Depressione infantile e adolescenziale: valutazione, prevenzione e trattamento

Gli studi che tracciano la prevalenza della depressione infantile e adolescenziale riportano alte percentuali di giovani in entrambi i gruppi con sintomi depressivi.

Questa rassegna analizza le teorie costruttive ed esplicative della depressione e offre una panoramica sintetica dei principali strumenti di valutazione utilizzati per misurare questo disturbo nei bambini e negli adolescenti, nonché dei programmi di prevenzione sviluppati per l’ambiente scolastico e dei diversi tipi di trattamento clinico forniti.

L’analisi rivela che nelle classificazioni mentali il costrutto della depressione infantile non è diverso da quello dell’adulto e che per arrivare a una piena comprensione della depressione è necessario prendere in considerazione molteplici teorie esplicative. Di conseguenza, anche il trattamento e la prevenzione dovrebbero essere di natura multifattoriale. Sebbene i programmi universali possano essere più appropriati per il loro ampio campo di applicazione, i risultati sono inconcludenti e non dimostrano una solida efficacia a lungo termine. In conclusione, possiamo affermare che:

1. Esistono fattori biologici (come, ad esempio, la deplezione di triptofano, un elemento costitutivo della serotonina) che influenzano fortemente la comparsa dei disturbi depressivi;
2. Attualmente, le relazioni interpersonali negative e i rapporti con il proprio ambiente, insieme ai cambiamenti socio-culturali, possono spiegare l’aumento osservato nella prevalenza della depressione;
3. Molti strumenti possono essere utilizzati per valutare la depressione, ma è necessario continuare ad adattare i test per diagnosticare la condizione in età precoce;
4. I programmi di prevenzione dovrebbero essere sviluppati e attuati in età precoce;
5. La maggior parte dei trattamenti sta diventando sempre più rigorosa ed efficace.

Dato che le manifestazioni iniziali della depressione possono verificarsi fin dalla più tenera età, sono necessarie ulteriori e più approfondite ricerche sui fattori biologici, psicologici e sociali che, in modo interrelato, possono spiegare la comparsa, lo sviluppo e il trattamento della depressione.

La depressione è la principale causa di malattia e disabilità nel mondo.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) lancia da anni un allarme su questa patologia, visto che colpisce oltre 300 milioni di persone in tutto il mondo ed è caratterizzata da un elevato rischio di suicidio (la seconda causa di morte tra i 15 e i 29 anni) [Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), 2017]. Studi sulla popolazione infantile che utilizzano self-report per valutare i sintomi gravi della depressione, in particolare il Children’s Depression Inventory (CDI, Kovacs, 1992) e la Children’s Depression Scale (CDS, Lang e Tisher, 1978), hanno osservato tassi di prevalenza, ad esempio, del 4% in Spagna, 6% in Finlandia, 8% in Grecia, 10% in Australia e 25% in Colombia.

Nel corso della storia sono state elaborate diverse teorie esplicative della depressione. Le teorie biologiche e psicologiche sono quelle che hanno cercato principalmente di spiegare l’origine di questo disturbo mentale. Le teorie biologiche hanno ipotizzato, da diverse prospettive, che la depressione possa insorgere a causa di deficit di noradrenalina, di disturbi endocrini, di disturbi legati al sonno, di alterazioni della struttura cerebrale o dell’influenza della genetica. Quelle psicologiche hanno tentato di spiegare la depressione sulla base della psicoanalisi e, più specificamente, in termini di teorie dell’attaccamento, modelli comportamentali, modelli cognitivi, il modello dell’autocontrollo, la teoria interpersonale, gli eventi di vita stressanti e i modelli socioculturali.

La valutazione accurata della depressione è stata un’altra preoccupazione su cui la psicologia si è concentrata, con un’attenzione specifica alla diagnosi di questa patologia nell’infanzia e nell’adolescenza.

Sebbene siano stati sviluppati e validati molti strumenti diagnostici, soprattutto per le fasi adolescenziali e adulte della vita, è ancora difficile trovare test diagnostici per la valutazione della depressione nei bambini. La prevenzione della depressione è un altro aspetto a cui viene attribuita molta importanza dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), che sostiene che i programmi scolastici, gli interventi rivolti ai genitori e gli esercizi specifici per la popolazione anziana contribuiscono a ridurre la prevalenza di questa patologia. Esistono programmi di prevenzione della depressione, ma sono rivolti principalmente agli adolescenti e pochissimi si concentrano sui bambini di età inferiore ai 10 anni.

Il trattamento della depressione è un altro aspetto da non trascurare. Nel 2016, l’OMS e la Banca Mondiale hanno annunciato che investire nel trattamento della depressione e dell’ansia porta a un ritorno di quattro volte, poiché queste patologie costano all’economia globale mille miliardi di dollari ogni anno. Inoltre, hanno affermato che le emergenze umanitarie e i conflitti evidenziano l’urgente necessità di ampliare le attuali opzioni terapeutiche. In questo senso, le molteplici teorie esplicative della depressione hanno dato origine a una pletora di trattamenti diversi (psicoterapeutici, comportamentali, cognitivo-comportamentali, interpersonali, ecc.

Alla luce dei diversi aspetti legati alla depressione sopra descritti, il presente studio si propone i seguenti obiettivi:

1. analizzare il costrutto di depressione offerto dalle due principali classificazioni dei disturbi mentali (DSM-5 e ICD-10);
2. fornire una panoramica delle principali teorie esplicative della depressione;
3. delineare gli strumenti di valutazione della depressione infantile e adolescenziale più comunemente utilizzati nella letteratura scientifica;
4. fornire una breve panoramica dei programmi di prevenzione della depressione infantile e adolescenziale in ambito scolastico;
5. descrivere i trattamenti clinici scientificamente più rigorosi ed efficaci per questo disturbo mentale.

Le banche dati utilizzate per effettuare le ricerche sono state PubMed, PsycINFO, Web of Science, Scopus, Science Direct e Google Scholar, oltre a una serie di manoscritti diversi. Con la parola chiave costante depressione, la ricerca di informazioni ha incrociato anche una serie di altre parole chiave: infanzia, adolescenza, teorie esplicative, eziologia, strumenti di valutazione, programmi di prevenzione e trattamento.

Pertanto, per prima cosa descriviamo il costrutto della depressione e riassumiamo le principali teorie esplicative. Successivamente, presentiamo i principali strumenti di valutazione utilizzati per misurare la depressione infantile e adolescenziale e riportiamo i risultati di una revisione bibliografica dei programmi di prevenzione in ambito scolastico. Infine, illustriamo i principali trattamenti clinici utilizzati oggi per curare la depressione infantile e adolescenziale.

I Disturbi Depressivi in Adolescenza. Riconoscerli e trattarli

Disturbo depressivo maggiore

Il disturbo depressivo maggiore è caratterizzato da un umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, anche se nei bambini e negli adolescenti questo umore può essere irritabile piuttosto che depresso. Il disturbo causa una marcata diminuzione dell’interesse o del piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, una significativa perdita o aumento di peso, insonnia o ipersonnia, agitazione o ritardo psicomotorio, affaticamento o perdita di energia, sentimenti di inutilità o senso di colpa eccessivo o inappropriato, diminuzione della capacità di pensare o di concentrarsi, pensieri ricorrenti di morte, ideazione ricorrente di suicidio senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o un piano specifico per commettere suicidio.

Questi sintomi causano un disagio clinicamente significativo o una compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Negli Stati Uniti, la prevalenza a 12 mesi è di circa il 7%, sebbene sia tre volte più alta tra i soggetti di età compresa tra i 18 e i 29 anni rispetto a quelli di età pari o superiore ai 60 anni. Inoltre, i tassi di prevalenza per le donne sono ~1,5-3 volte superiori a quelli degli uomini.

Disturbo depressivo persistente (distimia)

Il disturbo depressivo persistente (distimia) è un consolidamento del disturbo depressivo maggiore cronico e del disturbo distimico definiti dal DSM-5 ed è caratterizzato da un umore depresso per la maggior parte del giorno, per un numero maggiore di giorni, per almeno 2 anni. Nei bambini e negli adolescenti, l’umore può essere irritabile e la durata deve essere di almeno 1 anno. Il DSM-5 specifica che i pazienti che presentano sintomi conformi ai criteri diagnostici per il disturbo depressivo maggiore per 2 anni devono essere diagnosticati anche con il disturbo depressivo persistente. Quando l’individuo in questione sta vivendo un episodio di umore depressivo, deve anche presentare almeno due dei seguenti sintomi: scarso appetito o sovralimentazione, insonnia o ipersonnia, scarsa energia o affaticamento, bassa autostima, scarsa concentrazione o difficoltà a prendere decisioni e sentimenti di disperazione. La prevalenza di questo disturbo negli Stati Uniti è dello 0,5%.

Disturbo disforico premestruale

Il criterio diagnostico per il disturbo disforico premestruale stabilisce che, nella maggior parte dei cicli mestruali, almeno cinque sintomi devono essere presenti durante l’ultima settimana prima dell’inizio delle mestruazioni, e le persone dovrebbero iniziare a sentirsi meglio alcuni giorni dopo, con la scomparsa completa o quasi di tutti i sintomi durante la settimana successiva alle mestruazioni. Le caratteristiche più importanti di questo disturbo sono la labilità affettiva, l’intensa irritabilità o rabbia, o l’aumento dei conflitti interpersonali, l’umore marcatamente depresso e/o l’ipereccitazione, e sintomi di ansia che possono essere accompagnati da sintomi comportamentali e somatici.

I sintomi devono essere presenti durante la maggior parte dei cicli mestruali dell’ultimo anno e devono influire negativamente sul funzionamento lavorativo e sociale. Le stime più rigorose della prevalenza di questo disturbo affermano che l’1,8% delle donne soddisfa il criterio ma non presenta alcuna compromissione funzionale, mentre l’1,3% soddisfa il criterio e presenta una compromissione funzionale e altri sintomi concomitanti di un altro disturbo mentale.

Disturbo depressivo indotto da sostanze/medicinali

Il disturbo depressivo indotto da sostanze/medicinali è caratterizzato dalla presenza dei sintomi di un disturbo depressivo, come il disturbo depressivo maggiore, indotto dal consumo, dall’inalazione o dall’iniezione di una sostanza, con sintomi che persistono dopo la scomparsa degli effetti fisiologici o degli effetti dell’intossicazione o dell’astinenza. Alcuni farmaci possono generare sintomi depressivi, per cui è importante determinare se i sintomi sono stati effettivamente indotti dall’assunzione del farmaco o se il disturbo depressivo è semplicemente comparso durante il periodo di assunzione del farmaco. La prevalenza di questo disturbo negli Stati Uniti è dello 0,26%.

Episodio depressivo singolo

La classificazione Episodio depressivo singolo distingue tra episodi depressivi di diversa gravità: lievi, moderati e gravi senza sintomi psicotici. Le caratteristiche comuni a tutti gli episodi comprendono l’abbassamento dell’umore, la riduzione dell’energia e la diminuzione delle attività quotidiane. Si verifica una perdita di interesse per le attività precedentemente piacevoli, una diminuzione della capacità di concentrazione e un aumento della stanchezza. Anche durante le attività che richiedono uno sforzo minimo. Si verificano cambiamenti nell’appetito, il sonno è disturbato, l’autostima e la fiducia in se stessi diminuiscono. Sono presenti idee di colpa o di inutilità e i sintomi variano poco da un giorno all’altro.

Nella forma più lieve, possono essere presenti due o tre dei sintomi sopra descritti. E il paziente è in grado di continuare a svolgere la maggior parte delle attività quotidiane. Quando l’episodio è moderato, di solito sono presenti quattro o più sintomi ed è probabile che il paziente abbia difficoltà a proseguire le attività ordinarie. Nella forma più grave, diversi sintomi sono marcati e angoscianti, in genere la perdita di autostima e le idee di inutilità o di colpa. I pensieri e gli atti suicidi sono comuni e di solito è presente una serie di sintomi somatici. Se l’episodio depressivo è accompagnato da sintomi psicotici, è caratterizzato dalla presenza di allucinazioni, deliri, ritardo psicomotorio o stupore così grave da rendere impossibili le normali attività sociali; può esserci pericolo di vita per suicidio, disidratazione o fame.

Disturbo depressivo ricorrente

Il disturbo depressivo ricorrente è caratterizzato da ripetuti episodi di depressione simili a quelli descritti sopra per i singoli episodi depressivi senza mania. Possono verificarsi brevi episodi di lieve elevazione dell’umore e di iperattività (ipomania) subito dopo un episodio depressivo, talvolta precipitati dal trattamento antidepressivo. Le forme più gravi di questo disturbo sono molto simili alla depressione maniaco-depressiva, alla melanconia, alla depressione vitale e alla depressione endogena.

Il primo episodio può verificarsi a qualsiasi età, dall’infanzia alla vecchiaia. L’esordio può essere acuto o insidioso e può durare da poche settimane a molti mesi. Il disturbo depressivo ricorrente può essere lieve o moderato, ma in nessuno di questi casi è presente una storia di mania. Questa sezione comprende anche il disturbo depressivo ricorrente attualmente in remissione, in cui il paziente può aver avuto due o più episodi depressivi in passato, ma è libero da sintomi depressivi da diversi mesi.

Disturbi dell’umore [affettivi] persistenti

I disturbi dell’umore [affettivi] persistenti sono disturbi persistenti e solitamente fluttuanti in cui la maggior parte degli episodi non è sufficientemente grave da giustificare la diagnosi di episodi ipomaniacali o depressivi lievi. Poiché durano per molti anni e influenzano la vita normale del paziente, comportano un notevole disagio e disabilità.

Questa sezione comprende anche la ciclotimia e la distimia. La ciclotimia è una persistente instabilità dell’umore. Comporta numerosi periodi di depressione e lieve euforia, nessuno dei quali è sufficientemente prolungato da giustificare una diagnosi di disturbo affettivo bipolare o di disturbo depressivo ricorrente. Questo disturbo è frequentemente riscontrato tra i familiari di pazienti con disturbo affettivo bipolare. Alcuni pazienti affetti da ciclotimia finiscono per sviluppare un disturbo affettivo bipolare. Dal canto suo, la distimia è una depressione cronica dell’umore, della durata di almeno alcuni anni. Non è sufficientemente grave, o in cui i singoli episodi non sono sufficientemente prolungati, da giustificare una diagnosi di disturbo depressivo ricorrente lieve, moderato o grave.

I Comportamenti Disadattivi in Adolescenza

Trattamenti clinici per la depressione

Per redigere questa sezione, è stata condotta una ricerca delle terapie più comunemente utilizzate e di provata efficacia per il trattamento della depressione. I database utilizzati sono stati PubMed, Web of Science, Science direct e Google Scholar. Le parole chiave utilizzate nella ricerca sono state trattamento, depressione, depressione infantile e depressione adolescenziale.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sostiene che i programmi di prevenzione riducono il rischio di soffrire di depressione. Tuttavia non è ancora stato accertato quale tipo di programmi e quali contenuti siano i più efficaci. L’OMS afferma inoltre che esistono trattamenti efficaci per la depressione moderata e grave, come:

• i trattamenti psicologici (attivazione comportamentale, terapia cognitivo-comportamentale e psicoterapia interpersonale);
• i farmaci antidepressivi (anche se mette in guardia dagli effetti avversi);
• i trattamenti psicosociali per i casi di depressione lieve.

Inoltre, uno studio condotto su adolescenti da Foster e Mohler-Kuo (2018) ha rilevato che la combinazione di terapia cognitivo-comportamentale e fluoxetina (farmaco antidepressivo) era più efficace della sola terapia farmacologica.

L’efficacia del trattamento con antidepressivi è stata messa in discussione da alcuni anni. Iruela et al. (2009) sostengono che gli antidepressivi triciclici (imipramina, clomipramina, amitriptilina) non sono raccomandati nell’infanzia e nell’adolescenza. Poiché non è stato dimostrato alcun beneficio oltre all’effetto placebo. E inoltre generano importanti effetti collaterali a causa della loro cardiotossicità. Sono quindi particolarmente pericolosi nei casi di tentato suicidio.

Gli stessi autori sconsigliano anche l’uso degli inibitori delle monoamino-ossidasi (IMAO). A causa delle restrizioni dietetiche, delle interazioni con altri farmaci e della mancanza di studi clinici su gruppi sufficientemente numerosi che ne garantiscano l’efficacia. Gli SSRI o antidepressivi serotoninergici sono quelli che sono stati studiati più approfonditamente in questa popolazione. Il più efficace è la fluoxetina, il cui uso è raccomandato in associazione alla psicoterapia cognitiva per i casi di depressione infantile moderata e grave.

D’altra parte, Wagner e Ambrosini (2001) hanno analizzato l’efficacia del trattamento farmacologico nei bambini e negli adolescenti e hanno affermato che, nella migliore delle ipotesi, la terapia antidepressiva per i giovani depressi è moderatamente efficace. Peiró et al. (2005) indicano che esiste un grande dibattito sulla sicurezza degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) nell’infanzia. Gli SSRI, ad eccezione della fluoxetina negli Stati Uniti, non sono mai stati autorizzati da nessuna agenzia per l’uso nei bambini o negli adolescenti, soprattutto a causa del rischio di suicidio a cui sono associati.

Nel 1991, la Food and Drugs Administration (FDA) ha affermato che non esistevano prove sufficienti per confermare un’associazione causale tra SSRI e suicidio. Vitiello e Ordoñez (2016) hanno condotto una revisione sistematica dell’argomento. E hanno trovato più di 30 studi clinici controllati su adolescenti e alcuni studi su bambini. La maggior parte degli studi non ha riscontrato differenze tra gli studi che hanno somministrato farmaci e quelli che hanno utilizzato placebo. Ma hanno riscontrato l’efficacia della fluoxetina. Hanno notato che gli antidepressivi hanno aumentato il rischio di suicidio (ideazione e comportamenti suicidi) rispetto agli studi che hanno utilizzato placebo. Gli autori raccomandano di usare gli antidepressivi con cautela nei giovani e di limitarli ai pazienti con depressione da moderata a grave, soprattutto quando gli interventi psicosociali non sono efficaci o non sono fattibili.

Per quanto riguarda l’efficacia dei trattamenti psicodinamici, Luyten e Blatt (2012) sostengono l’inclusione della terapia psicoanalitica nel trattamento della depressione infantile, adolescenziale e adulta. Dopo aver condotto una revisione sia dei presupposti teorici dei trattamenti psicodinamici della depressione sia delle prove a sostegno dell’efficacia di questi interventi, questi autori hanno concluso che la terapia psicoanalitica breve (BPT) è efficace nel trattamento della depressione quanto altri trattamenti psicoterapeutici attivi o la farmacoterapia, e i suoi effetti tendono a mantenersi a lungo termine. Hanno inoltre osservato che la combinazione di BPT e farmaci ottiene risultati migliori rispetto ai soli farmaci.

Il trattamento psicoanalitico a lungo termine (LTPT) è risultato efficace per i pazienti che soffrono di depressione cronica e di problemi di personalità in co-morbilità. Nel loro insieme, gli autori sostengono che questi risultati giustificano l’inclusione della terapia psicoanalitica come trattamento di prima linea nella depressione degli adulti, dei bambini e degli adolescenti.

In uno studio qualitativo condotto da Brown (2018) sulle aspettative dei genitori riguardo alla guarigione dei loro figli depressi, è stata osservata una relazione diretta tra tali aspettative e il tipo di attaccamento. I genitori che sono rimasti più passivi e che si aspettavano che gli esperti aiutassero a guarire il loro bambino hanno sperimentato una riduzione della speranza mesi dopo aver terminato il programma. Tuttavia, quando i genitori hanno cambiato le loro interazioni con i figli e hanno adottato aspettative più positive riguardo alla loro guarigione, hanno provato un senso di speranza più duraturo. Inoltre, quando i genitori stessi hanno partecipato alle sessioni di terapia, come parte del trattamento del figlio, hanno provato maggiore speranza ed efficacia nel contribuire alla guarigione del figlio.

La Società di Psicologia Clinica dell’American Psychological Association [American Psychological Association, Society of Clinical Psychology (APA), 2017] ha pubblicato un elenco di trattamenti psicologici che sono stati testati con il massimo rigore scientifico e che, inoltre, sono risultati più efficaci nel trattamento della depressione. Questi trattamenti sono i seguenti:

• Terapia di autogestione/autocontrollo (Kanfer, 1970). La depressione è dovuta a un’attenzione selettiva agli eventi negativi e alle conseguenze immediate degli eventi, a un’attribuzione imprecisa di responsabilità per gli eventi, a un’insufficiente auto-rinforzo e a un’eccessiva auto-punizione. Durante la terapia, al paziente vengono fornite informazioni sulla depressione e gli vengono insegnate le abilità che può utilizzare nella sua vita quotidiana. Questo programma, della durata di 10 sedute, può essere svolto in gruppo o individualmente, a qualsiasi età.
• Terapia cognitiva (Beck, 1987). Agli individui che soffrono di depressione vengono insegnate abilità cognitive e comportamentali per aiutarli a sviluppare convinzioni più positive su se stessi, sugli altri e sul mondo. Méndez (1998) sostiene che i terapeuti che lavorano con i bambini depressi dovrebbero perseguire tre cambiamenti. (1) Imparare a dare valore ai propri sentimenti. (2) Sostituire i comportamenti che generano sentimenti negativi con comportamenti più appropriati. (3) Modificare i pensieri distorti e i ragionamenti imprecisi. Il numero di sedute varia da 8 a 16 nei pazienti con sintomi lievi. Quelli con sintomi più gravi mostrano miglioramenti dopo 16 sedute.
• Terapia interpersonale (Klerman et al., 1984). García e Palazón (2010) hanno identificato quattro punti focali tipici della tensione nella depressione, legati alla perdita (lutto complicato), ai conflitti (dispute interpersonali), al cambiamento (transizioni di vita) e ai deficit nelle relazioni con gli altri (deficit interpersonali), che generano e mantengono uno stato depressivo. Utilizza alcune strategie comportamentali come il problem solving e l’addestramento alle abilità sociali e dura da 12 a 16 sedute nei casi più gravi e da 3 a 8 sedute nei casi più lievi.
• Sistema di psicoterapia dell’analisi cognitivo-comportamentale (McCullough, 2000). Questa terapia combina componenti di terapie cognitive, comportamentali, interpersonali e psicodinamiche. Secondo McCullough (2003), è l’unica terapia sviluppata specificamente per trattare la depressione cronica. I pazienti che si sottopongono a questa terapia generano comportamenti più empatici e identificano, cambiano e guariscono i modelli interpersonali legati alla depressione. Si raccomanda ai pazienti di associare la terapia a un regime di farmaci antidepressivi.
• Terapia comportamentale/attivazione comportamentale (BA) (Martell et al., 2013). La depressione spinge i pazienti a staccarsi dalla routine e a isolarsi sempre di più. Con il tempo, questo isolamento esacerba i sintomi depressivi. Le persone depresse perdono l’opportunità di essere rinforzate positivamente attraverso esperienze piacevoli o attività sociali. La terapia mira ad aumentare le possibilità dei pazienti di essere rinforzati positivamente, aumentando i livelli di attività e migliorando le relazioni sociali. La terapia dura solitamente tra le 20 e le 24 sedute, con la versione breve che consiste in 8-15 sedute.
• Terapia di risoluzione dei problemi (Nezu et al., 2013). L’obiettivo è migliorare l’adattamento personale dei pazienti ai loro problemi e allo stress utilizzando strategie affettive, cognitive e comportamentali. La terapia comprende solitamente circa 12 sessioni, anche se in genere si osservano cambiamenti sostanziali a partire dalla quarta sessione. Questa terapia è ampiamente utilizzata nelle cure primarie. Si tratta di un adattamento facilmente applicabile alla medicina generale da parte del personale che lavora in quei contesti e può essere completato in circa 6 settimane (Areán, 2000).
  I trattamenti che, secondo l’American Psychological Association, Society of Clinical Psychology (APA) (2017), hanno un modesto supporto di ricerca e potrebbero essere utilizzati con i bambini sono i seguenti:
• Terapia razionale emotiva comportamentale (Ellis, 1994). Questa terapia a breve termine, focalizzata sul presente, lavora sul cambiamento del pensiero che contribuisce ai problemi emotivi e comportamentali. Utilizza un modello di intervento attivo-direttivo, filosofico ed empirico. Utilizza il modello A-B-C (A: eventi osservati dall’individuo; B: interpretazione dell’evento osservato da parte dell’individuo; C: conseguenze emotive delle interpretazioni fatte). L’obiettivo è quello di provocare una ristrutturazione cognitiva dei pensieri errati, in modo da sostituirli con altri più razionali. Le tecniche più comunemente utilizzate sono quelle cognitive, comportamentali ed emozionali.
• Terapia dell’autosistema (Higgins, 1997). La depressione è il risultato del fallimento cronico dell’individuo nel raggiungere gli obiettivi prefissati. Durante la terapia, i pazienti rivedono la loro situazione, analizzano le loro convinzioni e, sulla base dei risultati, modificano il loro stile di regolazione e si orientano verso una nuova visione di sé. La terapia consiste generalmente in 20-25 sedute.
• Terapia psicodinamica a breve termine (Hilsenroth et al., 2003). Lo scopo di questa terapia è aiutare i pazienti a capire che le esperienze passate influenzano il funzionamento attuale e ad analizzare gli affetti e l’espressione delle emozioni. La terapia si concentra sulla relazione terapeutica, sulla facilitazione dell’insight, sull’evitamento di argomenti scomodi e sull’identificazione dei temi centrali della relazione conflittuale. Di solito è associata a un trattamento farmacologico per alleviare gli episodi depressivi.
• Terapia focalizzata sulle emozioni (terapia di regolazione delle emozioni o terapia esperienziale di Greenberg) (Greenberg, 2004). Secondo Greenberg et al. (2015), questa terapia combina elementi delle pratiche basate sul cliente (Rogers, 1961), della terapia della Gestalt (Perls et al., 1951), della teoria delle emozioni e di una meta-teoria dialettico-costruttivista. L’obiettivo è quello di creare un ambiente sicuro in cui l’ansia dell’individuo si riduca. Consentendogli così di affrontare le emozioni difficili, aumentando la consapevolezza di tali emozioni, esplorando le proprie esperienze emotive in modo più approfondito e identificando le risposte emotive disadattive. La terapia si svolge in 8-20 sedute.
• Terapia dell’accettazione e dell’impegno (Hayes, 2005). Questa teoria è diventata sempre più popolare negli ultimi anni ed è la terapia contestuale o di terza generazione che è supportata dal maggior numero di prove empiriche. Si basa sulla consapevolezza dell’importanza del linguaggio umano nell’esperienza e nel comportamento e mira a modificare il rapporto che gli individui hanno con la depressione e con i propri pensieri, sentimenti, ricordi e sensazioni fisiche che vengono temuti o evitati. Vengono utilizzate strategie per insegnare ai pazienti a ridurre l’evitamento e le cognizioni negative e ad aumentare la concentrazione sul presente. L’obiettivo non è modificare il contenuto dei pensieri del paziente. Ma piuttosto insegnargli a cambiare il modo in cui li analizza, poiché qualsiasi tentativo di correggere i pensieri può, paradossalmente, servire solo a intensificarli (Hayes, 2005).
  Ferdon e Kaslow (2008), da parte loro, in una revisione teorica del trattamento della depressione nei bambini e negli adolescenti, hanno concluso che i programmi specifici basati sulla terapia cognitivo-comportamentale del programma Penn Prevention soddisfano i criteri per condurre interventi efficaci nei bambini con depressione. Nella depressione adolescenziale, la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia interpersonale per adolescenti sembrano avere un’efficacia consolidata. Weersing et al. (2017), in questa stessa linea, affermano che, sebbene l’efficacia dei trattamenti nei bambini sia piuttosto debole, la terapia cognitivo-comportamentale è probabilmente la terapia più efficace. Confermano inoltre che, negli adolescenti depressi, la terapia cognitivo-comportamentale e la psicoterapia interpersonale sono interventi appropriati.

Esistono anche altri studi che si concentrano sui trattamenti per la depressione nell’infanzia. Ad esempio, Crowe e McKay (2017) hanno condotto una meta-analisi degli effetti della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) sui bambini affetti da ansia e depressione. Hanno concluso che la CBT può essere considerata un trattamento efficace per la depressione infantile. Secondo questi autori, la maggior parte dei protocolli per bambini è stata adattata da protocolli per adulti. E le tecniche più comuni sono la psicoeducazione, l’automonitoraggio, l’identificazione delle emozioni, il problem solving, le abilità di coping e i piani di ricompensa.

Allo stesso modo, le strategie cognitive includono l’identificazione degli errori cognitivi, nota anche come ristrutturazione cognitiva. In un’altra meta-analisi condotta per analizzare l’efficacia e l’accettabilità della CBT nei casi di depressione infantile, Yang et al. (2017) hanno osservato che, rispetto ai gruppi di controllo che non hanno ricevuto il trattamento, i gruppi sperimentali hanno mostrato un miglioramento significativo. Pur sottolineando che la rilevanza di questo risultato è limitata a causa delle piccole dimensioni dei gruppi di studio.

Per concludere questa sezione, si può affermare che il trattamento della depressione deve essere multifattoriale e deve tenere conto:

• delle caratteristiche personali del paziente,
• delle sue strategie di coping per i problemi,
• del tipo di relazione che ha con se stesso e
• del tipo di relazione che stabilisce con il suo ambiente (amici, scuola, famiglia, ecc.).

Pertanto, affinché l’individuo raggiunga il massimo livello possibile di benessere psicologico, l’attenzione dovrebbe concentrarsi su questi e altri aspetti correlati.

La Terapia Cognitiva basata sulla Mindfulness per Bambini Ansiosi (MBCT-C)

Conclusioni

La presente rassegna si propone di fare luce sul complesso e ampio campo della depressione infantile e adolescenziale. Inizia con una revisione del costrutto stesso e delle sue teorie esplicative. Per poi proseguire con l’analisi degli strumenti di valutazione esistenti, dei principali programmi di prevenzione attualmente in corso e dei vari trattamenti attualmente applicati. Tutti questi aspetti sono intrinsecamente legati. Il modo in cui viene definito il concetto dipende dalle variabili esplicative su cui si basa tale definizione. E questo a sua volta influenza il modo in cui lo misuriamo e le variabili che definiamo come elementi chiave per la sua prevenzione e il suo trattamento.

È interessante notare il basso livello di specificità sia del costrutto stesso sia delle teorie esplicative offerte dalla psicologia dell’infanzia e dell’adolescenza. Suggeriscono che la depressione infantile possa essere compresa sulla base della versione adulta della patologia. Questo potrebbe essere un errore di base nel nostro approccio alla depressione nei gruppi di età più giovani. Il fatto che i programmi di prevenzione universale specificamente concepiti per i bambini stiano ottenendo solo risultati modesti può indicare che forse non siamo riusciti a identificare correttamente le variabili chiave coinvolte nella genesi e nel mantenimento della depressione infantile e adolescenziale.

La revisione degli attuali programmi di prevenzione della depressione infantile e adolescenziale ha rivelato che la stragrande maggioranza coincide con l’adozione di un approccio cognitivo-comportamentale. Con contenuti che includono l’addestramento alle abilità sociali e al problem solving, l’educazione emotiva, la ristrutturazione cognitiva e le strategie per affrontare l’ansia. Questi contenuti sono probabilmente inclusi perché sono elementi importanti nel trattamento della depressione, come dimostrato da questa revisione. Ma se la loro inclusione è importante ed efficace nel trattamento della depressione, perché non sembrano essere altrettanto efficaci nella prevenzione di questa patologia? Probabilmente sono molti i fattori legati ai programmi di prevenzione che, in un modo o nell’altro, ne influenzano l’efficacia:

• chi attua il programma e quale formazione precedente riceve;
• le caratteristiche del gruppo target;
• le dinamiche di gruppo;
• conduzione delle sessioni;
• valutazione del programma;
• reale raggiungimento degli obiettivi preposti (ad esempio, l’addestramento alle abilità sociali può essere fondamentale, ma forse non stiamo formando correttamente gli studenti).

Inoltre, nei programmi di prevenzione universale svolti nelle scuole, l’intervento si concentra sugli studenti stessi invece di adottare un approccio più olistico. Come raccomandato da alcuni autori come Greenberg et al. (2001). Ma se accettiamo che la depressione è multifattoriale e che i fattori di rischio e di protezione possono essere trovati non solo nell’ambiente scolastico ma anche nei contesti familiari e sociali, la prevenzione non dovrebbe essere anch’essa multifattoriale?

C’è quindi ancora molto lavoro da fare per comprendere appieno la depressione infantile e adolescenziale e le sue cause, e quindi progettare strumenti di valutazione e programmi di prevenzione e trattamento più efficaci. Viste le importanti implicazioni sociali e sanitarie di questo disturbo, dobbiamo compiere uno sforzo concertato per approfondire la ricerca in questo campo.

Autolesionismo in Adolescenza. Dalla valutazione al Trattamento

Articolo liberamente tradotto Elena Bernaras, Joana Jaureguizar and Maite Garaigordobil “Child and Adolescent Depression: A Review of Theories, Evaluation Instruments, Prevention Programs, and Treatments“, su Frontiers in Psychology https://www.f rontiersin.org/ar ticles/10.338 9/fpsyg. 2019.00543 /full