La guarigione delle ferite emotive è un processo endogeno e dinamico che, fortunatamente, avviene spontaneamente nella maggior parte delle persone le cui esperienze traumatiche si risolvono nel tempo.
Quando ad esempio un lutto è traumatico, per qualsiasi motivo, il naturale processo di guarigione può essere bloccato e il dolore non riesce a risolversi. L’angoscia e la sensazione corporea associata, per quanto sottile, continuano a intromettersi nella consapevolezza e a compromettere la capacità di affetti positivi.
L’incapacità di riconoscere l’intrinseco potenziale omeostatico di guarigione emotiva del cervello/mente porta a un’enfasi eccessiva sulle tecniche per la regolazione del disagio e una negazione dell’opportunità di risoluzione.
Protocolli semplici per PTSD, presentazioni post-traumatiche complesse e ricerca di aiuto
Sono disponibili interventi per il trattamento del disturbo post-traumatico da stress (PTSD) che si sono dimostrati efficaci. Le revisioni della letteratura e il consenso degli esperti hanno sostenuto l’uso della terapia cognitivo-comportamentale incentrata sul trauma e la desensibilizzazione e rielaborazione dei movimenti oculari (EMDR). Anche le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sul PTSD raccomandano che a tutti gli individui con PTSD dovrebbe essere offerta TF-CBT o EMDR.
Recensioni e linee guida presentano la base di evidenza per PTSD, ma raramente identificano apertamente la dicotomia tra i pazienti osservati negli studi di ricerca e quelli con la gamma di presentazioni cliniche riscontrate dopo esperienze traumatiche, anche se l’evidenza indica che le modalità testate in studi randomizzati controllati (RCT) sono lungi dall’essere applicabili ed efficaci al 100%.
Le linee guida inoltre non si applicano facilmente alla natura e alle sfide del trattamento di qualcuno con PTSD complesso, al contrario di PTSD correlato a un singolo evento. La falsa rappresentazione eccessivamente semplificata della base di prove porta a una fornitura limitata di servizi. La complessità della ferita traumatica richiede un’integrazione di approcci provenienti da diverse specialità e discipline.
Ciò vale non solo per gli interventi acuti, ma anche per il minuzioso lavoro di riabilitazione che può essere richiesto nel corso di molti anni per raggiungere un funzionamento ottimale, anche se non completo.
La psicoterapia spesso fornita per il disturbo da stress post-traumatico complesso non include alcun approccio multimodale e coloro che non ne traggono beneficio possono quindi essere considerati resistenti al trattamento.
Per i pazienti con PTSD complesso l’inefficacia del trattamento psichiatrico e la successiva etichettatura come resistenza al trattamento possono ad esempio essere attribuite a un disturbo di personalità sottostante, spesso senza un’adeguata valutazione o conferma.
I pazienti a cui viene detto che la loro mancanza di risposta al trattamento è dovuta al loro pensiero, regolazione emotiva, comportamento e/o relazioni interpersonali, sentiranno un’ulteriore invalidazione che conferma la loro differenze inseparabili dal resto dell’umanità.
Se tutti gli altri possono apprendere la regolazione dall’alto verso il basso del disagio in risposta a fattori scatenanti, si ritiene che l’incapacità di acquisire queste abilità implichi una patologia della personalità profondamente radicata.
Ricerca di aiuto: incentivi e disincentivi alla richiesta di cure
Ci sono prove che anche coloro che soffrono di disturbi post-traumatici non complessi possono essere riluttanti a cercare un trattamento per la loro condizione. I tassi di ricerca di aiuto per il disturbo da stress post-traumatico sono inferiori rispetto a disturbi mentali simili come la depressione, e studi sia a livello internazionale che in Irlanda del Nord hanno mostrato un tempo prolungato per cercare un trattamento (12-22 anni).
Le risposte del tronco cerebrale all’esperienza traumatica possono essere immagazzinate e portare a disfunzioni
La consapevolezza corporea delle risposte di difesa
Il trauma che comporta una minaccia, fisica o sociale, istiga gli impulsi a difendersi. Questi impulsi possono essere soggetti a controllo dall’alto verso il basso attraverso la corteccia prefrontale ventromediale, a quel livello la regolazione può anche essere involontaria.
Le sequenze di impulsi di movimento associate a queste risposte possono essere immagazzinate “nel corpo” nella misura in cui sono al di fuori della pronta consapevolezza della memoria di lavoro e non disponibili per l’accesso attraverso interventi basati sulla parola.
Lotta, fuga, congelamento, nascondimento, evitamento, attaccamento, sottomissione, disperazione e stati di attivazione incontrollata hanno accompagnamenti autonomici e motori che possono essere attivati molti anni dopo l’episodio traumatico.
La memoria striatale attivata preferenzialmente sotto stress è un meccanismo che coinvolge i gangli della base in memoria procedurale (motoria) piuttosto che ippocampale (episodica). Gli studi sugli animali sottolineano il ruolo del grigio periacqueduttale (PAG) del mesencefalo e le sue connessioni con l’ipotalamo per le componenti motorie e autonomiche complete delle risposte di difesa di base.
Ciò suggerisce che il mesencefalo e le anse dei gangli della base impegnate da movimenti difensivi, effettivi o contrastati, sono determinanti in ciò che viene immagazzinato nel corpo a seguito di un trauma irrisolto.
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La consapevolezza corporea delle emozioni
Il lavoro sugli animali di Jaak Panksepp si è accumulato nel corso di decenni in una consapevolezza fondamentale che esistono sistemi emotivi di base nel cervello dei mammiferi.
I sette sistemi emozionali di base sono:
- RICERCA/desiderio;
- FURIA/rabbia;
- PAURA/ansia;
- LUSSURIA/impulsi sessuali;
- CURA/accudimento materno;
- PANICO/DOLORE/angoscia da separazione; e
- GIOCO/impegno sociale fisico.
Le aree mesencefaliche interessate sono
- l’area tegmentale ventrale per la RICERCA e il GIOCO;
- la PAG dorsale per RABBIA e DOLORE/PANICO;
- il PAG ventrale e dorsale per PAURA e LUSSURIA;
- e il PAG ventrale per CURA.
Tutti questi sistemi affettivi di base sono attivi negli esseri umani e sono una parte fondamentale dell’essere umano. Molti ricercatori clinici aggiungerebbero la vergogna come affetto di base, ma la possibilità che questa venga generata nel mesencefalo è difficile da studiare negli animali da laboratorio.
I sistemi emotivi vissuti come negativi sono tutti attivati in vari modi dall’esperienza traumatica. La solitudine, l’abbandono e la vergogna del DOLORE/PANICO/angoscia di separazione; il terrore e il terrore della PAURA; l’energia esplosiva della rabbia e della FURIA: tutti questi sono comunemente riscontrati nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico.
Trattarli solo come disturbi subcorticali che devono essere adeguatamente gestiti dalla corteccia riaddestrata – o come manifestazioni dell’attivazione dell’amigdala che possono essere riapprese attraverso un’esposizione prolungata – significa ignorare il ruolo fondamentale della risposta emotiva nell’interazione di una persona con l’ambiente.
Quando l’ambiente è ostile queste risposte facilitano la sopravvivenza: sono adattive e basate su tendenze che risalgono a molto tempo fa nell’evoluzione del cervello. In terapia può essere attraverso le emozioni che si ottiene la guarigione e la trasformazione duratura.
La comprensione del cervello “rettile” come essenziale per la vita emotiva umana
La descrizione di MacLean del cervello “trino” fornisce una chiara guida ai diversi livelli del sistema nervoso centrale in relazione alla loro evoluzione da organismi più primitivi dell’uomo. È importante, tuttavia, apprezzare che il cervello “rettiliano” si è evoluto negli esseri umani per partecipare a funzioni complesse che non sarebbero disponibili per i rettili.
Un essere umano potrebbe non avere un colpo di lingua veloce come una lucertola, ma il tronco cerebrale umano supporta programmi comportamentali con una variabilità autonomica e motoria molto maggiore. Una revisione degli studi di neuroimaging del PAG umano conferma il coinvolgimento del PAG in molte sindromi dolorose, tra cui la fibromialgia e l’emicrania, e durante l’elettroagopuntura.
Esistono risposte PAG dimostrabili durante esperienze emotive come paura e terrore, delusione, rifiuto sociale, udito suoni avversivi e compiti cognitivi stressanti. Gli studi di imaging del PAG umano confermano gran parte di ciò che è stato trovato negli studi sugli animali.
Cosa manca ai trattamenti basati sull’evidenza che non sono efficaci?
I pazienti con disturbo da stress post-traumatico complesso che non possono essere tenuti in una relazione terapeutica compassionevole e non giudicante torneranno rapidamente ai comportamenti di sopravvivenza che li hanno tenuti in vita.
Questi modelli di relazione non sicuri amplificano l’impatto delle successive esperienze traumatiche. Tali pazienti sono spesso sensibili a livello inconscio ai conflitti di attaccamento.
Pur desiderando attaccamenti normali, come la maggior parte degli umani, qualsiasi ambivalenza o disorganizzazione nelle interazioni può portare a un’attivazione di sequenze di risposta di difesa stabilite nella prima infanzia. I comportamenti di sopravvivenza associati interferiranno quindi con la capacità di impegnarsi con tutto il cuore con i trattamenti offerti.
La sintonia con un terapeuta consapevole dell’importanza dell’attaccamento nelle prime esperienze di vita è essenziale per l’elaborazione della rottura precoce dell’attaccamento. La prima opportunità che alcuni pazienti con traumi complessi avranno per una relazione stabile e non violenta sarà con il terapeuta.
Una relazione terapeutica non stimolante, convalidante e delimitata può essere in grado, alla fine, di facilitare il sentimento di sicurezza e fiducia che è mancato durante la maggior parte, se non tutta, la vita del paziente.
La consapevolezza del corpo
Coloro che hanno reazioni corporee disturbanti a fattori scatenanti che ricordano in qualche modo l’esperienza avversa/traumatica originale avranno cercato di trovare una via d’uscita dal problema da soli.
Potrebbero anche essere stati i destinatari di soluzioni di buon senso da parte di amici e familiari. Avranno quasi sicuramente constatato l’incapacità di influenzare attraverso il pensiero le sensazioni corporee dell’esperienza traumatica: la memoria di lavoro e le aree di soluzione cognitiva della neocorteccia non riescono ad influenzare le sequenze sensomotorie programmate dal trauma.
“Psicoterapia centrata sul corpo: il metodo Hakomi“, pubblicato per la prima volta nel 1990, descriveva la consapevolezza corporea per l’elicitazione di materiale di base, non necessariamente di origine traumatica.
Ciò ha influenzato lo sviluppo della psicoterapia sensomotoria in cui l’attenzione consapevole ai residui somatici dell’esperienza traumatica promuove la risoluzione di questi per il recupero clinico.
Scaer, con una prospettiva derivata da una vasta esperienza in neurologia, ha concluso che il trauma, incluso il trauma preverbale, potrebbe lasciare residui nel corpo per manifestarsi negli anni successivi come sindromi cliniche. I pazienti con disturbi dissociativi hanno difficoltà a essere nell’esperienza corporea e incarnarsi in modo sicuro è una sfida per molti.
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La consapevolezza corporea della sicurezza
Il “luogo sicuro” viene utilizzato nella preparazione all’EMDR per fornire una risorsa immaginaria per la stabilizzazione se l’elaborazione diventa troppo angosciante. Viene utilizzato anche come strumento di screening per l’EMDR.
Questa è considerata un’importante salvaguardia poiché coloro che non si sono mai sentiti al sicuro hanno quasi certamente sofferto di attaccamento e altri traumi dalla nascita ed è probabile che siano altamente dissociativi.
Immagini calme o pacifiche possono essere utilizzate per coloro che non possono tollerare nemmeno la parola “sicuro”, ma questo è irto di difficoltà poiché l’abbassamento della vigilanza può innescare il passaggio a stati dell’Io protettivi o attivare ricordi carichi di traumi.
Quando l’ipervigilanza è stata a lungo un’impostazione predefinita, la potenziale ricerca o creazione di un “luogo sicuro” o “luogo tranquillo” potrebbe essere respinta in quanto troppo stimolante o attivante e sarà richiesto un linguaggio creativo alternativo.
Nella psicoterapia sensomotoria il raggiungimento di un senso di sicurezza nel corpo è considerato di grande importanza per la stabilizzazione. Ciò porta alla proposizione che è solo quando il luogo sicuro è sufficientemente forte da essere sperimentato a livello somatico che può essere considerato pienamente presente.
È improbabile che le risorse di sicurezza che non si estendono al di sotto della corteccia abbiano la profondità richiesta quando l’elaborazione diventa difficile. Al contrario, riuscire a trovare la sensazione di sicurezza nel corpo fornisce un’ancora per la lavorazione di materiale che altrimenti sarebbe opprimente.
La comprensione della dissociazione come essenzialmente neurobiologica
La dissociazione aiuta l’individuo che subisce il trauma a sopravvivere suddividendo in compartimenti le risposte all’evento. Quindi non è travolgente, né neurochimicamente né fisiologicamente. Tuttavia, è chiaro dai modelli animali che, quando il trauma comporta un’intensa paura, gli endocannabinoidi vengono rilasciati per prevenire il terrore travolgente associato alla trasmissione incontrastata di glutammato, dopamina o acetilcolina nei circuiti della paura.
Riebe descrive un effetto di ricaduta che innesca la sintesi e il rilascio di cannabinoidi endogeni. Questi poi si legano ai recettori dei cannabinoidi presinaptici per sottoregolare il rilascio dei neurotrasmettitori che promuovono la paura. Il sistema endocannabinoide è attivo nei circuiti della paura dell’amigdala, dell’ippocampo e della corteccia prefrontale, ma anche nel PAG del mesencefalo dove media l’analgesia non oppioide.
Esistono prove che l’apprendimento delle risposte emotive non è limitato al sistema corticolimbico ma si verifica anche nel mesencefalo, come ci si aspetterebbe dalle osservazioni cliniche nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico, come la resistenza dell’esagerata risposta di trasalimento all’estinzione.
Gli oppioidi endogeni promuovono l’analgesia che accompagna le risposte di difesa passiva mediate dal PAG ventrale; e la modulazione di questi oppioidi può essere utilizzata per studiare il comportamento indicativo di terrore nei ratti da laboratorio.
Ruth Lanius ritiene che gli oppioidi endogeni abbiano un ruolo fondamentale nelle risposte dissociative al trauma. Qualunque sostanza chimica sia principalmente coinvolta, il cambiamento neurochimico peritraumatico può contribuire a lungo termine alla dissociazione strutturale della personalità.
La consapevolezza nel corpo dei residui dei modelli di risposta dell’attaccamento stabiliti nell’infanzia
I disturbi dell’attaccamento possono essere respinti come una semplice spiegazione predefinita quando ci sono poche prove di altri traumi per spiegare le sindromi difficili da trattare. Tuttavia, se i conflitti vengono affrontati attraverso attivazioni corporee portate alla consapevolezza, pur essendo radicati nell’esperienza di situazioni specifiche, è il paziente, piuttosto che il modello del terapeuta, a guidare l’indagine; la risposta del corpo fonderà l’esperienza nel “qui e ora”.
Se ci sono schemi chiari di risposta del corpo ai conflitti relazionali attuali, questi sono la base per l’identificazione di cicli di ostruzione della pulsione di attaccamento, seguiti da protesta, disperazione, distacco, dissociazione e sequenze di risposte di difesa.
Un semplice fattore scatenante qui e ora, come una rabbia sproporzionata rispetto all’assenza temporanea di un partner, può rivelare schemi stabiliti nella prima infanzia. Scaer espone le argomentazioni a favore della memoria procedurale basata nei centri del tronco encefalico che si sta affermando nei bambini con capacità preverbali di emozione e sensazione.
Queste tendenze all’azione basate sulla memoria procedurale si manifestano in seguito come ricerca di prossimità, impegno sociale e comportamenti difensivi, che possono apparire in contrasto con il contesto del qui e ora.
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La guarigione non ha un territorio
Abbiamo sostenuto che le evidenze relative a particolari approcci alla psicoterapia del PTSD complesso indicano che le cosiddette modalità “basate sull’evidenza” – definite tanto dai casi clinici esclusi quanto da quelli inclusi – sono ben lungi dall’essere applicabili ed efficaci al 100%.
Riteniamo invece che le psicoterapie che riconoscono il ruolo dei residui somatici delle esperienze traumatiche – e forniscono tecniche per la loro risoluzione – siano necessarie per la guarigione della gamma di disturbi clinici derivanti da esperienze traumatiche gravi e complesse durante il primo sviluppo del cervello.
La sicurezza, la compassione e la pazienza sono necessarie per contrastare l’ipervigilanza a lungo termine e altre risposte basate sulla minaccia, in modo che il paziente venga rifornito internamente e il trattamento non venga rapidamente rifiutato.
Il riconoscimento e la valutazione di dati non randomizzati, ma comunque empirici, provenienti da psicoterapie ampiamente utilizzate, come la psicoterapia sensomotoria e l’esperienza somatica, potrebbero ampliare la base delle evidenze, guidando lo sviluppo di servizi per coloro che soffrono in un modo che non può essere trattato dalla terapia parlata standard.
La volontà di esplorare altre/ulteriori vie di guarigione
Visti i limiti della CBT per le condizioni post-traumatiche complesse, è essenziale studiare altri approcci coerenti con l’evoluzione della comprensione delle basi neurobiologiche delle esperienze e delle reazioni traumatiche.
Nel suo formato standard, l’EMDR non può essere facilmente applicato ai disturbi post-traumatici complessi, ma può essere adattato per l’uso in condizioni dissociative strutturali.
I progressi della psicoterapia come il Brainspotting e il CRM possono essere efficaci a un livello profondo della psiche perché coinvolgono necessariamente il mesencefalo.
Anche psicoterapie come la psicoterapia sensomotoria, che lavorano con le emozioni e le risposte di difesa e vi accedono attraverso la consapevolezza del corpo e delle sensazioni, delle tendenze al movimento e degli impulsi motori “ricordati” dal momento del trauma, lavorano a più livelli cerebrali.
Gli esercizi di liberazione dal trauma per lo scarico dell’energia muscolare residua da eventi avversi attivano certamente aree sottocorticali, poiché i generatori intrinseci del tremore – gli oscillatori centrali – non si trovano nella neocorteccia.
Gli esercizi di respirazione orientati al corpo che derivano dai cicli di respirazione dello yoga, basati sui generatori di schemi respiratori centrali del tronco encefalico, possono essere utilizzati clinicamente per aumentare la regolazione degli affetti.
Conclusioni
Nell’ambito dei servizi psicologici, il pubblico in generale ha tratto grande beneficio dal miglioramento dell’accesso alle terapie psicologiche (IAPT) in Inghilterra e Galles e da iniziative simili in altri Paesi. Tuttavia, l’offerta limitata di sedute e un paradigma terapeutico dominante che non affronta le esigenze dei pazienti con reazioni post-traumatiche croniche, comorbili e complesse, lascia senza un trattamento efficace coloro che presentano i sintomi più gravi.
I pazienti incapaci di utilizzare strategie cognitivo-comportamentali limitate nel tempo possono essere rifiutati ed etichettati, sentendosi incolpati per il loro mancato miglioramento. In realtà, sono di nuovo vittime, questa volta di terapeuti che cercano di somministrare una terapia per un disturbo del tutto diverso, con manager che si aspettano che dimostrino di migliorare costantemente i punteggi della scala di valutazione.
La strategia per l’offerta di terapie psicologiche deve garantire che i malati più gravi non vengano emarginati e colpevolizzati. I fattori attuali, come gli obiettivi delle liste d’attesa, sono fondamentali per favorire l’accesso alle terapie.
Tuttavia, anche la qualità deve essere messa in primo piano: la governance clinica richiede la creazione di un ambiente che permetta all’eccellenza clinica di prosperare; l’eccellenza richiede che la terapia fornita sia comprovata per il disturbo trattato. In Scozia esiste una strategia per i servizi sensibili ai traumi, che include alcuni gruppi “a rischio” come i veterani delle forze armate.
Sono necessari sistemi che permettano una psicoterapia del trauma a lungo termine piuttosto che un input limitato nel tempo e definito in sessioni. Il trattamento dovrebbe essere influenzato dai principali sviluppi delle neuroscienze affettive per procedere in una direzione che non sia affettifobica.
Gli individui con condizioni post-traumatiche altamente polisintomatiche, spesso con un numero di sintomi di primo grado Schneideriani superiore a quello degli individui con schizofrenia, fanno sorgere notevoli difficoltà nel monitoraggio degli studi clinici.
Tuttavia, le difficoltà intrinseche non richiedono l’accettazione – come clinicamente sufficienti – di quelle tecniche convalidate per la riduzione di particolari sintomi o cluster di sintomi all’interno del PTSD non complesso.
La ricerca dei migliori trattamenti per gli individui più traumatizzati è ostacolata dall’accettazione esclusiva di modelli di condizionamento, apprendimento cognitivo o emozionale che ignorano il ruolo fondamentale dell’esperienza affettiva in risposta all’ambiente e sono quindi disumanizzanti.
Fonte: Corrigan FM, Hull AM. Recognition of the neurobiological insults imposed by complex trauma and the implications for psychotherapeutic interventions. BJPsych Bull. 2015 Apr;39(2):79-86. doi: 10.1192/pb.bp.114.047134. PMID: 26191438; PMCID: PMC4478907.
