Cos’è il trauma dello sviluppo

Il trauma dello sviluppo (Developmental Trauma Disorder) è un insieme di sintomi clinici che si manifestano in età evolutiva a seguito di un trauma complesso. Il termine “trauma complesso” descrive l’impatto di eventi traumatici sfavorevoli sullo sviluppo. Questi eventi traumatici si caratterizzano, rispetto ad un singolo trauma, per essere multipli, cronici e prolungati. La maggior parte delle volte questi eventi traumatici sono di natura interpersonale ed hanno un esordio precoce.

Le esperienze traumatiche dell’infanzia sono estremamente comuni ed hanno un profondo impatto su diverse aree del funzionamento dell’individuo. Questo comporta:

• la compromissione dei legami di attaccamento, della regolazione affettiva e comportamentale, delle funzioni biologiche e cognitive;
• lo sviluppo di un senso di sé non coerente che può sfociare nella dissociazione;
• aggressività verso se stessi e gli altri;
• sfiducia, sospettosità e problemi di intimità con gli altri.

Il trauma dello sviluppo influenza anche la corretta crescita cerebrale. Infatti, nei primi anni di vita, neonati e bambini piccoli hanno bisogno di punti di riferimento sicuri, prevedibili e accessibili. In questo ambiente il cervello è in grado di svilupparsi in una sequenza di crescita sana e normale. Il cervello si sviluppa dal basso verso l’alto.

Le parti inferiori del cervello sono responsabili delle funzioni dedicate a garantire la sopravvivenza e rispondere allo stress. Le parti superiori sono responsabili delle funzioni esecutive, come dare un senso all’esperienza o esercitare un giudizio morale. Lo sviluppo delle parti superiori dipende dal precedente sviluppo delle parti inferiori.

In altre parole, il cervello dovrebbe svilupparsi come una scala, dal basso verso l’alto. Quando le risposte allo stress vengono attivate ripetutamente per un periodo prolungato in un neonato o in un bambino piccolo, lo sviluppo sequenziale del cervello è disturbato. La scala si sviluppa, ma mancano passaggi fondamentali e questo comporta disregolazione in più sistemi cerebrali.

 

Cause del trauma dello sviluppo

Il trauma dello sviluppo è causato da esperienze traumatiche che avvengono in età evolutiva. Non si tratta di una singola esperienza, ma di traumi ripetuti nel tempo, con effetti pervasivi e duraturi.

Quando un bambino vive un trauma, i sintomi che ne derivano (come sintomi ansiosi o depressivi, cambiamenti comportamentali, difficoltà relazionali e di autoregolazione) interferiscono con la vita quotidiana e con la capacità del bambino di interagire con gli altri. A nessuna età i bambini sono immuni agli effetti delle esperienze traumatiche. Anche neonati e bambini piccoli possono sperimentare un trauma. Il modo in cui il trauma si manifesta varia da bambino a bambino e dipenderà dall’età e dal livello di sviluppo del bambino.

Esempi di esperienze che possono causare un trauma dello sviluppo sono:

• abusi fisici e/o sessuali;
• abusi emotivi e/o negligenza;
• separazioni continue dal caregiver e/o abbandono;
• esposizione alla violenza familiare o comunitaria;
• presenza di un caregiver che fa abuso di sostanze;
• esperienze legate alla guerra (perdita della propria casa, separazione dalla famiglia, trascorrere del tempo come rifugiati).

 

Sintomi e diagnosi del trauma dello sviluppo

La sintomatologia tende ad essere pervasiva e sfaccettata. Solitamente include depressione, varie malattie mediche, così come una varietà di comportamenti impulsivi e autodistruttivi. I neonati e i bambini vittime di abusi ripetuti spesso sperimentano ritardi nello sviluppo di abilità cognitive, linguistiche, motorie e di socializzazione.

Problematiche molto rilevanti si evidenziano a livello dell’attaccamento con il caregiver fin dall’infanzia: se il trauma si verifica in presenza di un caregiver o è il caregiver stesso la fonte del trauma, il bambino perde un punto di riferimento importante per essere in grado di comprendere, elaborare e integrare le esperienze interne ed esterne. Questo può portare alla dissociazione o a comportamenti autolesivi. La mancanza di un attaccamento sicuro comporta inoltre la percezione che il mondo esterno sia insicuro e che non sia possibile fidarsi/affidarsi a nessuno.

I bambini traumatizzati vivono inoltre nella costante paura che il trauma possa ripresentarsi, reagendo in maniera confusa, dissociata e disorientata ad ogni evento stressante, interpretato sempre come un possibile ritorno del trauma.

Un aspetto che identifica i bambini con traumi dello sviluppo è il completo distacco dalle loro emozioni: non hanno un linguaggio per descrivere la loro esperienza interiore e non sanno parlare dei traumi che hanno vissuto e delle loro paure. Il loro passato traumatico si manifesta invece spesso sotto forma di fantasie o nel gioco. Questi bambini sono inoltre caratterizzati da un rifiuto verso tutto ciò che è nuovo: il nuovo è vissuto come minaccioso, mentre il conosciuto è vissuto come sicuro.

Il trauma dello sviluppo comporta anche il rivivere il trauma in molti aspetti della vita, manifestandosi sotto forma di evitamento, reazioni e comportamenti disregolati, paura e aggressività. Sono queste le uniche reazioni che i bambini hanno appreso e continuano a ripeterle perché sono familiari e tutto ciò che non è familiare è percepito come potenzialmente dannoso, come una possibile fonte di trauma.

Una delle prime proposte di identificazione dei criteri per la diagnosi del disturbo traumatico dello sviluppo viene da Bessel van der Kolk, che, assieme ad altri colleghi, ha riassunto la sintomatologia di questo disturbo in 3 aree:

1. disregolazione emotiva e psicologica;
2. disregolazione comportamentale;
3. disturbi nella percezione del Sé o nelle relazioni interpersonali.

La valutazione di un bambino traumatizzato deve avvenire a livello globale, andando ad esplorare quindi tutte le aree di funzionamento potenzialmente influenzate dal trauma, considerando tutte le informazioni rilevanti (psicologiche, fisiche, sociali) e coinvolgendo altri professionisti e persone di riferimento nella vita del paziente.

A livello diagnostico, è importante non confondere il trauma dello sviluppo con il disturbo da stress post-traumatico. Il trauma dello sviluppo si differenzia dal disturbo da stress post-traumatico (Post Traumatic Stress Disorder, PTSD) perché, mentre nel PTSD il disturbo è causato da un unico evento che comporta delle risposte biologiche e comportamentali legate ai ricordi dell’evento traumatico, nel trauma dello sviluppo si verificano più eventi traumatici che perdurano nel tempo e che impattano negativamente e profondamente sullo sviluppo mentale e fisico.

Il trauma cronico interferisce con lo sviluppo neurobiologico e con la capacità di integrare le informazioni sensoriali, emotive e cognitive. Il trauma ha il suo impatto più pervasivo durante i primi dieci anni di vita e diventa più circoscritto, cioè più simile al PTSD, intorno all’età di 27 anni. La diagnosi di PTSD dunque non descrive adeguatamente l’impatto dell’esposizione al trauma infantile sul bambino in via di sviluppo e infatti la maggior parte dei bambini traumatizzati non soddisfa i criteri diagnostici per il disturbo da stress post-traumatico.

Attualmente non esiste tuttavia un’altra entità diagnostica che descriva il trauma dello sviluppo, perciò ai bambini che soffrono per questo tipo di trauma viene data solitamente una serie di diagnosi di comorbidità. Tali diagnosi però non rispecchiano a pieno tutti i sintomi manifestati da questi bambini e non forniscono indicazioni utili sulle forme possibili di intervento e di prevenzione. L’assenza di una definizione univoca ha dato origine, secondo diversi esperti, ad una “epidemia nascosta”, nella quale i bambini traumatizzati non vengono diagnosticati correttamente o non vengono diagnosticati affatto.

A livello di manuali diagnostici utilizzati nella pratica clinica, il DSM-5, Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quinta edizione, non include la sintomatologia da trauma dello sviluppo. Invece nell’ICD-11, Classificazione Internazionale delle Malattie, undicesima edizione, viene riconosciuta la diagnosi di Disturbo da Stress Post-Traumatico Complesso (C-PTSD, Complex PTSD), che identifica, oltre ai sintomi del PTSD “semplice” (risperimentazione, evitamento, iperattivazione) anche altri sintomi specifici del C-PTSD ovvero: difficoltà e compromissione della regolamentazione delle emozioni, del controllo degli impulsi, della percezione di sé e dei rapporti interpersonali.

 

Trattamento del trauma dello sviluppo

Il trauma dello sviluppo si può trattare tramite prevenzione e interventi adeguati.

Quando si lavora con un bambino traumatizzato è importante coinvolgerlo in attività che non gli ricordino il trauma che ha vissuto e metterlo in condizione di sentire di avere il controllo.

Per rendere possibile il trattamento del trauma dello sviluppo sono necessari dunque tre ingredienti:

1. sicurezza, per lasciare da parte il trauma e costruire un nuovo modo di relazionarsi con le esperienze interne ed esterne;
2. prevedibilità, per rendere il mondo meno minaccioso e più facile da controllare;
3. divertimento, per apprendere a dedicarsi ad attività piacevoli senza il rischio di diventare disorganizzati.

Nel lavoro terapeutico con i bambini traumatizzati il terapeuta deve stimolare in loro la consapevolezza che nella loro vita si stanno riproponendo gli eventi traumatici vissuti, in diverse forme; a partire da questo, si dovranno trovare nuove modalità per reagire al trauma, sviluppando parallelamente nuove connessioni tra esperienze, emozioni e reazioni fisiche.

La cura del trauma dello sviluppo può anche fare ricorso ad una terapia farmacologica, che deve essere però l’ultima opzione: il primo passo è creare nei bambini una base sicura da cui poter osservare i propri traumi e reagire in maniera adattiva.

Un possibile approccio per trattare il trauma dello sviluppo è il NeuroAffective Relational Model™ (NARM), fondato da Laurence Heller. Si tratta di un modello psicoterapeutico finalizzato al trattamento del trauma dell’attaccamento, relazionale e dello sviluppo, nello specifico per affrontare le esperienze avverse dell’infanzia (ACE) e i traumi complessi (C-PTSD) e le loro ricadute a lungo termine.

Questo modello orientato allo sviluppo e informato neuroscientificamente è emerso da precedenti orientamenti psicoterapeutici tra cui la psicoterapia psicodinamica, la teoria dell’attaccamento, la terapia della Gestalt e diversi approcci di psicoterapia somatica.

Il modello NARM lavora con modelli precoci e inconsci che distorcono l’esperienza presente e creano sintomi, come una disconnessione continua dal sé e dagli altri. Il modello clinico NARM fornisce tecniche per trattare la distorsione dell’identità e la disregolazione fisiologica, lavorando simultaneamente con la psicologia e la fisiologia degli individui che hanno subito traumi dello sviluppo e si concentra sull’interazione tra identità e capacità di connessione e regolazione.

Si è rivelata particolarmente efficace nel campo della terapia su bambini e adolescenti che hanno vissuto un trauma dello sviluppo anche la Schema Therapy, approccio sviluppato da Jeffrey Young, che si configura come un potenziamento e un ulteriore sviluppo della terapia cognitivo-comportamentale e della psicoterapia psicodinamica e integra le emozioni con diversi aspetti dello sviluppo, come la teoria dell’attaccamento.

Nella Schema Therapy, l’obiettivo è individuare gli “schemi” soggiacenti dietro ai sintomi, ovvero quelle risposte emotive, fisiche e comportamentali che si sviluppano in reazione al mancato soddisfacimento di determinati bisogni universali (come amore, protezione, libertà) durante l’infanzia.

Un approccio che si occupa sia di valutazione che di trattamento è il Neurosequential Model of Therapeutics (NMT) – Modello Neurosequenziale di Terapia, sviluppato da Bruce D. Perry, che utilizza strumenti di valutazione clinica e pianificazione dell’intervento per supportare i professionisti che lavorano con neonati, bambini e giovani che hanno subito abusi, abbandono e altri traumi. Questo modello fornisce un quadro di sviluppo del cervello per il lavoro con trauma dello sviluppo.

Utilizzando la struttura di Perry, i terapeuti possono indirizzare con precisione il loro lavoro a qualunque fase si trovasse un bambino quando si è verificato il trauma. L’NMT ha un approccio olistico ed ecologico agli interventi, che si rivolge non solo al bambino o al giovane, ma anche alle relazioni con i caregiver, alle reti familiari più ampie, alla scuola e alla comunità. L’approccio crea resilienza attraverso relazioni sicure e durature ed esperienze quotidiane di successo.

 

La Rete nazionale sullo stress traumatico infantile americana (National Child Traumatic Stress Network – NCTSN) raccomanda 8 interventi basati sull’evidenza per i bambini con traumi complessi a livello individuale, familiare, di gruppo e di sistema:

1. Attachment, Self-Regulation, and Competence (ARC) – Attaccamento, Autoregolazione e Competenza. ARC è un quadro di intervento per i giovani e le famiglie che hanno subito stress traumatico multiplo e/o prolungato. ARC fornisce alcune delle strategie utilizzate nella terapia individuale, insegnando la regolazione emotiva e le abilità di sintonizzazione, in una serie di contesti. ARC lavora anche con i caregiver per stabilizzare le relazioni di attaccamento primario.
2. Integrative Treatment of Complex Trauma for Adolescents (ITCT-A) – Trattamento Integrato del Trauma Complesso per Adolescenti. ITCT-A è un trattamento multimodale per adolescenti traumatizzati (di età compresa tra 12 e 21 anni) e le loro famiglie.
3. Integrative Treatment of Complex Trauma for Children (ITCT-C) – Trattamento Integrato del Trauma Complesso per Bambini. ITCT-C è un trattamento multimodale e basato sull’evidenza per i bambini di età compresa tra 5 e 12 anni, con interviste e/o misure standardizzate specifiche per il trauma somministrate a intervalli di 2-3 mesi per identificare particolari sintomi e problemi che richiedono un’attenzione clinica focalizzata.
4. Real Life Heroes (RLH) – Eroi della Vita Reale. RLH è un intervento che fornisce ai professionisti strumenti di facile utilizzo, tra cui un libro di storie di vita, manuali, attività artistiche creative e risorse psicoeducative per coinvolgere i bambini e gli operatori sanitari in servizi incentrati sul trauma.
5. Strengthening Family Coping Resources (SFCR) – Rafforzamento delle Risorse di Coping della Famiglia. SFCR è un intervento di costruzione di abilità focalizzato sul trauma. È progettato per le famiglie che vivono in contesti traumatici con l’obiettivo di ridurre i sintomi del disturbo post-traumatico da stress e altri disturbi legati al trauma nei bambini e negli adulti che si prendono cura di loro.
6. Structured Psychotherapy for Adolescents Responding to Chronic Stress (SPARCS) – Psicoterapia Strutturata per Adolescenti che rispondono allo Stress Cronico. SPARCS è un trattamento di gruppo supportato empiricamente progettato per migliorare il funzionamento emotivo, sociale, accademico e comportamentale degli adolescenti esposti a traumi interpersonali cronici e/o singoli traumi. Consiste in un programma di 16 sessioni che enfatizza le capacità di risoluzione dei problemi, consapevolezza, comunicazione e autoregolamentazione, aiutando contemporaneamente i giovani a sviluppare un senso di significato e scopo nella vita.
7. Trauma Affect Regulation: Guide for Education and Therapy (TARGET) – Regolazione degli Affetti legati al Trauma: Guida per l’Educazione e la Terapia. TARGET è un approccio che valorizza i punti di forza e si focalizza sull’educazione e sulla terapia per i sopravvissuti a traumi fisici, sessuali, psicologici ed emotivi. TARGET insegna alle persone traumatizzate come il cervello si adatta per sopravvivere al trauma e come questo porta ai sintomi di trauma dello sviluppo. Fornisce inoltre una serie di abilità per passare da uno stato di reattività a uno di concentrazione e controllo.
8. Trauma Systems Therapy (TST) – Terapia dei Sistemi del Trauma. Il TST è un modello di cura per bambini traumatizzati che affronta sia i bisogni emotivi del singolo bambino sia l’ambiente sociale in cui vive.

 

Comorbidità del trauma dello sviluppo

Gli studi dimostrano che esiste una relazione altamente significativa tra esperienze infantili avverse e lo sviluppo di una serie di altre condizioni in adolescenza ed in età adulta. Tra queste ritroviamo:

• depressione;
• tentativi di suicidio;
• abuso di sostanze;
• promiscuità sessuale e malattie sessualmente trasmissibili;
• violenza domestica;
• personalità borderline e antisociale;
• disturbi alimentari, dissociativi e affettivi;
• disturbi somatoformi;
• problemi cardiovascolari, metabolici e immunologici;
• difficoltà di stabilire relazioni sane e durature;
• difficoltà nel mantenere un lavoro.