La Terapia Familiare basata sull’Attaccamento può essere utile nella prevenzione del suicidio?
Il suicidio è la seconda causa di morte tra i giovani di età compresa tra i 15 e i 24 anni (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2019).
Si stima che il 12,1% degli adolescenti contempli il suicidio, il 4,0% lo pianifichi e il 4,1% lo tenti. Nel 2011, 4.688 adolescenti negli Stati Uniti sono morti per suicidio (Nock et al., 2013; Hoyert & Xu, 2012). Anche l’ideazione suicidaria di un adolescente può essere spaventosa per le famiglie, un onere preoccupante per gli operatori sanitari e per i clinici comportamentali e un costo per i sistemi sanitari. Dato il pesante fardello del suicidio e del rischio di suicidio per gli individui, le famiglie e la società, l‘identificazione di interventi e prevenzione efficaci per questa popolazione è fondamentale (CDC, 2019).
Fattori di rischio
I fattori che contribuiscono al rischio di suicidio negli adolescenti sono molteplici. Un’ampia ricerca ha indagato fattori cognitivi, biologici, ambientali e sociali (Frey & Cerel, 2015; Cha et al, 2019). Un importante fattore di rischio, costantemente associato alla suicidalità adolescenziale, è la qualità delle relazioni tra adolescenti e genitori. I fattori di rischio familiari, come l’alta conflittualità, la bassa coesione, lo scarso attaccamento e la genitorialità inefficace, sono associati alla suicidalità e alla depressione negli adolescenti (G. Diamond et al., 2021; Wagner et al., 2003). In uno studio, Brent et al. (1988) hanno rilevato che il conflitto familiare precede il 20% dei suicidi e il 50% degli atti suicidari non fatali.
Fattori protettivi
Allo stesso tempo, le famiglie possono fungere da enorme fattore protettivo. Gli studi hanno dimostrato che un ambiente familiare positivo può attenuare i fattori di stress che contribuiscono al rischio di suicidio e alla depressione giovanile (Bilsen, 2018). La coesione familiare, il sostegno emotivo e la supervisione del caregiver sono fattori protettivi per ridurre il rischio di suicidio (Wagner et al., 2003). Dopo aver controllato la depressione e gli eventi di vita stressanti, gli adolescenti che hanno descritto i loro membri della famiglia come reciprocamente coinvolti e solidali, avevano da tre a cinque volte meno probabilità di suicidio rispetto ai loro coetanei provenienti da famiglie meno coese (Rubenstein et al., 1989, 1998).
Inclusione parentale
Dato il potente ruolo delle relazioni familiari come fattore di rischio e di protezione, coinvolgere i genitori nel trattamento dei giovani a rischio di suicidio può avere diversi vantaggi. Innanzitutto, i trattamenti che includono i genitori hanno dimostrato di essere i più promettenti per il trattamento dei giovani suicidi (Asarnow et al. 2011, 2015; Harrington et al., 1998; Huey et al., 2004; Diamond G.S et al., 2010, 2016; Esposito-Smythers et al., 2011; Rotheram-Borus et al., 2000; Rossouw & Fonagy, 2012; Pineda & Dadds, 2013).
Infatti, in una recente revisione, Brent et al. (2013) hanno concluso che gli interventi che includono una componente familiare tendono a essere più efficaci per quanto riguarda l’impegno nel trattamento e la riduzione dell’ideazione suicidaria e dell’autolesionismo. In secondo luogo, i genitori fungono da rete di sicurezza per questi pazienti, fornendo spesso un monitoraggio quotidiano (se non orario) dei suicidi. Se preparati, possono essere i primi a riconoscere i cambiamenti di umore dell’adolescente o altre indicazioni di disagio.
I genitori possono anche aiutare gli adolescenti a sviluppare nuove abilità di coping (ad esempio, stilare un piano per la sicurezza, la mindfulness). In terzo luogo, i genitori sono fondamentali nel determinare la partecipazione degli adolescenti al trattamento. I genitori provvedono alla programmazione, al trasporto, al pagamento e alla motivazione a partecipare. In effetti, Shelef et al. (2005) hanno scoperto che, sebbene l’alleanza terapeutica con gli adolescenti preveda i risultati del trattamento, l’alleanza terapeutica con i genitori prevede il mantenimento del trattamento.
Coinvolgimento parentale e tipi di trattamento
Alla luce di questi benefici, non sorprende che la maggior parte dei trattamenti del suicidio adolescenziale includa oggi una qualche forma di componente genitoriale (G. Diamond, Asarnow, Berk, 2014). È interessante notare che la struttura, il ruolo e lo scopo del coinvolgimento della famiglia variano notevolmente tra le modalità di trattamento. Alcune modalità sono principalmente terapie individuali (ad esempio, la CBT), con un focus primario sulle abilità di coping e sul funzionamento psicologico dell’adolescente (Brent et al., 2009; Brown et al., 2014; Wells & Albano, 2005).
Queste modalità spesso aggiungono una componente familiare per aumentare o potenziare il trattamento. In genere, questi interventi familiari sono programmi psicoeducativi incentrati sul miglioramento delle capacità genitoriali e sulla gestione dei rischi. Recentemente, alcuni trattamenti hanno elevato il ruolo delle famiglie a un obiettivo più clinico, pur continuando a considerare il miglioramento del funzionamento individuale come meccanismo primario di cambiamento. Questi trattamenti includono l’I-CBT (Esposito-Smythers et al., 2019), la SAFETY (Asarnow et al., 2015), la terapia della mentalizzazione (Rossouw & Fonagy, 2012) e la terapia comportamentale dialettica per adolescenti (McCauley et al., 2018).
Dinamiche familiari
Sul lato opposto dello spettro, una modalità di terapia familiare più tradizionale si concentra sulle dinamiche familiari come obiettivo primario del trattamento. La valutazione, il monitoraggio e la gestione del suicidio sono fondamentali, ma l’obiettivo clinico iniziale principale è la riduzione del conflitto familiare e l’aumento del calore e della coesione. In alcune famiglie, le dinamiche interpersonali sono le cause principali del disagio legato al suicidio (ad esempio, un divorzio difficile, conflitti/violenze coniugali, psicopatologia dei genitori, negligenza o abuso). In altre famiglie, l’angoscia dell’adolescente può essere determinata da forze esterne al nucleo familiare (ad esempio, bullismo, insuccesso scolastico o sociale, discriminazione sessuale o di genere).
Purtroppo molti adolescenti suicidi non possono rivolgersi ai genitori per ottenere conforto e protezione a causa di conflitti familiari o di una scarsa comunicazione. La mancanza di una base familiare sicura può esacerbare il disagio. Il nostro modello di terapia familiare mira ad affrontare inizialmente questo contesto familiare per ridurre il disaccordo e aumentare il sostegno. Questo processo offre anche un’opportunità in vivo per tutti di imparare e praticare nuove abilità di regolazione delle emozioni e di comunicazione.
Terapia Familiare basata sull’Attaccamento
La terapia familiare basata sull’attaccamento (ABFT; G. S. Diamond et al., 2014) è un trattamento empiricamente supportato, progettato per sfruttare l’innato desiderio biologico di relazioni significative e sicure. L’ABFT si basa sulla teoria dell’attaccamento e fornisce un approccio interpersonale e informato sul trauma per il trattamento della depressione adolescenziale, della suicidalità e dei traumi.
Sebbene sia orientato al processo, la Terapia Familiare basata sull’Attaccamento offre una struttura chiara e una tabella di marcia per aiutare i terapeuti ad affrontare rapidamente le rotture dell’attaccamento che sono alla base del conflitto familiare. La terapia non inizia con la gestione del comportamento. Al contrario, lavoriamo per scoprire quelle esperienze (ad esempio, l’abuso) e quei processi relazionali (ad esempio, alto conflitto, basso calore) che impediscono agli adolescenti di rivolgersi ai genitori per chiedere aiuto quando sentono l’impulso al suicidio. La soluzione di questi problemi diventa il contesto in cui gli adolescenti apprendono nuove abilità di coping cognitivi ed emotivi e i caregiver migliorano le loro pratiche genitoriali.
In questo articolo, iniziamo con una rassegna delle teorie dell’attaccamento e dell’elaborazione emotiva e della loro applicazione al nostro modello. In seguito, passiamo in rassegna le ricerche sui risultati che dimostrano l’efficacia dell’ABFT, nonché il lavoro incentrato sull’adattamento dell’ABFT ad altre popolazioni. Concludiamo con una rassegna dell’ampia ricerca sul processo che abbiamo condotto negli ultimi 15 anni, guidata principalmente da Gary Diamond dell’Università Ben-Gurion.
Integrated Attachment Family Therapy, con Dafna Lender
Lunedì 18 e Martedì 19 Settembre 2023, ONLINE, 16 ore | 15 ECM
Fondamenti Teorici
Attaccamento
La teoria dell’attaccamento costituisce il quadro teorico e clinico principale della Terapia Familiare basata sull’Attaccamento (Bowlby, 1969, 2008). La teoria dell’attaccamento propone che i bambini che sperimentano i loro caregiver come sensibili, reattivi e disponibili sviluppino aspettative di sicurezza relazionale. Sentono che il mondo è un luogo sicuro e che sono degni di essere amati e protetti. Queste relazioni parentali sicure e di sostegno diventano modelli operativi interiorizzati di ciò che i bambini si aspettano dalle relazioni future.
Quando i bambini non ricevono una genitorialità reattiva, sviluppano strategie difensive che li proteggono dal rischio di essere feriti o delusi. Alcuni bambini sviluppano uno stile di attaccamento evitante, in cui smettono di aspettarsi o di fare affidamento su chi si prende cura di loro per aiutarli ad affrontare i fattori di stress della vita. Alcuni bambini sviluppano uno stile di attaccamento preoccupato, in cui cercano l’attenzione di chi si prende cura di loro, ma temono costantemente di essere rifiutati. Altri bambini sviluppano un orientamento all’attaccamento più disorganizzato, caratterizzato dal desiderio di essere amati e accuditi, ma da una profonda paura, sfiducia o conflitto interiore nei confronti dei caregiver.
Spesso si tratta di bambini che hanno subito abusi. Bowlby (1969) riteneva che queste esperienze relazionali negative modellassero i modelli operativi interni dei bambini rispetto a sé stessi (ad esempio, “non sono degno di essere amato”) e agli altri (ad esempio, “non posso fidarmi di nessuno”).
Attaccamento, regolazione emotiva, auto-riflessività
La sicurezza dell’attaccamento influisce anche sull’apprendimento delle capacità di regolazione delle emozioni e di autoriflessione. Ad esempio, quando si sentono spaventati, i bambini con attaccamento sicuro si rivolgono a chi si prende cura di loro per trovare conforto e sollievo. Nel corso del tempo, le esperienze ripetute di un caregiver che aiuta il bambino a ridurre le paure vengono interiorizzate come abilità di autoregolazione.
La capacità di risposta del caregiver consente inoltre ai bambini di aprirsi allo sviluppo e all’esplorazione del contesto, anziché essere psicologicamente limitati dall’autoprotezione. Al contrario, hanno uno “spazio epistemico” e un ambiente sicuro per riflettere e tollerare emozioni fragili e pensieri e ricordi problematici (Kobak & Cole, 1994). Questo migliora il funzionamento riflessivo, che permette ai bambini (e poi agli adulti) di pensare al punto di vista, alla prospettiva o alle esperienze interne degli altri (Fonagy et al., 1991; Slade, 2005). Per Bowlby (1969, 2008), le relazioni familiari sicure diventano il contesto in cui i bambini apprendono competenze relazionali e psicologiche essenziali.
Attaccamento e adolescenza
Il ruolo dell’attaccamento sicuro non è meno importante nell’adolescenza. Piuttosto che la separazione e l’individuazione (ad esempio, Erikson, 1968), il compito centrale dell’adolescenza è mantenere l’attaccamento mentre si negozia l’autonomia (Steinberg, 1990). Gli adolescenti che mantengono questo equilibrio vanno meglio a scuola, hanno meno relazioni devianti con i coetanei e mostrano risultati migliori in termini di salute (Allen et al., 1998; Kobak et al., 2006; Lynch & Cicchetti, 1991; Rosenstein & Horowitz, 1996). Quando gli adolescenti non hanno un ambiente genitoriale sicuro e protettivo, sono meno abili nella risoluzione dei problemi interpersonali e nella regolazione delle emozioni. La mancanza di queste abilità li espone al rischio di una serie di disturbi psichiatrici, tra cui la depressione e la suicidalità (Cicchetti & Toth, 1995; G. Diamond et al., 2021; Sheeber et al., 2001).
Attaccamento e cambiamento terapeutico
La teoria dell’attaccamento fornisce anche un modello per comprendere il cambiamento terapeutico. Poiché le interazioni interpersonali (ad esempio, le relazioni familiari) danno forma ai nostri modelli operativi interni o schemi di sé e dell’altro, il miglioramento di queste esperienze relazionali può portare ad una revisione del modello interno. Un buon matrimonio o una buona psicoterapia offrono relazioni di sostegno e incoraggiamento, con conseguente miglioramento dell’autoriflessione (Kobak et al., 2015). Dato questo modello transazionale di cambiamento, molti terapeuti individuali e familiari si sono rivolti alla teoria dell’attaccamento per descrivere il processo terapeutico (G. S. Diamond et al., 2014; Fosha, 2000; Hughes, 2007; Johnson, 2004; Lieberman, 2004; Solomon & Seigel, 2003; Young et al., 2003).
Nella terapia individuale, il terapeuta funge da base sicura; il “buon genitore” che rianima la fiducia dei pazienti negli altri e la fiducia in se stessi. Tuttavia, le risposte empatiche e di convalida del terapeuta (ad esempio, “Deve essere stata dura per te”) impallidiscono rispetto alla convalida che i bambini ricevono quando i genitori dicono: “Non è stata colpa tua. Mi dispiace”.
Attaccamento e terapia familiare
Nella terapia familiare, l’adolescente partecipa alle sedute con i membri effettivi della famiglia con cui ha avuto delusioni relazionali. Invece di ritirarsi emotivamente o di agire, aiutiamo l’adolescente a condividere direttamente con i genitori questi pensieri e sentimenti vulnerabili sulla perdita e sulle ingiustizie percepite (ad esempio, trascuratezza, abuso, abbandono, critiche elevate, scarso calore, eccessivo controllo). Aiutiamo i genitori ad ascoltare in modo non reattivo, anche se inizialmente i ricordi dell’adolescente non sono del tutto accurati o non rappresentano l’intera storia. Utilizziamo le conversazioni per insegnare agli adolescenti come identificare, articolare e regolare i sentimenti primari e vulnerabili. Questi sentimenti possono o meno alimentare la depressione, ma certamente esprimerli e sentirsi ascoltati e sostenuti può alleviare la depressione e far sentire l’adolescente meno solo nel suo dolore.
Esperienza di attaccamento correttivo
In questo modo, la Terapia Familiare basata sull’Attaccamento utilizza la conversazione familiare come un’opportunità di apprendimento in vivo ed esperienziale. In primis, queste conversazioni aiutano i membri della famiglia ad affrontare eventi e processi evitati o ignorati che alimentano il conflitto e la sfiducia (ad esempio, il divorzio). A un altro livello, queste conversazioni offrono agli adolescenti e ai genitori l’opportunità di mettere in pratica le nuove abilità di regolazione delle emozioni e di risoluzione dei conflitti apprese nelle sessioni di preparazione individuale: imparare ad ascoltare, imparare a mettere in parole i sentimenti, imparare a tollerare le emozioni vulnerabili. A un terzo livello, questa conversazione mette in atto (in vivo) un’esperienza di attaccamento correttivo.
Gli adolescenti esprimono pensieri e sentimenti dolorosi e i genitori rimangono disponibili, reattivi e in sintonia emotiva. L’organizzazione di queste conversazioni che promuovono l’attaccamento mette in discussione le opinioni e le aspettative di sé e degli altri (“Oh, forse i miei genitori possono ascoltarmi”). Quando gli adolescenti sono più diretti, onesti e regolati, rivedono la visione che i caregiver hanno di loro come persone autonome che necessitano di rispetto, amore e sostegno. Pertanto, da una prospettiva di attaccamento, la Terapia Familiare basata sull’Attaccamento mira a ripristinare o rinnovare relazioni sane, affidabili ed emotivamente sensibili tra caregiver e bambino (G. S. Diamond et al., 2014).
Elaborazione emotiva
Il ruolo dell’elaborazione emotiva in questo processo di attaccamento non può essere sottovalutato. Secondo la teoria delle emozioni (Greenberg, 2012; Greenberg & Safran, 1987; Pascual Leone & Greenberg, 2007), l’elaborazione emotiva avviene attivando prima una vecchia risposta disadattiva a un evento significativo e poi accedendo a quelle che spesso sono emozioni evitate, più dolorose e vulnerabili. L’elaborazione emotiva produttiva implica l’accesso, la connessione, la differenziazione e l’espressione di emozioni adattive e spesso fragili. Imparare a esprimere questi sentimenti più vulnerabili libera direttamente l’adolescente dalle strategie di attaccamento insicuro, limitate e protette, che ha sviluppato per proteggersi.
Quando gli adolescenti esprimono la vulnerabilità nelle sessioni familiari, attivano gli istinti di cura. Quando i genitori si collegano alla loro preoccupazione o paura, invece che alla loro frustrazione e rabbia, rispondono in modo più soft, premuroso e in sintonia. Il terapeuta potrebbe dire a un padre arrabbiato: “So che sei arrabbiato per tutti i problemi che Johnny sta causando, ma immagino che devi aver avuto paura quando lo hai portato in ospedale. Avevi paura che morisse?”. L’accesso a queste emozioni primarie, vulnerabili e adattive fornisce agli adolescenti e ai genitori informazioni migliori sui loro bisogni e attiva scambi interpersonali più sani ed efficaci: il padre smette di rimproverare il figlio per la sua depressione e inizia a fornire maggiore sostegno.
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Compiti di trattamento nella Terapia familiare basata sull’Attaccamento
Nella Terapia Familiare basata sull’Attaccamento, il ripristino di relazioni sane tra caregiver e bambino avviene attraverso l'”esperienza correttiva dell’attaccamento” e le successive conversazioni relative alla costruzione dell’autonomia. Questi processi sono progettati utilizzando cinque compiti di trattamento distinti. I compiti non equivalgono alle sedute. Un compito è invece un insieme di procedure, processi e obiettivi legati alla risoluzione di problemi o alla realizzazione di obiettivi specifici della terapia (per esempio, stabilire un’alleanza; Rice e Greenberg, 1984).
Compiti I-II-III
Il compito I si concentra su un obiettivo essenziale della terapia familiare: far sì che i membri della famiglia si impegnino in una terapia incentrata sulla costruzione della relazione, piuttosto che sulla gestione del comportamento. Per raggiungere questo obiettivo, il terapeuta si concentra sulla riattivazione del desiderio di protezione e sostegno dell’adolescente e del desiderio dei caregiver di fornire amore e protezione al proprio figlio. Il terapeuta promuove i caregiver come la cura (non il problema) per aiutare gli adolescenti ad affrontare e recuperare dalla depressione e dall’ideazione suicidaria.
Il compito II consiste in sessioni individuali con gli adolescenti. Il terapeuta mira ad aiutare gli adolescenti a identificare e articolare le loro esperienze percepite di fallimenti dell’attaccamento da parte dei caregiver e a prepararli a discutere queste ingiustizie sentite nel compito IV. Il compito III consiste in sessioni individuali con i caregiver. Il terapeuta aiuta i caregiver a considerare come i propri stress di vita e i retaggi intergenerazionali dell’attaccamento influenzino la loro capacità di connettersi meglio con il figlio. Questa autoriflessione aiuta i caregiver a sviluppare una maggiore empatia verso se stessi e poi verso i loro figli adolescenti. Grazie a questa consapevolezza, i caregiver diventano più motivati ad apprendere nuove abilità genitoriali di coaching emozionale e ad essere più presenti, aperti e solidali con le difficoltà dei loro figli.
Compiti IV-V
Successivamente, nel compito IV, il terapeuta riunisce gli adolescenti e i caregiver per discutere di come queste delusioni relazionali abbiano danneggiato la fiducia nella relazione. Quando gli adolescenti condividono questi pensieri, sentimenti e ricordi e ricevono riconoscimento ed empatia dai loro caregiver, diventano più disposti a considerare il proprio contributo ai conflitti familiari. Quando i caregiver riconoscono le esperienze degli adolescenti, questi ultimi diventano più regolati emotivamente, aperti e collaborativi. Anche se queste conversazioni non possono affrontare o risolvere tutti i problemi relazionali, questo dialogo reciprocamente rispettoso e spesso emotivamente profondo serve come “esperienza di attaccamento correttivo”, che può mettere in moto un rinnovato senso di fiducia e impegno.
In questo nuovo clima emotivo, i caregiver diventano una risorsa e una base sicura per i loro adolescenti. Il compito V si concentra quindi sull’utilizzo dei caregiver per sostenere l’esplorazione delle competenze e dell’autonomia degli adolescenti. Gli adolescenti iniziano a cercare conforto, consigli, sostegno e incoraggiamento dai loro caregiver mentre esplorano nuove opportunità e gestiscono i fattori di stress della vita. I temi di questo compito si concentrano sulla ricostruzione della vita che la depressione o i tentativi di suicidio hanno distrutto o sullo sviluppo dell’identità, con particolare attenzione a temi quali le relazioni sociali, la discriminazione razziale o sessuale, l’identità religiosa o le speranze e i sogni futuri.
Conclusioni
L’ABFT è un trattamento empiricamente supportato, progettato e sviluppato specificamente per riparare le rotture dell’attaccamento che hanno danneggiato la fiducia nella relazione caregiver-adolescente. L’ABFT si concentra sui fattori familiari, come il rifiuto e le critiche del caregiver, lo scarso calore genitoriale e il conflitto adolescente-caregiver, tutti associati a una serie di problemi comportamentali e di salute mentale degli adolescenti, in particolare depressione e suicidio.
Il modello mira a migliorare le capacità di regolazione emotiva e di risoluzione dei problemi interpersonali degli individui (adolescenti e caregiver), nonché la qualità dei processi di interazione tra le persone. Migliorare la base sicura dell’attaccamento aiuta gli adolescenti a migliorare le loro capacità di regolazione emotiva, una caratteristica fondamentale della depressione adolescenziale. L’ABFT ha un forte supporto empirico, che dimostra l’efficacia del modello, oltre a dati preliminari sull’efficacia. L’ABFT è stato anche adattato a diverse popolazioni, con buoni risultati iniziali.
Inoltre, l’ABFT ha una lunga storia di ricerca sui processi che ci ha aiutato a comprendere meglio alcuni dei micro-cambiamenti all’interno della conversazione terapeutica che contribuiscono al successo o al fallimento del trattamento. Questa ricerca ha posto le basi per il nostro programma di formazione, che sostiene la diffusione dell’ABFT in 17 Paesi (http://www.drexel.edu/familyintervention/abft-training-program/overview/). L’ABFT è un trattamento comprovato per i giovani depressi e/o con ideazione suicidaria e per le loro famiglie. Inoltre, l’ABFT è rilevante per altri problemi che si presentano in una varietà di contesti clinici.
Efficacia per cause interne ed esterne alla famiglia
Il modelllo della Terapia Familiare basata sull’Attaccamento è il trattamento giusto per tutti gli adolescenti che lottano contro il suicidio? Sì e no. Alcuni adolescenti autolesionisti arrivano al trattamento con disaccordi familiari come fattore di stress. In questo caso, può essere indicato un trattamento incentrato sulla famiglia. Alcuni adolescenti autolesionisti lottano con fattori di stress esterni alla famiglia (ad esempio, bullismo) o con una depressione più grave, e potrebbero aver bisogno di altri elementi di trattamento. Tuttavia, anche in questa situazione, episodi di tentativi di suicidio destabilizzano anche le migliori famiglie.
Aiutare la famiglia a riprendersi da questo evento e aiutare i curanti ad aiutare l’adolescente a riprendersi da questo evento sembra un vantaggio clinico. Nel panorama moderno dei trattamenti supportati empiricamente, non includere i caregiver nel trattamento del rischio di suicidio degli adolescenti sarebbe impensabile (Ougrin & Aswarnow, 2018) se non addirittura immorale. Rimangono domande empiriche sulla formulazione, la dose e la durata del trattamento. L’ABFT, tuttavia, si è dimostrata efficace nel ridurre l’ideazione e i tentativi di suicidio in una terapia ambulatoriale a basso impatto, una volta alla settimana (Diamond, et al., 2019).
Articolo liberamente tradotto e adattato. Fonte: Guy Diamond, Ph.D., Gary M. Diamond, Ph.D., and Suzanne Levy, Ph.D.. Attachment-Based Family Therapy: Theory, Clinical Model, Outcomes, and Process Research. In: Journal of Affective Disorders Volume 294, 1 November 2021, Pages 286-295. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165032721006844?via%3Dihub. Published: November 2021. Accessed June 26, 2023.
