Terapia dialettico-comportamentale e Disturbi Alimentari

Lucene Wisniewski
Lucene Wisniewski, PhD, FAED, è un'Esperta riconosciuta a livello internazionale nel trattamento dei Disturbi Alimentari e nella Dialectical Behavior Therapy (DBT), con oltre 25 anni di esperienza c...
disturbi alimentari

Terapia dialettico-comportamentale e disturbi alimentari

Diversi studi randomizzati controllati hanno indicato che la DBT è un trattamento efficace per i pazienti suicidi con diagnosi di disturbo borderline di personalità.

Dall’inizio della DBT, diversi ricercatori l’hanno adattata e applicata a varie popolazioni che trarranno beneficio da questo trattamento. Poiché le complicazioni mediche associate ai disturbi alimentari sono comuni e possono diventare pericolose per la vita, la gerarchia del trattamento nella DBT fornisce una cornice utile per affrontare la miriade di problemi terapeutici complessi.

Pertanto, a causa della sua efficacia nel trattamento della disregolazione emotiva e dei corrispondenti comportamenti disadattivi, la DBT è stata suggerita come un intervento promettente per le persone con disturbi alimentari per regolare gli affetti, ad esempio comportamenti di abbuffata/eliminazione.

La DBT applicata ai clienti con diagnosi di disturbi alimentari: una revisione

Ad oggi diversi studi hanno esaminato l’efficacia della DBT per il trattamento di individui con disturbi alimentari, compresi quelli con diagnosi di disturbo da alimentazione incontrollata (BED), bulimia nervosa (BN) e anoressia nervosa (AN). Nel primo studio randomizzato sulla DBT e disturbo da alimentazione incontrollata, Telch, Agras e Linehan (2001) hanno assegnato casualmente le donne a un training di abilità DBT e una condizione di controllo della lista d’attesa.

I risultati

I risultati hanno indicato che l’89% dei partecipanti che hanno ricevuto le competenze DBT erano astinenti dal binge eating rispetto a solo il 12,5% nella condizione di controllo della lista d’attesa. Allo stesso modo, Masson, von Ranson, Wallace e Safer (2013) hanno assegnato casualmente i partecipanti a una condizione di controllo DBT o lista d’attesa.

La terapia comportamentale dialettica era autodiretta e consisteva in un orientamento, una copia del manuale delle competenze DBT e sei telefonate di supporto di 20 minuti nel corso di 13 settimane. Alla fine del trattamento il 40% dei partecipanti alla DBT si è astenuto dal binge eating rispetto al 3,3% nella condizione di controllo della lista d’attesa.

Un confronto tra vari metodi

Al fine di controllare i possibili effetti non specifici della terapia, Safer, Robinson e Jo (2010) hanno confrontato la DBT con una terapia attiva di gruppo di confronto (ACGT) modellata sul manuale di Markowitz e Sacks (2002) sulla terapia di supporto per la depressione cronica. I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a 20 sessioni di gruppo di DBT o ACGT. I risultati hanno indicato che le riduzioni della frequenza delle abbuffate erano maggiori e venivano raggiunte più rapidamente.

I tassi di astinenza per il binge eating erano più alti per il gruppo DBT che per il gruppo ACGT (p. es., 64% vs. 36%, rispettivamente). Nonostante questi precedenti guadagni, le differenze riportate tra i gruppi non sono state mantenute al follow-up di tre, sei e 12 mesi, suggerendo che la DBT potrebbe essere responsabile dei traguardi iniziali del trattamento rapido ma non dei guadagni della terapia a lungo termine in quelli con BED.

Alcuni studi

Dato che è stato teorizzato che i sintomi della bulimia svolgano un ruolo nella regolazione emotiva, diversi ricercatori hanno utilizzato la DBT per trattare gli individui con bulimia nervosa. Ad esempio, Safer, Telch e Agras (2001), in uno studio di trattamento randomizzato, hanno assegnato individui con diagnosi di comportamenti di binge eating/purging al trattamento DBT individuale una volta alla settimana o a un gruppo di controllo in lista d’attesa.

Alla fine delle 20 settimane, il 28,6% dei partecipanti al gruppo di trattamento con DBT si è astenuto da comportamenti di abbuffata/eliminazione rispetto a nessun partecipante nella condizione di controllo della lista d’attesa. Hill, Craighead e Safer (2011) hanno assegnato casualmente i partecipanti a sessioni settimanali di competenze DBT più formazione sulla consapevolezza dell’appetito o a un controllo del trattamento ritardato di sei settimane.

I risultati indicano maggiore consapevolezza

La formazione sulla consapevolezza dell’appetito svolta in combinazione con le competenze DBT ha aiutato i clienti a identificare e rispondere ai segnali interni di fame e sazietà. A sei settimane, i partecipanti che stavano ricevendo DBT più un allenamento per la consapevolezza dell’appetito hanno riportato significativamente meno sintomi bulimici, hanno avuto maggiori tassi di astinenza da comportamenti di binge eating/purging e avevano maggiori probabilità di non soddisfare più i criteri completi o sottosoglia per BN rispetto al ritardo -gruppo di controllo del trattamento.

I risultati dopo il trattamento

Dopo il trattamento, dopo che entrambi i gruppi avevano ricevuto il trattamento DBT per un totale di 12 settimane, il 26,9% dell’intero campione che aveva ricevuto il trattamento DBT era astinente da episodi di abbuffata/eliminazione nell’ultimo mese e il 61,5% non soddisfaceva più i criteri per la bulimia.

L’anoressia nervosa (AN)

Il disturbo alimentare più refrattario al trattamento, ha ricevuto molta meno attenzione nella letteratura DBT. Nel tentativo di colmare questa lacuna, sono stati condotti due studi preliminari non controllati. Salbach -Andrae, Bohnekamp, Pfeiffer, Lehmkuhl e Miller nel loro programma DBT di 25 settimane, hanno scoperto che le donne con diagnosi di anoressia hanno dimostrato un apprezzabile aumento di peso dopo il trattamento e tutti gli individui con diagnosi di restrizione dell’AN non soddisfacevano più i criteri diagnostici dopo il trattamento.

Tuttavia, circa la metà del campione soddisfa ancora i criteri per il sottotipo di eliminazione dell’AN, BN o disturbo alimentare non altrimenti specificato (ED-NOS).

 

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RO-DBT

Lynch e il suo team (2013) hanno sviluppato un adattamento di DBT intitolato, DBT-radicalmente aperta (RO-DBT) specificamente per quegli individui che si presentano con il sottotipo restrittivo di AN. In esso c’è come target il controllo emotivo.

In uno studio non controllato con donne con diagnosi di sottotipo anoressia nervosa restrittiva, Lynch et al. (2013) hanno rilevato che dopo una media di 21,7 settimane di trattamento RO-DBT, il 35% di questi pazienti era in remissione completa e un ulteriore 55% in remissione parziale. È stato riscontrato anche un aumento significativo dell’IMC dopo il trattamento.

Alcune precisazioni

Mentre gli studi di cui sopra mostrano una promessa per l’uso della DBT in coloro che hanno disturbi alimentari, nessuno di questi studi ha specificamente cercato di ricercare individui con disturbi alimentari che presentano anche una patologia dell’asse II, come il disturbo borderline di personalità.

Comorbilità e peculiarità

Circa il 56% dei pazienti con disturbi alimentari presenta una patologia di asse II (Milos, Spindler, Buddeberg e Crameri, 2003). In effetti, alcuni ricercatori hanno ipotizzato che i pazienti con disturbi alimentari che non rispondono al trattamento possono essere diagnosticati anche con disturbo borderline di personalità (Johnson, Tobin e Dennis, 1990). Diversi studi suggeriscono che i pazienti con disturbi alimentari che hanno disturbi di personalità in comorbilità sono probabilmente quelli che non rispondono al trattamento tradizionale per i disturbi alimentari e e sono percepiti negativamente dagli operatori del trattamento (Woollaston e Hixenbaugh, 2008).

Il problema: sentirsi dire come gestire l’ED.  Il risultato: conformità apparente contro sfida attiva

I tradizionali programmi di trattamento dei disturbi alimentari sono vincolati da regole di progettazione. I pazienti che frequentano i trattamenti dei disturbi alimentari generalmente ricevono una prescrizione su cosa, quando e quanto possono mangiare, bere e muoversi. Allo stesso tempo sono vietati altri comportamenti, come il taglio eccessivo di cibo o l’uso di condimenti. Il modello prescrittivo e proscrittivo impiegato nei tradizionali programmi di pronto soccorso è efficace per molti, ma non tutti i pazienti di pronto soccorso.

Ribellarsi

Nello specifico, le prescrizioni tipiche del trattamento del disturbo alimentare (ad es., “devi…”) portano i pazienti con disturbi alimentari e disturbo borderline di personalità a rifiutarsi oa ribellarsi ai fornitori di cure (“non lo farò… non puoi costringermi…”). Le tipiche proscrizioni (ad esempio “non puoi…”) danno luogo a risposte simili (“lo farò…”E non puoi fermarmi!).

L’impatto sulla relazione con il terapeuta

Queste risposte reattive al sentirsi dire “cosa fare” possono causare un impatto negativo sulla relazione terapeutica, essere viste da fornitori e persone care come segni di “non voler migliorare” ed essere quelle che portano i pazienti a dimettersi prematuramente dal trattamento. Le prescrizioni e le proscrizioni tipiche dei trattamenti tradizionali per i disturbi alimentari possono involontariamente portare a un dilemma dialettico, o a uno stile estremo di coping, per alcuni pazienti.

Dilemmi dialettici negli ED: conformità apparente vs. sfida attiva

Nella DBT standard, Linehan ha identificato tre dilemmi dialettici, o estremi comportamentali, comuni nei pazienti con BPD: vulnerabilità emotiva contro autoinvalidazione, crisi inesorabile contro lutto inibito e competenza apparente contro passività attiva (Linehan, 1993). All’interno della teoria DBT, gli individui [azioni] emotivamente vulnerabili sono stati rinforzati e quindi [essi] imparano ad alternare questi estremi di sovra e sottoregolazione, continuando così a impegnarsi in comportamenti inefficaci.

Il dilemma dialettico

In scritti precedenti, abbiamo descritto un dilemma dialettico comune del comportamento alimentare: alimentazione rigida e ipercontrollata vs. assenza di un piano alimentare (Wisniewski & Kelly, 2003). Abbiamo recentemente identificato un secondo dilemma: apparente acquiescenza vs. sfida attiva.

La disciplina apparente

Gli autori suggeriscono che il termine “disciplina apparente” descrive un comportamento in cui il paziente riferisce di impegnarsi in una quantità sufficiente di un comportamento per dimostrare uno sforzo, ma non lo fa abbastanza per apportare un cambiamento apprezzabile.

Quando si impegna in un comportamento apparentemente conforme, il comportamento e le parole del paziente ED provocano l’illusione che stia seguendo (cioè rispettando) le raccomandazioni terapeutiche. Come nella competenza apparente della DBT standard, quando il paziente si impegna in un comportamento apparentemente conforme, l’ambiente spesso attribuirà la mancanza di cambiamento al non tentativo o alla manipolazione.

 

Trauma e Disturbi Alimentari, con Natalia Seijo

Trauma e Disturbi Alimentari

Un esempio

Un tipico esempio di disciplina apparente è rappresentato nell’esempio seguente. In un programma tradizionale per i disturbi alimentari, un paziente che soffre di disidratazione potrebbe ricevere una prescrizione per bere 1 litro di una bevanda calorica al giorno e una prescrizione per astenersi dall’esercizio fino a quando questo problema medico non sarà risolto.

Questa persona potrebbe riferire al suo terapeuta “Sto bevendo Gatorade ogni giorno e non sono andato in palestra!” Presa al valore nominale, l’affermazione “Sto bevendo Gatorade ogni giorno e non sono andato in palestra” sembra che il paziente sia conforme alle raccomandazioni del trattamento.

La sfida

Tuttavia, dopo ulteriori domande da parte del terapeuta, la paziente alla fine descrive che beveva solo due bicchieri di Gatorade ogni giorno e faceva jogging nel suo quartiere. Quindi, mentre l’affermazione “Sto bevendo Gatorade e non sono andato in palestra” può essere vera, ed è anche un comportamento apparentemente conforme.

La sfida attiva, all’altro capo della dialettica, connota un comportamento volontario e contrario alle raccomandazioni terapeutiche. Si pensa che una paziente con DE sia attivamente impegnata in un comportamento provocatorio quando si rifiuta direttamente di seguire le raccomandazioni del trattamento o i limiti del programma. Il paziente che si rifiuta di consumare il suo pasto terapeutico dopo aver litigato con un altro paziente può mostrare un comportamento attivamente provocatorio.

La concettualizzazione

Gli autori concettualizzano la disciplina apparente e la sfida attiva come problematiche poiché questi comportamenti richiedono che il terapeuta agisca come un detective per ottenere il quadro clinico completo. Se le affermazioni apparentemente compiacenti o attivamente provocatorie vengono prese alla lettera, potrebbero fuorviare il terapeuta sui progressi del paziente e potrebbero impedire al terapeuta una valutazione accurata e raccomandazioni sui problemi del paziente.

I dilemmi dialettici e come affrontarli

Per affrontare i dilemmi dialettici, i terapeuti DBT devono concentrarsi su obiettivi secondari. Gli obiettivi secondari nella DBT sono quei problemi affrontati dopo gli obiettivi primari (cioè, rimanere in vita, comportamenti che interferiscono con la terapia, comportamenti che interferiscono con la qualità della vita), ma devono ancora essere affrontati durante il trattamento affinché un individuo impari a gestire le proprie emozioni.

Per ogni dilemma dialettico nella DBT, ci sono almeno due obiettivi di trattamento secondari (vedi Miller, Rathus e Linehan, 2009, per una discussione più completa) il cui scopo include la diminuzione dei comportamenti disadattivi e l’aumento delle risposte adattive. Rispetto al dilemma dialettico della disciplina apparente, il terapeuta deve mirare ad aumentare la disciplina effettiva e a diminuire il comportamento passivo e non condiscendente.

Usare la contrattazione della contingenza per affrontare la conformità apparente e la sfida attiva

Il Contingency management è un termine generale nella terapia del comportamento che si basa sulla nozione che le conseguenze di un comportamento influenzano la probabilità che il comportamento si ripeta. Così, è possibile aumentare o diminuire la frequenza di un comportamento influenzando le sue conseguenze associate. Rinforzo, punizione, estinzione, modellamento e contrattazione della contingenza sono tutti esempi di gestione della contingenza.

La gestione della contingenza è stata ampiamente utilizzata per trattare vari problemi psicologici, tra cui l’abuso di sostanze (Hartzler, Lash, & Roll, 2012), l’autismo (Kohler, et al., 1995), l’obesità (Stalonas, Johnson, & Christ, 1978), e la depressione (Brannan & Nelson, 1987) rafforzando i comportamenti adattivi e abili ed estinguendo i comportamenti disadattivi.

Un intervento efficace

Le strategie di gestione delle contingenze possono essere un intervento molto efficace e prezioso per i pazienti con presentazioni complesse e multi-diagnostiche o pazienti con comportamenti ricorrenti che interferiscono con la terapia (per esempio, scoppi d’ira, mancanza di aumento di peso, bugie, ecc.)

In risposta alla nostra concettualizzazione del dilemma dialettico della conformità apparente contro la sfida attiva che viene innescata dal fatto che ci viene detto come gestire i sintomi della DE, il nostro centro privato di trattamento di gruppo nel Midwest (Cleveland Center for Eating Disorders), ha modificato il modo in cui ci avviciniamo alla definizione e alla valutazione degli obiettivi con i pazienti ED che frequentano il nostro programma di trattamento diurno DBT. Proponiamo che un uso collaborativo del contratto di contingenza può prevenire o affrontare direttamente i problemi di Conformità apparente e Sfiducia attiva nei pazienti con disturbi alimentari.

Impostazione dei criteri di step up e step down utilizzando la contrattazione della contingenza

Nel nostro programma ED DBT, chiediamo ai pazienti di impegnarsi nella DBT per un anno a qualsiasi livello di cura (terapia individuale DBT settimanale (IT) e gruppo di abilità, programma ambulatoriale intensivo, programma di trattamento diurno). Mentre il nostro obiettivo è quello di aiutare i pazienti a spostarsi al più basso livello di cura possibile, il trattamento dei comportamenti ED generalmente richiede trattamento e responsabilità a vari livelli di cura nel corso della malattia.

La programmazione

Nella programmazione standard dell’ED, i cambiamenti nel livello di cura e gli obiettivi del trattamento possono essere basati esclusivamente sulle linee guida dell’American Psychiatric Association (APA) per i disturbi alimentari (American Journal of Psychiatry, 2000), il programma stesso, o i criteri della compagnia assicurativa. Invece, noi proponiamo di stabilire questi criteri in modo collaborativo tra la paziente e il suo terapeuta DBT.

I risultati

Questo modello permette al paziente di decidere come gestire il proprio comportamento. Il paziente stabilisce gli obiettivi e i criteri per spostare i livelli di cura, piuttosto che questo sia stabilito dal programma. Cerchiamo di collegare gli obiettivi del paziente con ciò che abbiamo da offrire (trattamento DBT). Crediamo che diminuire le conseguenze arbitrarie (qualcosa che sembra provocare un comportamento AC/AD) permetta al paziente di appropriarsi dell’obiettivo e di sapere se lo sta raggiungendo.

Il contratto di contingenza

Quando un paziente inizia la DBT per il trattamento dell’ED nel nostro centro, lavora con il suo terapeuta DBT usando il contratto di contingenza per determinare come sapranno che il paziente avrà bisogno o è pronto a salire o scendere di livello di cura. Questi criteri sono stabiliti in modo collaborativo e considerano i criteri dell’APA e dell’assicurazione, la concettualizzazione del caso, la storia dell’apprendimento, la risposta al trattamento precedente e, soprattutto, la mente saggia del paziente (un’abilità DBT che coinvolge una sintesi di logica ed emozione).

I criteri

Questi criteri includono informazioni osservabili come il peso e i segni vitali, ma anche i dati riportati dal paziente sulle carte del diario DBT, come l’autolesionismo, la suicidalità, la restrizione, le abbuffate, la purga, l’esercizio compulsivo e l’uso di droghe.

Tutti i tentativi sono fatti per impostare le contingenze in modo collaborativo mentre si pratica una mente saggia (Linehan, 1993), e si tiene conto dei bisogni/credenze del terapeuta e del paziente e della comprensione del problema in questione come ugualmente rilevanti. Se sorge un disaccordo nei criteri, il terapeuta e il paziente continuano a discutere la differenza finché non si trova una sintesi o una delle parti offre abbastanza prove di saggezza per convincere l’altra parte a cambiare la sua opinione.

Gestione e teoria del comportamento

Affinché questo modello/intervento sia efficace, il paziente deve comprendere la gestione e la teoria del comportamento. Noi, quindi, insegniamo ai pazienti i modi in cui funzionano sia il condizionamento classico che quello operante. Ai pazienti viene insegnato a notare sia le conseguenze intenzionali che quelle potenziali non intenzionali del loro comportamento, così come il fatto che le conseguenze possono influenzare il comportamento anche senza la loro consapevolezza.

Di conseguenza, i pazienti capiscono meglio come fissare gli obiettivi che vogliono raggiungere e come ritenersi responsabili del raggiungimento o meno degli obiettivi, e quindi diminuire le situazioni che possono innescare comportamenti apparentemente conformi o attivamente ribelli.

L’obiettivo principale

Il lavoro del terapeuta nella gestione della contingenza non è quello di richiedere al paziente di impostare una particolare contingenza per un comportamento target; piuttosto, l’obiettivo del terapeuta è quello di notare con il paziente come la sua scelta di contingenze fa o non porta al risultato desiderato dal paziente. Facendo in modo che la paziente stabilisca i propri obiettivi e le proprie contingenze, diminuendo così il ruolo del terapeuta nella prescrizione o proscrizione, crediamo che questo diminuirà il bisogno della paziente di impiegare comportamenti apparentemente conformi o attivamente disobbedienti.

 

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Conclusione

Ci sono forti dati a sostegno dell’uso della DBT modificata e basata solo sulle abilità nel trattamento di pazienti con ED che sono diagnosticati con BED o BN. Mentre i dati stanno ancora emergendo, sembrano esserci prove promettenti per l’uso della DBT in individui che sono anche diagnosticati con qualsiasi ED così come con BPD.

La ricerca futura sotto forma di studi controllati randomizzati sarà necessaria per solidificare l’efficacia di questo modello. Detto questo, c’è un bisogno in letteratura di articoli che delineino strategie concettuali e pratiche da usare con questa difficile popolazione. L’articolo attuale ha dettagliato un dilemma dialettico precedentemente non descritto nella letteratura ED/DBT: conformità apparente vs. defiance attiva.

La compliance

Gli autori suggeriscono che il termine compliance apparente descrive un comportamento in cui il paziente riferisce di essersi impegnato o sembra mostrare una quantità sufficiente di un comportamento per dimostrare lo sforzo, ma non abbastanza per fare un cambiamento apprezzabile; mentre la sfida attiva connota il comportamento che è intenzionale e in opposizione alle raccomandazioni del trattamento.

Gli autori propongono lo sviluppo di questo dilemma dialettico nel contesto della teoria dell’apprendimento e offrono che l’uso del contratto di contingenza collaborativo per affrontare efficacemente questi comportamenti. Mentre ci sono alcune prove preliminari che suggeriscono che un approccio più flessibile con i pazienti con ED diagnosticati anche con BPD è efficace (Federici & Wisniewski, 2013), gli studi futuri dovrebbero cercare di isolare se questo aspetto del trattamento può contribuire a un risultato migliore.

Articolo liberamente tradotto e adattato.

Fonte: Wisniewski, L., Ben-Porath, D. D. (2015). Dialectical Behavior Therapy and Eating Disorders: The Use of Contingency Management Procedures to Manage Dialectical Dilemmas. The American Journal of Psychotherapy, 69(2), 129-140. https:// doi.org/ 10.1176/ appi.psychotherapy.2015.69.2.129

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