) e le valutazioni telefoniche al mese 9 (ondata 2) e 27 (ondata 4). Ogni follow-up è stato completato con alti tassi di partecipazione (95,8%, 94,5%, 92,4% e 92,2%).
Le misure
Fattori di rischio di base
Gli adolescenti hanno completato questionari sui sintomi depressivi (Inventario dei sintomi depressivi e d’ansia, versione estesa; Watson et al., 2012), irritabilità/ostilità (Scala di aggressione di Buss-Perry; Buss e Perry, 1992), ruminazione (Questionario sugli stili di risposta; Nolen -Hoeksema e Morrow, 1991), autocritica (Depressive Experiences Questionnaire; Blatt et al., 1995), dipendenza interpersonale (Inventario delle dipendenze interpersonali; Hirschfeld et al., 1977), tratti della personalità (nevrosi/affettività negativa, estroversione/positivo affettività e coscienziosità) (Big Five Inventory; Soto e John, 2017), relazioni con i genitori e il migliore amico (Network of Relationship Inventory – Relationship Quality Version; Furman e Buhrmester, 2009), supporto sociale percepito (Multidimensional Scale of Perceived Social Supporto; Zimet et al., 1990), calore dei genitori (Parental Bonding Instrument; Parker, 1979) e vittimizzazione tra pari (Revised Peer Experiences Questionnaire; De Los Reyes e Prinstein, 2004).
La storia della vita dei genitori del disturbo dell’umore è stata valutata attraverso interviste con i genitori stessi (Family History Screen; Weissman et al. al., 2000). L’EEG è stato registrato con un sistema a 34 elettrodi durante un’attività di sensibilità alla ricompensa (attività Doors) (Nelson et al., 2016) e un’attività di visualizzazione di immagini emotive (Nelson et al., 2015). Abbiamo misurato il RewP in risposta ai guadagni monetari relativi alle perdite (punteggio differenza guadagno-perdita) dall’attività Doors e LPP alle immagini piacevoli e spiacevoli (analizzate separatamente) dall’attività di visualizzazione delle immagini emotive. CAR è stata misurata come la differenza tra il cortisolo salivare al risveglio e 30 minuti dopo.
Analisi Statistiche
Tutte le analisi sono state condotte con SPSS 25 e R. I fattori di rischio ipotizzati sono stati testati individualmente in regressioni logistiche bivariate predittive di DD di prima insorgenza rispetto a nessuna insorgenza. Le analisi esplorative hanno testato la resistenza dell’associazione prospettica di ciascuna misura con regressioni logistiche multinomiali in contrasto con la prima insorgenza fino a 18 mesi e oltre 18 mesi dopo il basale rispetto a nessuna insorgenza come gruppo di riferimento.
Le misure significativamente associate al primo esordio dopo la correzione di test multipli (5% di tasso di falsa scoperta [FDR]) nelle regressioni logistiche bivariate sono state standardizzate e inserite in avanti in una regressione logistica multivariata per identificare i fattori di rischio associati in modo univoco al primo esordio. L’effetto combinato dei fattori di rischio unici risultanti è stato valutato con l’area sotto la curva (AUC) in un’analisi delle caratteristiche operative del ricevitore, dove i valori di AUC di .56, .64 e .71 corrispondono a effetti piccoli, medi e grandi, rispettivamente (Rice e Harris, 2005) e Nagelkerke R2. Abbiamo ulteriormente esaminato se i fattori di rischio unici combinati predicessero il tempo fino all’esordio in un’analisi di sopravvivenza (regressione di Cox).
Le regressioni logistiche multinomiali sono utilizzate anche per prevedere la prima insorgenza di gruppi DD cronici/ricorrenti e DD a episodio singolo non cronici rispetto a nessun’insorgenza (gruppo di riferimento). Abbiamo eseguito queste analisi su ciascun fattore di rischio individualmente; quindi, sono inserite misure significative di FDR in regressioni logistiche multivariate (paragonabili a quelle di qualsiasi primo esordio) mettendo a confronto ciascun gruppo DD con il gruppo senza esordio separatamente.
Depressione nelle adolescenti: risultati
Novantatré (19,42%) partecipanti hanno sperimentato un DD di prima insorgenza in 3 anni, una media di 14,66 (SD = 11,07) mesi dopo la baseline. Tra i partecipanti con un primo esordio di DD, 7 partecipanti hanno soddisfatto i criteri per MDE (n=3), disturbo distimico (n=2) o entrambi (n=2). I partecipanti con e senza un primo esordio non differivano per età di base, caratteristiche socio-demografiche (ad es. etnia, istruzione dei genitori, reddito familiare), stato puberale e indice di massa corporea.
Un totale di 60 partecipanti ha avuto un primo esordio nei primi 18 mesi dello studio (n=35 tra le onde 1-2, n=25 tra le onde 2-3), mentre 33 hanno avuto un esordio negli ultimi 18 mesi (n =15 tra le onde 3-4, n=18 tra le onde 4-5). Tutti i fattori di rischio significativi per il primo esordio di DD erano significativamente associati ai primi esordi fino a 18 mesi, ad eccezione della storia dei genitori di disturbi dell’umore, che non hanno raggiunto la significatività statistica (p=.051). Inoltre, RewP è associato ai primi esordi nella prima metà del periodo di follow-up.
Ulteriori evidenze
Tutte le misure cliniche, cognitive/disposizione e della personalità erano anche associate a esordio dopo 18 mesi, ad eccezione della storia di estroversione, dipendenza e disturbo dell’umore dei genitori, che non mostravano effetti statisticamente significativi. Al contrario, le misure interpersonali e biologiche erano significativamente associate ai primi esordi fino a 18 mesi (tranne LPP a immagini piacevoli e CAR, che non mostravano effetti significativi), ma non erano predittive dopo 18 mesi.
Le misure significative di FDR che predicono individualmente il primo esordio sono incluse in una regressione logistica multivariata. Questi fattori di rischio erano moderatamente correlati ma non ridondanti. Quattro fattori di rischio sono emersi come predittori unici: sintomi depressivi, ruminazione, critiche dei genitori e disturbo dell’umore dei genitori.
Insorgenza della depressione nelle adolescenti
Tra i partecipanti con un primo esordio, il 61% (n=52) ha avuto una DD cronica (n=35) o ricorrente (n=17) durante il periodo di follow-up di 3 anni (media=9,53, SD=7,71 mesi dopo ; n=26 tra le onde 1-2, n=19 tra le onde 2-3, n=6 tra le onde 3-4, n=1 tra le onde 4-5). I restanti partecipanti hanno sperimentato un singolo episodio non cronico DD (n=33) (media=22,47, SD=11,74 mesi dopo; n=7 tra le onde 1-2, n=3 tra le onde 2-3, n=6 tra le onde 3-4, n=17 tra le onde 4-5).
I fattori di rischio associati a qualsiasi prima insorgenza erano anche associati alla soglia di significatività FDR con DD cronico/ricorrente di prima insorgenza (vs. nessuna insorgenza), ad eccezione di LPP a immagini spiacevoli, critiche dei genitori, disturbo dell’umore dei genitori. Solo quattro fattori di rischio (sintomi depressivi, ruminazione, irritabilità/ostilità e disturbo dell’umore dei genitori) hanno distinto il gruppo a episodio singolo non cronico dal gruppo senza esordio dopo le correzioni FDR.
Solo la depressione sottosoglia e il disturbo dell’umore dei genitori sono emersi come fattori di rischio unici per DD a episodio singolo non cronico rispetto a nessuna insorgenza.
Autolesionismo in Adolescenza. Dalla valutazione al Trattamento
Discussione
In questo studio longitudinale su ragazze adolescenti, abbiamo studiato le associazioni prospettiche di un insieme completo di fattori di rischio clinici, cognitivi/dispositivi, di personalità, interpersonali e biologici con DD adolescenziale al primo esordio. La maggior parte dei fattori di rischio ipotizzati erano prospetticamente associati con la prima insorgenza nell’arco di 3 anni.
Analizzando insieme tutti i fattori di rischio, i sintomi depressivi degli adolescenti, la ruminazione, la storia del disturbo dell’umore dei genitori e le critiche dei genitori sono emersi come predittori indipendenti della DD ad esordio adolescenziale. Nelle analisi che hanno esaminato i fattori di rischio associati a un DD di prima insorgenza con un decorso cronico/ricorrente rispetto a nessun esordio, abbiamo scoperto che sintomi depressivi, bassa estroversione, scarse relazioni con i coetanei e sensibilità alla ricompensa neurale possono essere fattori di rischio che contribuiscono in modo indipendente.
Il ruolo dei fattori
Abbiamo inoltre scoperto che le critiche dei genitori, le scarse relazioni con i genitori e il basso calore dei genitori predicono la prima insorgenza di DD adolescenziale, in linea con le prove iniziali di studi precedenti (Burkhouse et al., 2012; Schwartz et al., 2014; Shanahan et al., 2011). Con l’inclusione di marcatori neurobiologici facilmente ottenibili, riportiamo inoltre, per la prima volta, che una minore reattività cerebrale in risposta a immagini spiacevoli predice la successiva depressione nelle adolescenti al primo esordio.
Abbiamo scoperto che i sintomi depressivi, la ruminazione, il disturbo dell’umore dei genitori e la critica dei genitori hanno contribuito ciascuno a effetti unici nel predire la prima insorgenza di depressione nelle adolescenti. E possono quindi rappresentare vulnerabilità chiave indipendenti implicate nella patogenesi della depressione ad esordio adolescenziale. Inoltre, livelli di rischio più elevati basati su questi quattro fattori di rischio sono associati a un tempo più rapido per la prima insorgenza nei 3 anni di follow-up.
Nelle analisi multivariate, bassa affettività positiva (estroversione), scarse relazioni tra pari e sintomi depressivi sottosoglia sono emersi come fattori di rischio unici per la prima insorgenza di depressione nelle adolescenti cronico/ricorrente rispetto a nessun esordio. Questi risultati sono coerenti con studi precedenti su adulti con depressione che indicano che la depressione cronica è associata a un affetto positivo inferiore (Klein e Allmann, 2014; Kotov et al., 2010).
Limiti
È necessario considerare le seguenti limitazioni. In primo luogo, questo studio si è concentrato solo sulle donne adolescenti e quindi non fornisce informazioni su maschi, bambini o adulti. In secondo luogo, la cronicità/recidiva e l’età di insorgenza più giovane sono difficili da districare (Wilson et al., 2014). E, come previsto, le ragazze nel gruppo cronico/ricorrente hanno avuto esordio più precoce rispetto alle ragazze nel gruppo non cronico a episodio singolo. Studi futuri dovrebbero stratificare su queste variabili per distinguerne gli effetti.
Conclusioni
In conclusione, i nostri risultati forniscono nuove informazioni sui molteplici fattori di rischio eziologicamente informativi per il primo esordio e la DD cronica/ricorrente nell’adolescenza. Il sottoinsieme identificato di fattori di rischio associati indipendentemente con la prima insorgenza può rappresentare vulnerabilità fondamentali che contribuiscono alla prima insorgenza depressione nelle adolescenti.
I Comportamenti Disadattivi in Adolescenza
Liberamente tradotto e adattato.
Fonte: Michelini, G., Perlman, G., Tian, Y., Mackin, D. M., Nelson, B. D., Klein, D. N., & Kotov, R. (2021). Multiple domains of risk factors for first onset of depression in adolescent girls. Journal of Affective Disorders, 283, 20-29. https://www. researchgate.net/ publication/348497919_Multiple _domains_of_risk_factors_for_first_onset_of_depression _in_adolescent_girls
